急性膽源性胰腺炎

急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）是指膽道系統(tǒng)疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP），是一種臨床常見的急腹癥。在中國，膽道疾病是引起AP的主要病因。ABP的致病原因主要有膽石癥、創(chuàng)傷性檢查及治療、非結石性膽管疾病等，其中膽石癥為主要病因。近年來隨著內鏡技術及治療手段的不斷提高，早期內鏡下干預已逐漸成為治療ABP的重要手段，主要包括：ERCP+EST、ENBD、ERBD、EPBD等，在一定程度上降低了ABP的病死率和并發(fā)癥。病因及發(fā)病機制（一）ABP的主要病因1.膽石癥：包括肝內膽管結石、膽囊結石及肝外膽管結石，不論結石的位置如何，都有可能引起ABP。其中以膽總管下段結石及膽囊微結石最為常見；尤其是直徑＜5mm的小結石，由于各種原因引起膽囊收縮，使小結石進入膽總管，并嵌頓于末端膽管或膽胰管匯合部。2.創(chuàng)傷性檢查及治療：主要包括內鏡下胰膽管造影術（ERCP）、內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)；ERCP術后AP的病因主要與造影時感染擴散、壓力過高、反復插管及黏膜誤傷或過度灼傷等造成乳頭水腫有關。外科創(chuàng)傷性手術操作是引起膽總管結石并發(fā)AP的另一主要病因，在手術操作過程中，常因將結石擠入十二指腸以及粗暴或反復擴張Oddis括約肌導致其損傷，未能清除結石殘渣等，這些因素都能導致術后胰液排泄不通暢，從而并發(fā)AP。3.非結石性膽管疾?。菏改c乳頭旁憩室、Oddis括約肌功能紊亂、膽道占位（壺腹部腫瘤、膽管腫瘤、先天性膽總管囊腫）、膽總管囊性擴張。4.其他：肝包蟲病、膽道蛔蟲、膽道畸形、解剖學因素（先天性胰膽管匯流異常）、肝癌合并膽道出血等。其中膽石癥為主要病因，近年來，膽管微結石被認為是AP，尤其是急性復發(fā)性胰腺炎的重要病因。(二)ABP的發(fā)病機制尚不明確，且存在較大爭議。經典的“共同通道學說”和“膽汁反流學說”認為胰膽管末端匯合成共同通道，開口于十二指腸乳頭，結石通過Oddis括約肌時造成黏膜損傷，引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，并且造成胰、膽管梗阻，胰、膽液逆流，引起胰導管內壓力升高和胰腺組織自身消化，最終導致ABP發(fā)作。臨床表現(xiàn)(一)癥狀1.腹痛。常突感上腹部疼痛，呈刀割樣，持續(xù)性疼痛，并有陣發(fā)性加重，可放射至肩部、肋部和腰背部。隨著炎癥的擴散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴散。2.惡心、嘔吐。初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內容有食物和膽汁。晚期出現(xiàn)腸麻痹可嘔吐糞樣物。該癥狀與腹痛同時出現(xiàn)，為本病的早期表現(xiàn)。3.腹脹。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關系，輕者持續(xù)2-3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有肛門停止排氣排便。是本病的常見癥狀。4.黃疸。多為阻塞性黃疸，一般癥狀較輕，但少數(shù)出血壞死型黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。5.其他。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、休克征等癥狀。(二)體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。嚴重程度分級1.輕癥急性胰腺炎（mildacutepacreatitis，MAP）占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內恢復，病死率極低。2.中度重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）伴有一過性（＜48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率高。3.重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）約占AP的5％～10％，伴有持續(xù)的器官功能衰竭（48h以上）。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分系統(tǒng)≥2分可定義存在器官功能衰竭。并發(fā)癥(一)全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔間室綜合征（ACS）等。(二)局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）、包裹性壞死（WON）、胰腺假性囊腫。診斷標準AP的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南》，臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合AP影像學改變。ABP的診斷建立于AP診斷成立的基礎上，另有明確的膽道疾病致病因素。