藥學部利用PDCA循環(huán)降低門診處方不合理率品管圈QCC成果匯報

降低門診處方不合理率活動單位：醫(yī)院藥學部

聚能圈

EnergyEnergy活動時間：XX年12月-XX年10月前期活動成果聚能圈第2期改善成效維持情況第2期降低住院藥房內部藥品調配差錯率聚能圈第1期改善成效維持情況第1期縮短門診藥房取藥等候時間“Energy”代表我們是一個年輕、充滿活力的團隊。

“七彩的圓環(huán)”

代表我們齊心協力，團結一致，形成亮麗光環(huán)，釋放出巨大的能量“心”代表我們是心臟?？漆t(yī)院，代表我們有顆仁愛之心，奉獻之心和互助之心圈徽寓意—聚能圈Energy圈的組成序號姓名性別學歷組內職務職稱QC任務1陳*女本科輔導員主任藥師監(jiān)督管理2林*男本科圈長主管藥師組織活動、分配任務3李*女碩士統(tǒng)計員藥師數據收集、原因分析4熊*女碩士組員主管藥師資料匯總、成果發(fā)布5張*女碩士組員主管藥師原因分析、對策制定6曾*女本科組員主管藥師原因分析、對策制定7余*男碩士組員主管藥師對策實施、效果評價8王*女本科組員主管藥師效果評價、繼續(xù)改進QCC活動步驟1.主題選定2.目標設定3.現狀把握

4.活動計劃與擬定5.要因分析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與展望亦可如此調整沒有效果時PLAN計劃DO執(zhí)行CHECK檢查ACTION修正1.主題選定武漢亞洲心臟病醫(yī)院聚能圈主題評價表主要評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分序號選定規(guī)范門診抗菌藥物使用合理率3.433.5742.5713.574縮短門診患者取藥等候時間4.564.2753.5617.392降低門診處方不合理率54.585418.581減少門診處方發(fā)藥差錯率4.14453.1416.283評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行明年再說無法勝任3偶爾告知可行半年后再說尚能勝任5常常提醒高度可行分秒必爭能勝任備注：1、在“選定”欄中標記最高得分；

2、若有兩個或以上的主題最高得分相同時，可挑出并進行第二輪評分。促進合理用藥，保障用藥安全選題背景《處方管理辦法》處方應當遵循安全、有效、經濟的原則；藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用《三級心血管病醫(yī)院評審標準實施細則》

處方書寫規(guī)范、完整，定期對處方質量進行檢查，不合理處方≤1%《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全；對處方書寫的規(guī)范性及適宜性進行評價選題理由我院XX年全年就診開處方人次31萬，人均使用藥品品種數3.7種，提高門診處方質量，降低門診處方不合理率，促進合理用藥，保障患者用藥安全。新聞報道選題意義患者保證用藥安全提高服務質量提高滿意度團隊提高工作效率增強創(chuàng)新能力迎接等級評審醫(yī)院增強口碑傳播樹立優(yōu)質形象提高醫(yī)院競爭力衡量指標：處方不合理率=×100%處方：指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。

不合理處方：包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方

名詞定義及衡量指標參考文獻：[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.[2]田旭，孫麗蕊，張紅梅，等.品管圈活動在提高我院門診處方合格率中的應用[J].中國藥房，XX，24(25)：2344-2346.[3]《處方管理辦法》衛(wèi)生部令[2007]53號[4]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號不合理處方總張數同期抽樣門急診處方總張數

2.小組活動計劃甘特圖PDCA40%20%30%10%患者掛號醫(yī)生開處方患者繳費藥師審方合理處方藥品調配不合理處方3.現狀把握---工作流程圖發(fā)藥3.現狀把握---查檢表時間XX年12月XX年1月XX年2月XX年3月例數累計例數百分比（%）累積百分比（%）用法用量不合理18121313565653.3353.33抗菌藥物使用不合理10766298527.6280.95診斷問題21339948.5789.52聯合用藥221161005.7195.24二類精神藥品超量111151054.76100不合理處方張數33232425105

