注冊(cè)核安全工程師核安全案例分析

2023/12/301

注冊(cè)核安全工程師核安全案例分析

2023/12/302主要內(nèi)容第一部分案例分析

二、鈾礦事故案例分析三、核燃料加工、處理與放射性物質(zhì)運(yùn)輸案例第二部分案例選編

鈾礦核燃料加工、處理與放射性物質(zhì)運(yùn)輸案例2023/12/303安全工作的作用在鈾礦冶和核燃料生產(chǎn)中，保守的設(shè)計(jì)、高可靠的設(shè)備和高質(zhì)量的建造是安全的前提；然而，安全的關(guān)鍵是取決于運(yùn)行過程中預(yù)防任何不利事件發(fā)生的能力。對(duì)鈾礦冶和核燃料生產(chǎn)過程曾發(fā)生過的各種事件、事故進(jìn)行分析，從中吸取有益的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并采取相應(yīng)的安全措施，建立安全規(guī)章、制度，加強(qiáng)安全文化教育，強(qiáng)化安全監(jiān)管，是保證鈾礦冶和核燃料生產(chǎn)安全的重要內(nèi)容和手段。對(duì)保證安全生產(chǎn)起到極其重要的關(guān)鍵作用。2023/12/304事故案例分析要點(diǎn)1、主觀意識(shí):企業(yè)及部門領(lǐng)導(dǎo)及職工對(duì)安全、環(huán)保的安全意識(shí)和重視程度及政策水平；三同時(shí)執(zhí)行狀況；企業(yè)安全、文明生產(chǎn)水平。（關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)）

2、技術(shù)裝備:生產(chǎn)及安全、三廢處理設(shè)施、設(shè)備、儀器儀表等硬件（包括設(shè)計(jì)）質(zhì)量及完好程度。對(duì)設(shè)施、設(shè)備檢查、維護(hù)保養(yǎng)水平。（關(guān)鍵處于良好狀態(tài)）

3、行政管理:企業(yè)安全、環(huán)保規(guī)章制度、操作規(guī)程健全和執(zhí)行程度。對(duì)發(fā)現(xiàn)問題整改落實(shí)程度，對(duì)事故是否嚴(yán)格執(zhí)行三不放過原則。（關(guān)鍵是落實(shí)）4、安全教育:企業(yè)安全培訓(xùn)及全員安全文化素質(zhì)及水平，人員對(duì)事故處理能力，以及安全意識(shí)水平。（關(guān)鍵是全員安全文化視屏）

5、安全監(jiān)督:企業(yè)安全檢查報(bào)告及輻射、環(huán)保監(jiān)測(cè)評(píng)估執(zhí)行程度。（關(guān)鍵是實(shí)事求是）

6、應(yīng)急準(zhǔn)備：應(yīng)急預(yù)案制定、演練狀況，應(yīng)急設(shè)備物資準(zhǔn)備狀況和實(shí)地應(yīng)戰(zhàn)能力及水平。（關(guān)鍵是實(shí)戰(zhàn)能力）

2023/12/305案例分析主要內(nèi)容工作是否經(jīng)過正規(guī)的批準(zhǔn)設(shè)計(jì)是否合理安全設(shè)備是否正常維修并處于良好運(yùn)行狀態(tài)輻射監(jiān)測(cè)(場(chǎng)所與個(gè)人)人員資格規(guī)章制度的完善與遵守防護(hù)與保安措施(現(xiàn)場(chǎng)操作與貯存,保管)意外情況的報(bào)告事故應(yīng)急的準(zhǔn)備與正確實(shí)施輻照裝置必須嚴(yán)格設(shè)計(jì)2023/12/306第一部分二、鈾（釷）礦與伴生放射性礦案例分析[案例1]

