靜脈置管護理

靜脈置管護理重癥醫(yī)學科2019.11.16主要內(nèi)容一、留置針的護理二、中心靜脈置管的護理三、PICC置管的護理靜脈置管分類：1、外周靜脈置管(PVC):留置針2、中心靜脈置管(CVC):末端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導管，包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC)：經(jīng)上肢貴要靜脈，肘正中靜脈，肱靜脈，頸外靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔或下腔靜脈的導管靜脈留置針又稱套管針，操作簡單，使用方便，使病人在整個輸液過程中感覺舒適且能保持靜脈管道的持續(xù)通暢，便于搶救減少頭皮針反復穿刺帶來的痛苦及對淺表靜脈的損傷，并且相對減輕護士工作量，已反復應用于臨床。留置針護理1.根據(jù)患者病情、治療、年齡、血管情況選擇合適的型號選擇粗、直、彈性好、遠離關(guān)節(jié)、無靜脈竇的血管，能下床活動者不宜選用下肢，嚴格無菌操作原則，輸液過程觀察是否通暢，有無紅腫。2.適當約束輸液側(cè)肢體，避免負重、過度活動、沾濕水，對于刺激性藥物，血管活性藥物，粘稠度較大的藥物，輸入前后均要用生理鹽水沖管，減少靜脈炎發(fā)生。留置針護理3.為避免導管堵塞，靜脈營養(yǎng)輸液后均應沖管，每次輸液后應正確封管，可選用肝素鹽水5ml緩慢正壓式封管，剩余1ml時邊推注邊夾閉留置針，抗凝時間為12h，有出血傾向者禁用該法?；蛴蒙睇}水5-10ml緩慢正壓式封管，推注速度不可過快，緩慢推注堵管率明顯低于快速推注。4.已封管留置針啟用：常規(guī)消毒肝素帽，以生理鹽水沖管，速度不能太慢，遇到阻力時，不能強行沖擊，以免引起栓塞。留置針護理5.使用留置針的患者應加強巡視，檢查是否有紅腫，硬結(jié)，滲血，及時消毒或更換貼膜，貼膜上應注明留置時間、穿刺者姓名。6.告知患者留置針相關(guān)注意事項，盡量避免肢體下垂，以免重力作用造成回血。7.留置針一般留置3-5天，靜脈炎通常發(fā)生在留置后6-7天，5天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為零，5天應作為常規(guī)留置時間。中心靜脈置管是目前臨床常用的操作技術(shù)，是插入中心靜脈腔和右心房的裝置，不僅可避免反復穿刺給病人帶來的痛苦，保護靜脈，同時也廣泛應用于臨床危重急癥的血流動力學監(jiān)測，長期靜脈營養(yǎng)，快速輸液、化療等，在臨床應用日趨廣泛，因此對置管的護理顯得尤為重要，處理不當可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴重影響治療效果，增加護理難度。中心靜脈置管適應癥嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重癥病人，需要定期檢測CVP者需經(jīng)靜脈輸入高滲性溶液或強酸強堿類藥物需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)者體外循環(huán)各種心臟手術(shù)者中心靜脈置管優(yōu)點為危重病人緊急搶救提供了快捷的輸液通道減少外周多次穿刺的痛苦，一次置入可維持一周至一個月對躁動不安的病人易固定、不易脫管避免外周輸液腫脹和高濃度引起的靜脈炎失血脫水時外周靜脈塌陷不易穿刺成功而中心靜脈較容易中心靜脈置管缺點穿刺置管技術(shù)要求比較高對護理要求高，需嚴密觀察防止并發(fā)癥發(fā)生費用較高中心靜脈穿刺目的1