抽查總張數12401200124012004880

不合理率2.66%1.93%1.95%2.09%2.20%

平均不合理率

2.20%XX年12月-XX年3月不合理處方類型調查表改善前柏拉圖（三）改善前柏拉圖

造成門診處方不合理率過高的主要原因為用法用量錯誤和抗菌藥物使用不合理，兩個因素累積百分比達到80.95%4.目標設定---三級心血管病醫(yī)院評審標準2.2%1.0%主要因素為可控因素，通過規(guī)范流程、利用信息化手段等方法，

實現或超越1%的目標值。即：[105*(1-1*80.65%*N)]/4880=0.01N=66.36%

只要解決主要因素的66.36%，就能將門診處方不合理率從2.2%降到1%為什么門診處方不合理率未達標？醫(yī)生不熟悉法規(guī)要求不熟悉藥物用法工作狀態(tài)怕投訴節(jié)奏快工作量大藥師發(fā)藥節(jié)奏快怕麻煩溝通少患者要求多開藥慢性病家住的遠藥品數量管控易制毒藥品麻醉藥品高危藥品溶媒濃度太高品種選擇不當無溶媒用法用量超單次最大劑量超日最大劑量用藥頻率不當信息系統(tǒng)越級使用抗菌藥物特殊級抗菌藥物使用處方點評結果無專人負責夸科室溝通未及時反饋診斷診斷不全無診斷監(jiān)管不合理處方未公示獎懲制度未執(zhí)行取藥環(huán)境過道擁堵取藥等候區(qū)狹窄門診環(huán)境嘈雜高峰時段患者人數太多候診秩序無專人引導排號叫號便捷候診區(qū)面積太小人物環(huán)法5.魚骨圖原因分析評分（影響性：高5分，一般3分，低1分）項目陳*林*張*李*熊*曾*余*王*陳*汪*總分人員醫(yī)生不熟悉藥物用法31131311111.6不熟悉法律法規(guī)要求33535355354醫(yī)生工作量6藥師工作節(jié)奏快未審8藥品理論知識掌握不好33111313111.8患者患者慢性病多開藥11111111331.4患者家住得8藥品用法用量超劑量使用55351553554.2用藥頻率輸入有誤33111113332溶媒品種選擇不當11111133111.4無溶6配置溶度太高11131131131.6藥品數量管控高危藥品11111513311.8易制毒藥8麻精藥2行政點評結果未及時反饋55533155354無專人負責跨科室溝通33133313132.4監(jiān)管不力不合理處方未進行公示31113331152.2獎懲制度未執(zhí)行35531535554電腦系統(tǒng)抗菌藥物越權使用35535555554.6特殊級抗菌藥物使用33353311332.8藥品相互作用未警示35531113312.6環(huán)境就診環(huán)境門診就診環(huán)境嘈雜55333553333.8就診區(qū)域面積太小31131313111.8患者穿插咨詢問2取藥環(huán)境高峰期人數較多11111111111窗口玻璃不利正常溝通31113131131.85.要因選定根據80/20原則選定6項要因：1.不熟悉法律法規(guī)2.超劑量使用3.獎懲制度未執(zhí)行4.未及時反饋5.抗菌藥物越權使用6.門診就診環(huán)境嘈雜真因確認1：不熟悉法律法規(guī)要求確認內容：XX.1.13考核醫(yī)生對處方管理相關法律法規(guī)掌握程度確認標準：1.醫(yī)生接受培訓時間≥2小時/季度

2.醫(yī)生法律法規(guī)知識考評≥85分確認結果：真因姓名黃*董*李*余*李*李*謝*危*周*胡*平均培訓時間（小時/季度）1.51.82.21.61.51.51.82.01.71.91.75考評得分7870898565848084899181.5真因確認2：藥品超劑量使用確認內容：1.抽查XX.1.11-XX.1.15門診超劑量使用處方占比