鈾礦通風(fēng)不良導(dǎo)致的輻射超標(biāo)事件背景材料：1958~1959年間，某鈾礦山礦井通風(fēng)系統(tǒng)尚未建成，局部通風(fēng)又不健全，所以礦井通風(fēng)防護(hù)條件極其惡劣。特別在獨(dú)頭掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，由于干打眼，致使井下工作面空氣中的粉塵、氡及氡子體濃度超標(biāo)嚴(yán)重。氡濃度高達(dá)200kBq/m3，氡子體α潛能濃度高達(dá)800μJ/m3。造成礦工個(gè)人劑量嚴(yán)重超標(biāo)，最高可達(dá)1.4~3.0Sv/a，個(gè)人累積劑量可達(dá)13Sv/a。大大超過國(guó)家規(guī)定的個(gè)人劑量限值要求。問題：1.氡超劑量的原因是什么？2.控制氡超劑量發(fā)生的主要措施有那些？

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2023/12/3072023/12/308注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例1]

鈾礦通風(fēng)不良導(dǎo)致的輻射超標(biāo)事件（續(xù)）分析要點(diǎn)：該事件的發(fā)生應(yīng)從氡及氡子體產(chǎn)生規(guī)律及與通風(fēng)的關(guān)系，以及管理方面問題分析超劑量原因和應(yīng)采取的控制措施。問題答案：?jiǎn)栴}1答：由于在鈾礦山建設(shè)初期，對(duì)礦井氡及氡子體的危害認(rèn)識(shí)不足，領(lǐng)導(dǎo)沒有給予重視，特別是礦井通風(fēng)工程和防護(hù)措施沒有與主體實(shí)行“三同時(shí)”。在通風(fēng)不健全的情況下投入生產(chǎn)，造成礦井氡及氡子體大量聚集，致使鈾礦工受氡及氡子體照射劑量嚴(yán)重超標(biāo)的事件。問題2答：主要措施有：（1）建立完整的礦井通風(fēng)系統(tǒng)，使礦井具有足夠的排氡及氡子體的風(fēng)量、風(fēng)壓和注入新鮮空氣的能力；（2）密閉廢舊巷道和采空區(qū)，方針氡的擴(kuò)散和釋放；（3）及時(shí)排出坑道廢水；（4）盡量采用氡析出量小的采礦方法。2023/12/309注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例2]硝酸鈾酰復(fù)合燒傷所致鈾內(nèi)污染超劑量事件背景材料：

1973年8月31日，某鈾水冶廠硝酸鈾酰溶解工段，一名新工人在將鈾元件廢料由投料口向硝酸溶解槽下料時(shí)（硝酸濃度為2個(gè)當(dāng)量），由于下料操作失控，致使大量鈾元件廢料落入硝酸溶解槽，由于下料過猛，反應(yīng)過快，造成硝酸鈾酰溶液和氧化鈾混合液突然噴濺出，致使在旁邊值班工人劉某被高溫硝酸鈾酰溶液和氧化鈾混合液燒傷。燒傷面積達(dá)71%，致使大量鈾氧化合物經(jīng)過傷口進(jìn)入體內(nèi)，造成工人劉某急性鈾中毒和嚴(yán)重劑量超標(biāo)。初始體符荷鈾量達(dá)93~186mg（1.5~3.0mg/kg體重），受傷后24小時(shí)內(nèi)尿鈾排除量在24mg/l以上，造成嚴(yán)重腎功能衰竭的事件。據(jù)估算傷員去污前燒傷表面鈾的污染量約為340mg，如以傷口創(chuàng)面的吸收率未30%計(jì)算，劉某的初始負(fù)荷量未100mg。中國(guó)輻射防護(hù)研究院推算傷員體內(nèi)初始負(fù)荷量為186mg。該值相當(dāng)于ICRP建議值的12~25倍。從體內(nèi)初始負(fù)荷量計(jì)算的全身劑量負(fù)擔(dān)為3.6~7.1mSv，腎的劑量負(fù)擔(dān)為8.1~16.2mSv。是一起最嚴(yán)重的鈾內(nèi)污染事件。問題：1.分析事故原因？2.避免事故發(fā)生的主要措施？