迅速開通大靜脈通道2監(jiān)測中心靜脈的壓力3靜脈營養(yǎng)治療4放置臨時或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療6腫瘤病人化療導管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導管。(2)帶外鞘的肺動脈導管或同步頻線導管。(3)可長期使用的埋置式導管。置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。穿刺點位置、體表標志中心靜脈置管過程置管后導管維護保持導管通暢：在輸液的過程中，要注意觀察輸液速度，避免管路打折及脫落，保證液體順利輸入。導管的固定：導管的固定要牢固，應每班檢查導管的深度，一般置管深度12~13cm,為置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活護理）時，應避免導管脫出或推入。置管后導管維護防止發(fā)生局部穿刺處感染：應每周換藥，使用深靜脈護理包，用2%的碘酊和75%的酒精消毒導管入口及周圍皮膚，檢查縫線是否松動，脫落穿刺點有無紅腫，再用無菌貼膜固定。肝素帽每周更換1次。同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導管脫出，以便及時處理。若出現(xiàn)傷口紅腫，應及時報告醫(yī)生，必要時拔管及做導管尖端培養(yǎng)，以免發(fā)生導管相關(guān)性感染。置管后導管維護預防發(fā)生空氣栓塞：空氣栓塞是中心靜脈置管最嚴重的并發(fā)癥，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者的呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重后果。因此，應加強巡視，尤其當應用肝素帽及三通時要銜接牢固。封管：使用肝素鹽水（NS250ml+肝素鈉12500u1支）5-10ml緩慢正壓封管。整個護理過程中嚴格遵循手衛(wèi)生及無菌操作原則。置管后導管維護注意事項：導管出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象時盡可能回抽，嚴禁向內(nèi)推注，可用肝素鹽水或肝素緩壓力性沖管，仍不通應拔管。導管回抽無回血，但滴入通暢，可能因為導管緊貼血管壁或部分堵塞，此時輸液過程中應嚴密觀察是否有紅腫等情況。置管期間若導管脫出，嚴禁將導管送回靜脈內(nèi)。妥善固定管道，更換貼膜時動作輕柔防止將導管帶出。拔管后應按壓15-20分鐘，然后嚴密包扎24小時。輸液護理要點1.輸液過程中加強巡視，調(diào)節(jié)合適輸液速度，及時更換液體，避免時間過長導致空氣栓塞或血栓性導管堵塞。

2.靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。

3.嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導管，充分沖管。輸液護理要點4.對靜脈輸液管道，24h更換。對接頭處的各項操作如進行輸液、給藥、抽血及輸液泵銜接操作時，嚴格遵守無菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。5.對輸注靜脈高營養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔，再輸入其他液體。6.采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。中心靜脈置管并發(fā)癥與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細菌主要來自皮膚、導管接頭等。同時，若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。③導管阻塞。非血栓性42%（機械性因素或藥物沉積），血栓性58%，這就要求護理密切觀察輸液情況及正確的正壓封管。導管感染中心靜脈導管相關(guān)感染是指導管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。對需長期治療的患者，反復血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個醫(yī)療方案；還可迅速引起其他嚴重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。導管感染局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導管相關(guān)感染又稱導管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。相關(guān)影響因素(1)操作熟練程度。(2)護理不當。(3)留置時間留置時間過長，一般留置時間為15-30d，最長不能超過3個月。(4)抗病能力。預防感染措施嚴格的無菌操作及認真的護理可有效的減少導管相關(guān)性感染的發(fā)生率。消毒面積大于敷貼面積，向心方向，可自制敷貼。（橢圓型，周圍剪很多小口）。局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫熱濕敷，增加局部護理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素。拔除導管在以往一直是治療CR—BSIs的金標準，積極應用抗生素中心靜脈導管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心靜脈導管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導管的拔除是一個很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預防和及時準確的治療。拔管必須和插管同樣細致和引起重視，全體護理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個組成部分。中心靜脈導管拔管護理

①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當病人脫水時避免拔管③用無菌紗布塊在拔管后的皮膚切口上按壓15-20min④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min經(jīng)外周插管的中心靜脈導管PeripherallyInsertedCenterlCatheter什么是PICC:經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈的導管，用于提供長期的靜脈治療，一般可保留5天-1年.首選貴要靜脈。PICC導管優(yōu)點1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護外周靜脈；2.成功率高，并發(fā)癥少；3.不易脫出，而且輸液速度不受病人體位的影響；4.化療病人避免化療藥物外滲；5.保留時間長，導管最長可保留一年；6.可由護士在床旁插管，無需局麻及縫針固定。PICC導管維護每七天維護一次更換肝素帽沖洗導管更換透明貼膜更換肝素帽（1）揭開固定肝素帽的膠布，清潔皮膚（2）取下舊肝素帽，消毒接口周圍，連接新肝素帽沖洗導管（1）用10ml生理鹽水先脈沖式?jīng)_洗導管（2）當封管余液剩余1-2ML時邊推邊撤，實行正壓封管，三向瓣膜式導管生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC導管需用3-5ml肝素鹽水脈沖式正壓封管。更換透明貼膜（1）按壓穿刺點，自下而上撕除原有貼膜（2）評估病人，穿刺點有無紅腫，管道有無脫出（3）0.5%碘伏消毒三遍,第一三遍順時針消毒，第二遍逆時針消毒；上下直徑為20cm，碘伏棉簽著力消毒導管，待干后，將導管擺放S彎（4）75%酒精脫碘多遍，穿刺點直徑1cm處勿用酒精消毒，消毒面積大于貼膜面積（5）消毒導管連接器（6）用碘伏棉簽消毒穿刺點（7