2.現場確認系統(tǒng)對藥品用法用量管控情況確認標準：1.超劑量使用不合理處方/所有不合理處方<50%

2.系統(tǒng)對超劑量用藥進行自動管控日期抽查處方數用法用量不合理數總不合理處方數占比1.111690142360.8%1.121880152560.0%1.131500142850.0%1.141720111861.1%1.151650101852.6%平均168812.82356.9%醫(yī)生開處方藥品用量超過日最大劑量，系統(tǒng)無管控確認結果：真因真因確認3：獎懲制度未執(zhí)行確認內容：隨機抽查XX年2月不合理處方獎懲制度執(zhí)行情況確認標準：按本院《處方點評管理辦法》執(zhí)行獎懲措施抽查結果提示：

藥學部每月對處方點評獎懲情況報院財務部，與醫(yī)生績效掛鉤。確認結果：非真因真因確認4：處方點評結果反饋不及時確認內容：XX.2.1調查責任醫(yī)生對每月處方點評結果知曉情況確認標準：開具不合理處方的責任醫(yī)生知曉率>80%項目知曉率檢查地點是否有處方點評100%門診處方點評內容60%門診不合理處方范疇80%門診不合理處方排名0%門診點評結果反饋40%門診確認結果：真因真因確認5：抗菌藥物越權使用確認內容：1.抽查XX年12月-XX年3月抗菌藥物越權使用不合理處方占比2.XX.1.30現場確認系統(tǒng)對抗菌藥物的使用監(jiān)管情況確認標準：1.門診不能開具特殊級別抗菌藥物2.醫(yī)生不得越級開具抗菌藥物門診可以開具特殊級抗菌藥物，主治醫(yī)生可以越級開具抗菌藥物。項目不合理數占比越級使用1034.5%門診開具特殊級抗菌藥物620.7%用法用量不合理517.2%無適應癥413.8%配伍禁忌26.9%確認結果：真因真因確認6:門診就診環(huán)境嘈雜

確認內容：現場調查門診就診環(huán)境是否嘈雜確認標準：就診環(huán)境整潔有序

15號診室16號診室17號診室18號診室19號診室診室內人數1人2人1人1人1人候診區(qū)等候就診人數5人6人4人5人7人秩序是否良好良好良好良好良好良好診室是否安靜安靜安靜安靜較安靜安靜候診區(qū)是否安靜是是是是是確認結果：非真因1.不熟悉法律法規(guī)2.超劑量使用3.抗菌藥物越權使用未干預4.處方點評結果未及時反饋真因確認武漢亞洲心臟病醫(yī)院

聚能

圈對策擬定評分表問題點

What真因

Why對策

編號對策方案

How評價總分是否

采納實施時間

When實施地點

Where負責人

Who可行性經濟性效益性醫(yī)生法律法規(guī)不熟悉醫(yī)生培訓不足對策一醫(yī)生進行法律法規(guī)培訓45312是XX.01門診余**邀請外院專家來我院講課33511是XX.01門診李**定期考核44513是XX.1-12門診王**藥品用法用量不合理信息系統(tǒng)管控不足對策二維護藥品字典用法用量55515是XX.02信息部林**限制每日最大劑量54514是XX.02信息部林**處方權限無信息系統(tǒng)監(jiān)管限定特殊抗菌藥品使用區(qū)域54413是XX.03信息部余**處方權限與職稱掛鉤54413是XX.03信息部余**處方點評結果未及時反饋與醫(yī)生溝通不足對策三用郵件告知醫(yī)生處方點評結果55313是XX.03藥房王*內網公告欄公布55313是XX.03藥房王*對每條對策從可行性、經濟性、效益性三個方面進行評分：差1分；一般3分；佳5分。6.對策擬定對策一對策名稱對門診醫(yī)生加強法律法規(guī)培訓要因醫(yī)生不熟悉處方管理法律法規(guī)改善前：門診醫(yī)生每季度接受法律法規(guī)培訓時間

不達標。門診醫(yī)生處方管理法律法規(guī)考核不合格。對策內容：1.對新入職醫(yī)生定期進行培訓。

2.門診醫(yī)生定期考核。

對策實施：

1.