2023/12/30102023/12/3011注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例2]硝酸鈾酰復(fù)合燒傷所致鈾內(nèi)污染超劑量事件（續(xù)）分析要點(diǎn)：從放射性物料及化學(xué)反應(yīng)操作規(guī)程、制度和事故防范預(yù)案方面分析事故原因和防范措施。問題答案：?jiǎn)栴}1答：由于新工人安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，缺乏基本化學(xué)知識(shí)、操作技術(shù)不熟練，操作失誤。特別是嚴(yán)重違反了均勻、緩慢向硝酸溶解槽投料的操作規(guī)程，造成化學(xué)反應(yīng)過快、過猛，發(fā)生硝酸鈾酰溶液和氧化鈾混合液突然噴濺出，噴濺到工人劉韌俊身上，造成身體71%的面積被高溫硝酸鈾酰溶液和氧化鈾混合液燒傷的嚴(yán)重事件。又由于事先沒有相應(yīng)的防泛和處理硝酸燒傷應(yīng)急預(yù)案和方法，因此在發(fā)生事故時(shí)錯(cuò)手不急，造成事態(tài)擴(kuò)大。問題2答：（1）加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高工人安全生產(chǎn)技能，保證安全生產(chǎn)；（2）嚴(yán)格各項(xiàng)安全生產(chǎn)操作規(guī)章、制度，防止誤操作的發(fā)生；（3）加強(qiáng)安全生產(chǎn)設(shè)施保障，增設(shè)必要的安全措施，防止在誤操作時(shí)，也不會(huì)發(fā)生過量的投料問題；（4）加強(qiáng)預(yù)防事故應(yīng)急預(yù)案，和緊急處理事故的能力和措施，盡可能將事故危害和損失降低的最低程度。2023/12/3012注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例3]礦井通風(fēng)不良造成缺氧窒息事故（案例選編第48例）發(fā)生時(shí)間：2002年4月6日發(fā)生地點(diǎn)：二工區(qū)八到十中段事故性質(zhì)：責(zé)任事故事故類別：中毒和窒息傷亡情況：死亡十二人事故經(jīng)過：2002年4月3日凌晨，某礦二工區(qū)七中段7—1—1采場(chǎng)進(jìn)行爆破作業(yè)，裝藥量為8076公斤。整個(gè)爆破工作進(jìn)展順利。2002年4月6日7時(shí)30分，二工區(qū)三隊(duì)7人進(jìn)入礦井前往十中段獨(dú)頭進(jìn)行正常清理巷道作業(yè)。5人先下到十中段，2人在八中段開泵后下去。約8點(diǎn)30分，5人中走在前面的楊宏倉等3人中毒昏倒（后死亡），后面2人感覺不行向回走，被開泵的2人救到八中段，并向其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的職工報(bào)警。消息傳出，正在井下其他中段作業(yè)以及其他崗位和正在休息的職工先后趕到，有多人下到十中段搶救已昏倒的3人。9時(shí)40分副礦長(zhǎng)李某、科長(zhǎng)肖某，工區(qū)長(zhǎng)高謙等趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，搶救中共下井近40人。李某立即向礦長(zhǎng)報(bào)告，向縣醫(yī)院、急救中心等單位求援。在搶救過程中高謙等9人下井中毒。11點(diǎn)30分，縣消防中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，共救出34人（其中6人死亡、26人輕傷、2人重傷）。此時(shí)，十中段還有6人沒救出來。省安管局緊急調(diào)動(dòng)銅川礦務(wù)局礦山救護(hù)隊(duì)救援。4月7日4點(diǎn)20分最后6人全部救出地面，經(jīng)確診全部死亡。先后造成楊宏倉等12人死亡的特大事故。估算受照劑量一次達(dá)數(shù)百mSv的超劑量事故。

2023/12/30132023/12/3014注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例3]礦井通風(fēng)不良造成缺氧窒息事故（續(xù)）（案例選編第48例）事故原因：

1、礦山領(lǐng)導(dǎo)及礦工安全防護(hù)意識(shí)淡薄，對(duì)礦山通風(fēng)安全工作不重視，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間存在的通風(fēng)防護(hù)問題沒有解決，是造成本次事故的主要原因。

2、礦山?jīng)]有形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)，且局部通風(fēng)系統(tǒng)又處于癱瘓狀態(tài)，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

3、事故應(yīng)急預(yù)案不落實(shí),搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮嚴(yán)重失誤是事故傷亡擴(kuò)大的主要原因。