海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院李兆申院士等認為符合下列一項以上的胰腺炎即可考慮診斷ABP：（1）膽囊或膽總管結石(圖12-1A)；（2）膽總管直徑＞7mm或膽總管直徑增加4mm以上（膽囊切除術后要增加8mm）；（3）血清膽紅素＞41umol/L；（4）血清堿性磷酸酶和谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶超過正常值上限3倍以上。目前對于ABP尚無公認的診斷標準，總結國內外文獻，符合下述條件即可診斷為ABP：（1）有AP的臨床表現(xiàn)，存在不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀和體征；（2）血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；（3）血清膽紅素及ALT、AST水平升高；（4）B超、CT、MRCP、ERCP等證實存在膽道系統(tǒng)疾??；（5）不存在引起轉氨酶及膽紅素升高的其他系統(tǒng)疾病。治療(一)內科治療1.監(jiān)護：由于ABP患者病情變化較多，細致的監(jiān)護對及時了解病情發(fā)展很重要。病程初期監(jiān)測內容除體溫、血壓、呼吸、心率、意識等生命體征外，腹痛、腹脹、腸蠕動、腹膜炎體征、血氧飽和度、尿量、糞便、胃腸減壓引流物、有無黃疸及皮膚瘀斑等均應逐日記錄。2.一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。3.液體復蘇及重癥監(jiān)護治療：液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監(jiān)護治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome，CLS），導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復蘇液首選乳酸林格氏液，對于需要快速復蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴容治療須避免液體復蘇不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）/肺毛細血管壓（PCWP）、心率、血壓、尿量、紅細胞壓積及混合靜脈血氧飽和度作為指導。4.器官功能的維護治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95％以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結果，必要時應用機械通氣。（2）針對急性腎衰竭的治療：早期預防急性腎衰竭主要是容量復蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學；治療急性腎衰竭主要是連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可給予保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。5.營養(yǎng)支持：腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復，就要盡早進行腸內營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進行調整。6.預防和抗感染：胰腺感染是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的另一重要原因。導致胰腺感染的主要細菌來自腸道。預防壞死胰腺感染可采?。?1)為減少腸腔內細菌過生長，可采用導瀉藥物，促進腸蠕動和清潔腸道。(2)盡早腸內營養(yǎng)，維持腸道黏膜屏障的完整，減少細菌移位。(3)預防性使用抗生素。當患者出現(xiàn)胰腺、膽道或全身感染，致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐機會致病菌，應選擇喹諾酮類或頭孢三代抗生素，聯(lián)合針對厭氧菌的甲硝唑或替硝唑。嚴重敗血癥或上述抗生素療效欠佳時應使用亞胺培南等碳青霉烯類。同時要注意真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥物。7.中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進胃腸功能恢復及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內服、外敷或灌腸等。(二)內鏡治療1.內鏡治療時機選擇：內鏡治療在ABP治療中的時機選擇仍然存在爭論。對于輕癥ABP是否24h內急診行ERCP，有學者認為早期行EST與常規(guī)保守治療并無顯著性差異，但僅局限于無明顯膽道系統(tǒng)改變的輕癥ABP。Da等人發(fā)現(xiàn)早期內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對輕度ABP患者預后無改善作用，對重癥ABP的作用仍有待討論；當合并膽管炎時，無論ABP輕重程度都應盡早行EST，而膽管結石的取出應在急性情況趨于穩(wěn)定后進行。對此Fiocca等持不同意見，他認為ABP患者24h內行ERCP及EST等治療是安全有效的，其效果比72h內保守治療無效轉為內鏡治療更好。Schepers等通過232例患者的隨機臨床對照研究認為，在患者出現(xiàn)癥狀后24h內入院、72h內接受ERCP及EST治療的治療效果最佳。對于ERCP會加重AP的擔心，Pezzilli通過研究發(fā)現(xiàn)無論輕型ABP還是重型ABP，急診ERCP及EST均能顯著減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)及住院費用。