胃食管反流病

胃食管反流病

胃食管反流?。╣astroesophagealreflexdisease,GERD）是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管,引起的燒心等癥狀，并可導(dǎo)致反流性食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。

GERD包括：1、反流性食管炎。

2、非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD）,又稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病。[病因和發(fā)病機制]：防御機制↓攻擊作用↑一、抗反流屏障功能障礙：

該屏障包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincter，LES）、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角。主要是LES的功能障礙：①LES靜息壓降低（<10mmHg）。②LES對腹內(nèi)壓力適應(yīng)性反應(yīng)減弱。③TLESR更頻繁、持續(xù)時間更長、LES壓下降速度更快、LES的最低壓更低。一些因素可影響LES壓力：

增加LES降低LES食物類蛋白質(zhì)脂肪類巧克力酒精辛辣食物薄荷糖藥物類組織胺茶鹼胃復(fù)安咖啡因嗎丁啉多巴胺西沙比利心痛定巴比妥

二、食管清除能力下降：

第一步為容量清除：吞咽動作誘發(fā)自發(fā)性蠕動，反流物引起繼發(fā)性蠕動收縮，使食管排空。第二步通過唾液（HCO3‐）緩沖作用中和殘留胃酸。當(dāng)食管蠕動減弱和唾液產(chǎn)生異常時，不能及時清除反流物，將發(fā)生GERD。三、食管粘膜屏障功能下降：食管粘膜屏障包括：1、食管上皮表面粘液層厚度、不移動水層和表面HCO3‐濃度。2、上皮細(xì)胞和細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整，細(xì)胞代謝功能正常。3、組織的基礎(chǔ)狀態(tài)和血液供應(yīng)。四、反流物對食管粘膜的攻擊作用：

酸性反流性食管炎：胃酸、胃蛋白酶是反流物中損害食管粘膜的主要成分。（常見于胃排空延遲、胃高酸狀態(tài)）堿性反流性食管炎：非結(jié)合膽鹽、胰酶是反流物中損害食管粘膜的主要成分。（常見于幽門功能不全、膽道疾病、胃大部切除術(shù)后）五、其它因素與疾?。?/p>

妊娠、肥胖、嬰兒、食管裂孔疝、糖尿病、硬皮病、腹水、腰帶長期過緊、哮喘均可導(dǎo)致GERD。[病理]

組織學(xué)改變有：鱗狀上皮細(xì)胞層增生；乳頭向腔面延長；固有層中性粒細(xì)胞浸潤；鱗狀上皮變性；糜爛及潰瘍。內(nèi)鏡表現(xiàn)：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。

Barrett食管：

是指食管-胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮代替鱗狀上皮。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮、胃底型上皮。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粉紅帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布為環(huán)形、舌形或島形。

Barrett`sesophagus[臨床表現(xiàn)]一、反流的癥狀：

1、反酸：

2、反胃：

3、哎氣：二、反流物刺激食管引起的癥狀：

1、燒心：

2、胸痛：

3、吞咽困難和吞咽疼痛：

三、食管以外的刺激癥狀：

1、咳嗽、哮喘：

2、咽喉炎：

、五、并發(fā)癥

1、上消化道出血：

2、食管狹窄：

3、Barrett食管：在食管粘膜的修復(fù)過程中，食管與胃交界處的齒狀線以上2cm的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代，稱之為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，發(fā)生率較正常人高30-50倍，因此必須嚴(yán)密隨訪。

[輔助檢查]:1、內(nèi)鏡及活檢：內(nèi)鏡是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，內(nèi)鏡下見到有反流性食管炎，可以確立GERD的診斷。但無反流性食管炎不能排除GERD。

洛杉磯分類法：正常食管粘膜沒有破損

A級一個或一個以上粘膜破損，長經(jīng)<5mmB級一個或一個以上粘膜破損，長經(jīng)>5mm，沒有融合病變

C級粘膜破損有融合，但小于75%的周經(jīng)

D級粘膜破損有融合，至少達(dá)到75%的周

2、24小時食管PH監(jiān)測

是診斷GERD的重要方法，尤其是在患者癥狀不典型、內(nèi)鏡下無反流性食管炎或雖然癥狀典型但治療無效時更具重要診斷價值。

24小時PH＜4的總百分比時間（<4%）24小時PH＜4的次數(shù)（<66次）PH＜4,同時持續(xù)＞5分鐘的次數(shù)（<3次）最長的反流時間（<18分鐘）

3、食管吞鋇X線檢查：

4、食管滴酸試驗：

5、食管測壓：

[診斷]:

1、經(jīng)常發(fā)作與體位有關(guān)的燒心、反酸、胸骨后疼痛可作出初步臨床診斷。

2、內(nèi)鏡或活檢具有反流性食炎的特征改變，可確立本病診斷。

3、對臨床癥狀典型，但胃鏡檢查陰性，24小時食管PH監(jiān)測，如有食管過度酸反流，診斷成立。

4、對臨床癥狀典型，但胃鏡檢查陰性，無法進(jìn)行24小時食管PH監(jiān)測者，用質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療（奧美拉唑20mg,bid,連用7天），如有明顯效果，診斷可成立。

[鑒別診斷]:1、冠心病、肺炎、胸膜炎。2、感染性食管炎和藥物性食管炎。3、其它：還需與食管賁門失弛緩癥，食管癌，胃炎，潰瘍病，功能性消化不良，膽道疾病相鑒別。

[治療]:一、一般治療：

1、生活習(xí)慣改變：避免暴飲暴食、食后翻身、夜間加餐。睡覺時頭高腳低。

2、改變食譜：避免高脂肪食物，限制巧克力、洋蔥、酒精、咖啡、濃茶，減少柑桔類水果，戒煙。

3、減輕體重，糾正便秘。

4、調(diào)整服用的藥物：茶堿、咖啡因、多巴胺、巴比妥、心痛定、阿托品等。二、藥物治療：1、對酸性反流性食管炎：抑制胃酸分泌藥：

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

粘膜保護(hù)及中和胃酸藥：硫糖鋁、果膠鉍、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、陳香露白露。促動力藥：胃復(fù)安、多潘立酮、西沙比利。

2、對堿性反流性食管炎：粘膜保護(hù)（鋁碳酸鎂）、促動力藥（遞減法，療程一般為8周，根據(jù)癥狀增減。）

3、維持治療：

①停藥后很快復(fù)發(fā)者，往往需長程維持；②有食管潰瘍、食管狹窄、