4、

責(zé)任制不落實(shí)、監(jiān)管不力是事故發(fā)生的重要原因。這類炮煙中毒事故是礦山中常發(fā)生的事故，一旦發(fā)生死亡率極高，而且是一種容易發(fā)生群死群傷的事故。這類事故的特點(diǎn)又是非常容易使人麻痹大意的事故類型，應(yīng)引起特別注意。要避免此類事故的發(fā)生，主要的措施有：(1)各單位要清楚本單位有哪些可能造成窒息中毒的危險(xiǎn)源，做到心中有數(shù)。然后根據(jù)安全規(guī)程的要求制定保安措施；(2)加強(qiáng)培訓(xùn)教育，使從事此類工作的職工明白危險(xiǎn)之所在；(3)沒有經(jīng)過培訓(xùn)的、無防護(hù)知識(shí)和防護(hù)能力的人員不得從事此類危險(xiǎn)作業(yè)；(4)預(yù)防井下炮煙中毒應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)管理和維護(hù)保養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)工作面上空氣質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)各種施工質(zhì)量的管理；(5)在設(shè)計(jì)中認(rèn)真校核通風(fēng)系統(tǒng)的風(fēng)量，嚴(yán)格按規(guī)程規(guī)定的要求，確保每個(gè)作業(yè)面的風(fēng)質(zhì)風(fēng)量都能滿足通風(fēng)降氡和排除有毒、有害氣體的要求。

2023/12/3015注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

三、核燃料加工、處理與放射性物質(zhì)運(yùn)輸案例[案例1]核燃料元件加工廠六氟化鈾泄漏事件礦石—水冶—純化—UF4—UF6—濃縮—

UF6（固體低濃鈾UF6）—水解—轉(zhuǎn)化

（圖例見下頁所示）2023/12/3016UF6固體瓶（2.2t）蒸汽加熱室為低濃U（1.6－5％）1#閥門70℃-75℃冷水蛇管控制溫度水解槽（水解放熱反應(yīng)）轉(zhuǎn)化結(jié)晶（沉淀）重鈾酸銨UO2粉末煅燒冶金制成U棒2023/12/3017問題和分析要點(diǎn)問題1．

從儀表失靈分析評(píng)價(jià)生產(chǎn)準(zhǔn)備的有效性．2．

從第一次物料泄漏后的處理過程，分析評(píng)價(jià)事故處理中存在的問題。3．

從第二次物料泄漏分析評(píng)價(jià)事故處理中存在的問題。4．

應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析要點(diǎn)本案例是六氟化鈾泄漏事件，在分析此類事件時(shí)，應(yīng)從生產(chǎn)準(zhǔn)備過程、物料泄漏后的處理過程和應(yīng)急措施來考慮。并從管理方面和人員培訓(xùn)與素質(zhì)方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2023/12/3018參考答案

1.正式生產(chǎn)前已進(jìn)行了試驗(yàn)和檢查，但還未投入生產(chǎn)就發(fā)生溫度自動(dòng)控制儀表失靈，說明生產(chǎn)準(zhǔn)備工作做得不到位，沒有對(duì)系統(tǒng)的關(guān)鍵部位儀表的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。2.事故發(fā)生后應(yīng)采取應(yīng)急措施，減少物料的外泄。而事故發(fā)生在2小時(shí)40分鐘后，仍有少量六氟化鈾氣體外泄，說明沒有采取必要的措施，沒有積極地堵漏或采取其他減少物料外漏的措施，僅是降溫后任其自然消失，事故處理措施不力。3.更換1號(hào)閥門是必要的步驟，但在更換前工作人員沒有對(duì)料瓶中的物料狀態(tài)進(jìn)行正確的評(píng)估。大量物料再次泄出后，工作人員沒有足夠的防護(hù)準(zhǔn)備，未能及時(shí)處理可能再次發(fā)生的事件，這反映出對(duì)事故的處理沒有充分的準(zhǔn)備，可以推測(cè)該廠沒有事故應(yīng)急預(yù)案或者沒有很好地執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案。4.應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：－從設(shè)計(jì)角度分析：六氟化鈾氣化生產(chǎn)工序，應(yīng)采用可靠的溫度控制儀表和閥門-從管理角度分析：管理措施不到位，儀表設(shè)備的檢驗(yàn)、維修制度（質(zhì)檢）不健全；缺乏處理事件的預(yù)案或者沒有嚴(yán)格執(zhí)行該預(yù)案，導(dǎo)致事件的初次處理不當(dāng)，使事件進(jìn)一步擴(kuò)大。-從人員技能角度分析：工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)超溫；工作人員培訓(xùn)不足，缺乏對(duì)事件處理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。凡是六氟化鈾氣化生產(chǎn)工序，溫度控制是重要的安全參數(shù)。核燃料元件廠、鈾濃縮廠都有六氟化鈾氣化生產(chǎn)工序。2023/12/3019注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例2]核燃料廠工作人員過量吸入PuO2事件乏燃料—切割—酸溶解—萃取,反萃取—1、U線