通過臨床實踐總結，ABP嚴重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關，發(fā)病24h內的病變是可逆的，發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻狀況后應盡早內鏡下解除膽道梗阻，終止高壓膽汁進入胰腺。多數(shù)文獻及學者認為ABP患者通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻及感染癥狀時，只要無ERCP禁忌證，均應及早行ERCP，阻斷病情進展，減少中轉外科手術的幾率，降低死亡率。既往研究發(fā)現(xiàn)成功行內鏡治療的ABP患者可以阻止胰腺炎的惡性轉化。2.急診內鏡治療方式選擇：首先要鑒別有無膽道梗阻性病變。凡有膽道梗阻者，排除禁忌證后均建議行急診ERCP。ERCP已成為一種微創(chuàng)有效的診治手段，它不僅可以明確病因，且可以通過EST、ENBD、ERBD、EPBD等治療達到解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，明顯降低重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。治療性ERCP如EST、ENBD、EPBD等內鏡治療能直接針對膽源性胰腺炎的發(fā)病原因解除梗阻，通暢膽胰液的引流，手術創(chuàng)傷小，效果好。對于病情較重、合并膽管炎及高齡者先行內鏡下鼻膽管引流術（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD），通暢引流膽汁，待病情穩(wěn)定后再次行內鏡下取石治療；病情較輕，且耐受程度可，則選擇乳頭括約肌切開（EST）和取石等治療。術后積極予以對癥治療，療效滿意。根據(jù)不同情況，還可行經口經十二指腸乳頭的膽管內引流術（endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD）、經內鏡十二指腸乳頭氣囊擴張術（endoscopicpapillosphincterballoondilatation，EPBD）、內鏡下膽管塑料/金屬支架引流術等。當患者因十二指腸乳頭的通路被阻斷時（如腫瘤浸潤、壓迫等），ERCP較難開展，此時超聲內鏡（EUS）可發(fā)揮其重要的引導作用。在EUS介導下選擇合適的位置，避開血管，將穿刺針刺入膽管，并置導絲，再通過導絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。(1)EST：即乳頭括約肌切開術。是經口插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開刀將括約肌切開，是急性化膿性膽管炎的首選治療方法。(2)EPBD：即內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術。是在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過氣囊導管擴張，擴大乳頭開口，以便結石能順利取出，其優(yōu)點是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不引起出血。(3)ENBD：即內鏡下鼻膽管引流術。是通過十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側鼻腔引出，達到對膽管堵塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內鏡治療方法。通過鼻膽管，尚可進行反復膽管沖洗以協(xié)助診治，并可經鼻膽管注入造影劑進行膽管造影。(4)ERBD：即內鏡下膽管塑料支架引流術。相對于ENBD，其免除了患者口咽及鼻腔的不適，也不至于影響患者的進食及儀表。但其置入后無法觀察到膽汁的引流情況，無法進行沖洗等，在進行治療選擇時應行綜合、充分評估。(5)內鏡下膽管金屬支架引流：對于無法實施根治性手術的惡性膽管梗阻者，應爭取植入膽管金屬支架達到更持久的引流效果，并避免多次更換塑料支架。(6)EUS-BD：即超聲內鏡引導下膽汁引流術。由于十二指腸乳頭病變、乳頭周圍憩室、解剖異常或惡性膽道梗阻等原因，約3％～5％的患者無法實施ERCP手術。而EUS-BD是ERCP手術失敗時的一種替代方法。在EUS介導下選擇合適的位置，避開血管，將穿刺針刺入膽管，并置導絲，再通過導絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。3.急診ERCP的禁忌證(1)有上消化道狹窄、梗阻，估計不可能抵達十二指腸降段者；(2)有心肺功能不全、嚴重腎功能不全者；(3)非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；(4)有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術者；(5)對于碘過敏者（可改用非離子型造影劑，術前要做好急救準備工作）。4.急診ERCP術前準備(1)知情同意實施ERCP前，操作醫(yī)生或主要助手應向患者和家屬詳細講解ERCP操作的必要性，可能的結果以及存在的風險；并由患者和患者指定的委托人簽署書面知情同意書。(2)抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等；擬行EST的患者術前必須行血小板計數(shù)、凝血酶原時間或國際化比值（INR）檢測。指標異常可