甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺疾病的外科治療一、解剖和生理1、解剖

甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨和氣管的兩側，重約30克，正常時即看不到也摸不到。但當甲狀腺發(fā)生腫大或生長腫瘤時，我們就可看到或摸到甲狀腺。由于甲狀腺的外科被膜與喉和氣管相連，因此在吞咽時，甲狀腺隨喉和氣管上下移動。根據這一特性可將甲狀腺的腫物和頸部其它腫物相鑒別。

甲狀腺的靜脈有甲狀腺上、中和甲狀腺下靜脈，上、中靜脈流入頸內靜脈，下靜脈流入無名靜脈。甲狀腺的動脈有甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，前者來源于頸外動脈；后者來源于鎖骨下動脈。甲狀腺的淋巴流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結，甲狀腺疾病的外科治療甲狀腺疾病的外科治療2，生理功能

甲狀腺是人體的一個內分泌腺，其功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素包括T3和T4兩種（T3稱為三碘甲狀腺原氨酸；T4稱為四碘甲狀腺原氨酸）。

甲狀腺素的作用：

1、增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。

2、促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。

3、促進人體的生長發(fā)育和組織分化。（尤其對中樞神經系統(tǒng)；長骨和性腺的發(fā)育有重要的作用）。甲狀腺疾病的分類1，單純性甲狀腺腫（分為彌漫性和結節(jié)性兩種）。2，甲狀腺功能亢進（分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功腺瘤三種）。3，甲狀腺炎（分為急性化膿性、亞急性和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）。4，甲狀腺腫瘤（分為良性和惡性）。單純性甲狀腺腫病因1、甲狀腺素原料缺乏。2、甲狀腺素需要量增高。3、甲狀腺素合成和分泌的障礙。（下丘腦TRH——垂體前葉TSH——甲狀腺——T3,

T4）手術指征1、因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者。2、胸骨后甲狀腺腫。3、巨大甲狀腺腫影響工作和生活者。4、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者。5、結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺功能亢進hyperthyroidism（甲亢）是由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進的外科治療甲亢可分為三類：1、原發(fā)性甲亢：(Graves病)指甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。(該類甲亢常伴有眼球突出故又稱突眼性甲狀腺腫exophthalmicgoiter）。2、繼發(fā)甲亢：先有結節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進的癥狀。3、高功能腺瘤：甲狀腺內有單發(fā)的自主性分泌的高功能結節(jié)。

甲狀腺功能亢進的外科治療三、診斷甲狀腺功能亢進的外科治療

甲狀腺功能亢進的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和特殊檢查。（一）臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺方面：體積略腫大，雙側彌漫對稱，一般不引起壓迫癥狀。由于甲亢時血流可較正常增加20倍（正常時約50毫升/分；甲亢時可達1000毫升/分），故捫診時有震顫，聽診時有雜音。2、神經系統(tǒng)方面：表現(xiàn)為交感神經功能的過度興奮，患者多言、性情急躁、易甲狀腺功能亢進的外科治療

激動，且常失眠，兩手常有細而速的顫動，由于代謝亢進，產熱增多，故患者喜冷怕熱，好出汗。

3、循環(huán)系統(tǒng)：由于代謝亢進和交感神經興奮，心收縮有力，心率加速>100次/分，在睡眠時亦然；心排出量增加使收縮壓升高。周圍血管舒張，使舒張壓下降，于是脈壓增加。（脈壓=收縮壓–舒張壓）。甲狀腺功能亢進的外科治療

4、消化系統(tǒng)：患者食欲亢進，食量增加，但由于分解代謝增強故體重下降，身型消瘦。

5、眼癥：雙側眼球突出，眼裂增寬和瞳孔散大，目光炯炯有神，但實際上視力不佳。突眼嚴重者，上下眼瞼閉合困難，甚至不能蓋住角膜，眼向下看時，上瞼不隨眼球下閉，在角膜上方露出鞏膜一條（落日癥），凝視時極少瞬目，兩眼集合能力甚差。甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療（二）特殊檢查

1、基礎代謝率的測定：基礎代謝率（%）=（脈率+脈壓）—111

（血壓單位用毫米汞柱），正常范圍±10%、輕度甲亢+20%—+30%、中度甲亢+30%—+60%、重度甲亢>+60%“基礎”條件：1）清醒；2）安靜；3）空腹；4）室溫；5）排除心臟疾病導致的心律失常。甲狀腺功能亢進的外科治療

2、放射性131I測定：正常24小時內甲狀腺攝取入體131I總量的30%-40%。我們采用2小時和24小時測量。如果2小時攝取量超過入體量的25%或24小時超過50%，且吸收高峰提前出現(xiàn)都表示有甲亢。

3、T3、T4測定：是對診斷有肯定價值的。在甲亢早期T3上升高于正常的4.5倍，而T4上升2.5倍，故T3更敏感些。甲狀腺功能亢進的外科治療四、治療甲狀腺功能亢進的外科治療

內科治療不能根治甲亢，約有50%的患者不能恢復工作。而外科治療可使95%的患者恢復工作，且死亡率不足1%。故手術仍是目前治療甲亢的有效方法。（一）手術指征

1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤。

2、中度以上的原發(fā)甲亢。

3、腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫。

4、抗甲狀腺藥或131I治療后復發(fā)者。甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進的外科治療（二）手術禁忌癥