由專職的臨床藥師對新入職醫(yī)生進行法律法規(guī)培訓。

2.每年邀請外院專家來我院講課。

負責人：余*實施時間：XX.04-XX.06

對策處置：

1.經效果確認為有效對策。將法律法規(guī)培訓納入新入職醫(yī)生培訓課程表中，定期考核醫(yī)生掌握情況。

對策效果確認：

培訓后，醫(yī)生對法律法規(guī)掌握程度明顯提高。

PDAC7.對策實施與檢討定期進行培訓考核分數對策二對策名稱通過信息化手段對醫(yī)生開處方進行管控真因1.藥品超劑量使用2.抗菌藥物越權使用改善前：

1.

超劑量處方系統(tǒng)無管控，占不合理處方比例>50%。2.門診可開具特殊級抗菌藥物，醫(yī)生可在系統(tǒng)中越級開具處方。

對策內容：

通過信息化手段進行管控。對策實施：和信息部合作，在信息系統(tǒng)中對藥品字典進行維護，對藥品最大劑量、固定頻率及抗菌藥物權限進行設置。

負責人：林*

實施時間：XX.04-XX.06對策處置：1.經效果確認為有效對策。

對新申購藥品及時更新和維護藥品字典。梳理全院醫(yī)生職稱情況，與抗菌藥物分級管理目錄并及時更新。

對策效果確認：

實施后，超劑量處方占比及抗菌藥物使用不合理率顯著下降。

7.對策實施與檢討PDAC56.64%26%0.16%0%限定藥品日最大劑量固定藥品頻率超過藥品最大日劑量，不能保存處方提示！①藥品用法用量系統(tǒng)管控不同級別醫(yī)生只能開具相應級別抗菌藥物②抗菌藥物越權使用系統(tǒng)管控對策三對策名稱加強與門診醫(yī)生的溝通和反饋要因處方點評結果未及時反饋給責任醫(yī)生改善前：

開具不合理處方的責任醫(yī)生對每月處方點評結果不清楚，未及時得到反饋。對策內容：

每月將處方點評結果公布，并以文件形式發(fā)送給責任醫(yī)生。

對策實施：

1.

將處方點評結果用內網郵件形式發(fā)到每位門診大夫郵箱。

2.

在內網公共信息平臺上公布每月不合理處方情況。

負責人：王*

實施時間：XX.05對策處置：

1.

經效果確認為有效對策。在內網公共信息平臺上設置處方點評版塊，每月上傳處方點評報告。

對策效果確認：

實施后，排名前5名的責任醫(yī)生開具不合理處方數明顯下降。PDAC7.對策實施與檢討處方點評版塊開具不合理處方例數1758.效果確認

XX年5月-8月門診處方不合理率檢查時間用法用量錯誤抗菌藥物使用診斷問題聯合用藥

二精藥品超量合計處方總數不合理率（%）5月03211712400.56

6月02211612000.507月02221712400.568月02212712000.58合計098552748800.550.55%1%2.2%改善后達到甚至超過目標值8.效果確認（0.55-2.20）/(1-2.20)*100%

=137.5%目標達成率：(2.20-0.55)/2.20*100%=75%改進率：改善前改善后8.效果確認—有形成果根據醫(yī)院醫(yī)保辦公室的醫(yī)?？劭顢祿纳魄癤X年1月醫(yī)?？劭?.2萬元，改善后6月份扣款為0元，為醫(yī)院減少不合理用藥扣款。經濟效益

根據武漢市醫(yī)保中心醫(yī)保扣款的回饋數據，改善前XX年1月-5