上消化道出血

上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。一.概述上消化道大量出血是指在數(shù)小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。一.概述LOREMIPSUMDOLOR1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。病因臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血后24-48h內進行急診內鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。

診斷及鑒別診斷（一）定性

1、判斷是否消化道出血。根據(jù)嘔血、黑便、血便、周圍循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，可以診斷。但需排除消化道以外的出血因素。⑴排除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。⑶排除進食引起黑便：如動物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。

2、判斷上還是下消化道出血：

診斷及鑒別診斷鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍病、肝膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史

出血先兆上腹部疼痛、惡心、反酸等不適中、下腹疼痛不適，里急后重感出血方式嘔血伴柏油樣便

便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,粘稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊

診斷及鑒別診斷（二）定量：出血量的估計①每日消化道出血＞5ml，大便潛血陽性。②每日出血量＞50ml，黑便。③胃內積血量＞250ml，嘔血。④一次出血量＜400ml，多無癥狀。⑤一次出血量＞400ml，頭暈、心慌、乏力、口干等。⑥短時間出血量＞1000ml，暈厥、四肢濕冷、尿少、煩躁不安、休克。收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，表明存在嚴重出血導致的休克。出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）

診斷及鑒別診斷（三）定因：確定出血的原因1、病史及體檢。2、胃腸鏡：首選，24~48小時內急診胃腸鏡檢查。3、膠囊內鏡：出血活動期或靜止期均可進行，對小腸病變診斷陽性率在60~70%。4、影像學：X線鋇餐造影在出血活動期為禁忌；腹部CT；選擇性血管造影（估計消化道動脈性出血者）；超聲、CT、MRI對診斷肝膽胰病變有重要意義。5、手術探查：各種檢查不能發(fā)現(xiàn)出血灶，大出血危及患者生命。1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。

出血是否停止的判斷提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止

消化道大出血時，病情危急、變化快，首選抗休克、迅速補充血容量。1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病

治療一般治療（一）一般急救措施臥床保持呼吸道通暢、吸氧禁飲食心電監(jiān)護（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）動態(tài)觀察嘔血與黑便情況、尿量、神志等。一般治療

（二）積極補充血容量輸血指征改變體位血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg（基礎血壓下降25％）Hgb低于70g/L，血細胞比積低于25％。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。一般治療

（三）止血措施1）藥物治療2）內鏡直視下治療3）手術及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血一般治療

（三）止血措施1）藥物治療2）內鏡直視下治療3）手術及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血一、常規(guī)止血藥

1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質

2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內鏡下注入。

3、凝血酶：使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。

4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；

5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；

二、抑酸藥

1、H2受體拮抗劑

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）

2、質子泵抑制劑（PPI）

奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑三、降門脈壓藥

1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素

2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定

3、生長抑素-善寧

4、心得安（心率減慢25％）內鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結扎法。手術治療原則消化性潰瘍出血嚴重出血經(jīng)內科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術。三腔二囊管壓迫止血胃囊50－70mmHg食管囊35－45mmHg24h放氣無出血有出血24h拔管繼續(xù)加壓氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施急救與護理⑴嚴密觀察病情：1）出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。2）止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質，動態(tài)觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。3）尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標。⑵心理護理和生活護理：及時清理嘔吐物及排泄物，清洗皮膚血跡。做好口腔護理，以消除對病人的不良刺激。消除恐懼心理，保持穩(wěn)