1、青少年患者。

2、癥狀較輕者。

3、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。甲狀腺功能亢進的外科治療五、術前準備甲狀腺功能亢進的外科治療（一）術前檢查

1、頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位。

2、做心電圖了解心臟情況。

3、喉鏡檢查，了解聲帶功能。

4、測基礎代謝率，了解甲亢程度，選擇手術時機。

5、測Ca2+、P3+了解甲狀旁腺功能。甲狀腺功能亢進的外科治療（二）藥物準備通過藥物將基礎代謝率降到正常是甲亢術前準備的關鍵要點和必須要求。否則術后會出現(xiàn)至命的并發(fā)癥--甲狀腺危象。

過氧化酶+酪氨酸蛋白水解酶食物I-I2T3T4+甲狀腺球蛋白T3、T4

1、硫脲類藥物：抑制甲狀腺素合成。但缺點是用藥時間長；造成甲狀腺動脈充甲狀腺功能亢進的外科治療

血腫大，增加了手術的困難和危險，故甲亢癥狀控制后應停服硫脲類藥物，改服碘劑1—2周。

2、碘劑：(臨床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化鉀10克，加蒸餾水100毫升）。

1)大劑量的碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不抑制合成，故不手術者不能服碘劑。

2）穩(wěn)定功能亢進的濾胞壁細胞。

3)碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，方便手術操作。

甲狀腺功能亢進的外科治療3、心得安：阻斷各種靶器官的?受體，抑制腎上腺素效應。且不引起腺體充血，可每6小時給藥一次，每次20—60mg,4—7日后即可手術。由于其半衰期小于8小時，末一次服藥應在術前2小時，術前不用阿托品。

手術時機：當病人1）情緒穩(wěn)定；2）睡眠良好；3）體重增加；4）脈率穩(wěn)定在90次/分以下；基礎代謝率<+20%時即可手術。麻醉麻醉一般采用頸叢神經阻滯效果良好，但巨大胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管或精神異常緊張者可選擇器官內麻醉。手術原則1、手術應輕柔、細致。2、認真止血。3、注意保護甲狀旁腺和喉返神經。六、手術要點

結扎甲狀腺上動靜脈應靠近甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經。結扎甲狀腺下動脈應盡量離開腺體背面靠近頸總動脈結扎其主干以免損傷喉返神經。保護腺體背面部分以免損傷喉返神經和甲狀旁腺。嚴格止血。術后給予半臥位。嚴密觀查呼吸和切口引流。甲狀腺功能亢進的外科治療

甲亢手術除了一般甲狀腺手術的要點之外，特別強調的是腺體的切除量，通常要求切除腺體的80%—90%，并同時切除峽部，使每側殘留的腺體相當于患者末節(jié)拇指大小，約3—4克。術后逐漸減量服碘一周。甲狀腺功能亢進的外科治療七、術后并發(fā)癥及處理1、術后呼吸困難和窒息（切口內出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷）。2、喉返神經損傷，臨床上常表現(xiàn)為聲音嘶啞，失聲或窒息。3、喉上神經損傷。內側枝損傷出現(xiàn)吞咽嗆咳，外側枝損傷出現(xiàn)聲調變低。4、手足抽搐。為甲狀旁腺受損、導致血鈣濃度降低所至。（正常血鈣濃度為2、25~2、75mmol/L)甲狀腺功能亢進的外科治療

甲亢術后除一般甲狀腺手術的并發(fā)癥外，特有的并發(fā)癥是甲狀腺危象。主要是由于術前藥物準備不充分，甲亢沒有得到充分的控制而產生。表現(xiàn)為術后12—36小時患者出現(xiàn)高熱>39℃，脈快>120次/分，煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。如不及時處理可迅速發(fā)展成為昏迷、休克甚至死亡，死亡率約20%—30%。甲狀腺功能亢進的外科治療

治療：一旦出現(xiàn)甲狀腺危象應立即給予如下處置：

1、腎上腺素能阻滯劑：利血平1—2mg肌肉注射或胍乙啶10—20mg口服。

2、碘劑：盧格氏液首次3—5ml口服或10%NaI5—10ml加入10%葡萄糖液500ml靜點。

3、氫化可的松：每日200—400mg分次靜點。甲狀腺功能亢進的外科治療4、鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑半量，肌注6---8小時一次。

5、降溫：退熱藥加物理降溫，使體溫達37℃左右。

6、靜脈輸入大量葡萄糖，吸氧。以保證機體在高代謝狀態(tài)下的能量供應。

7、有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。甲狀腺功能亢進的外科治療八、小結甲狀腺功能亢進的外科治療

甲亢的本質就是在各種原因作用下，甲狀腺分泌了過多的甲狀腺素入血，引起一系列代謝亢進征候群。

診斷主要靠臨床表現(xiàn)和特殊檢查。

手術指征。

術前藥物準備。

手術要點。

術后并發(fā)癥。甲狀腺炎1、急性（化膿性）甲狀腺炎。2、亞急性甲狀腺炎（巨細胞性甲