2、Pu線—培燒—PuO2粉末2023/12/3020問題和分析要點(diǎn)問題1.“焙燒爐在長(zhǎng)期運(yùn)行過程中破裂”，“臨時(shí)決定更換石英反應(yīng)器”反映了什么問題？2.從工作人員的操作過程反映出什么問題？分析要點(diǎn)：本案例是過量吸入PuO2事件。在分析此類問題時(shí)，應(yīng)從設(shè)備的安全檢修規(guī)程、操作程序、防護(hù)措施以及人員安全意識(shí)等方面進(jìn)行考慮。2023/12/3021參考答案

1、焙燒爐在長(zhǎng)期運(yùn)行過程中爐襯嚴(yán)重破損而沒有及早發(fā)現(xiàn)并采取措施，說明該廠缺乏設(shè)備的安全維護(hù)檢修規(guī)程或者沒有按規(guī)程適時(shí)進(jìn)行檢修。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題后臨時(shí)決定更換反應(yīng)器，沒有制定相應(yīng)的操作程序，說明該廠設(shè)備管理混亂，隨意性強(qiáng)。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)許多PuO2粉末后，沒有采取妥善的清理措施，工作人員也沒有采納安防人員穿戴氣衣的建議，沒佩戴個(gè)人空氣呼吸器，說明工作人員對(duì)PuO2的毒性認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)差。同時(shí)，安防人員沒有采取進(jìn)一步的措施履行對(duì)操作人員輻射防護(hù)的職責(zé)，反應(yīng)了該廠管理不力。應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。

钚是極毒的放射性物質(zhì)，操作含钚物料必須注意設(shè)備的密閉性。在密閉性不好的條件下，操作人員應(yīng)穿戴氣衣，以防a內(nèi)照2023/12/3022注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

[案例3]核燃料加工元件廠放射性物質(zhì)大量釋放事件

UO2+HNO3—硝酸鈾酰溶液（低濃鈾）

2023/12/30232023/12/3024問題和分析要點(diǎn)問題1.從連續(xù)兩次排氣管噴出料液事件對(duì)操作規(guī)程的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.從管理方面應(yīng)汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？分析要點(diǎn)本案例屬于核燃料加工過程中放射性物質(zhì)大量釋放的事件。應(yīng)從遵守操作規(guī)程等角度進(jìn)行分析，并總結(jié)在管理方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)2023/12/3025參考答案1.硝酸溶解二氧化鈾是放熱反應(yīng)，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。第一班班長(zhǎng)加硝酸過快，明顯違反操作規(guī)程，說明操作程序沒有得到有效執(zhí)行。接班班長(zhǎng)在沒有詳細(xì)了解上一班的運(yùn)行情況下，盲目攪拌反應(yīng)槽，致使事件再次發(fā)生。2.此次事件從管理角度看，操作人員安全素養(yǎng)差，沒有嚴(yán)格執(zhí)行加料崗位操作規(guī)程，加料過快，引起事件的發(fā)生；交接班規(guī)章制度不健全，沒有認(rèn)真執(zhí)行交接班，沒有對(duì)下一班操作人員說明發(fā)生事件的情況。接班班長(zhǎng)在沒有詳細(xì)了解上一班的運(yùn)行情況下，盲目攪拌反應(yīng)槽，致使事件再次發(fā)生。另外對(duì)發(fā)生的事件處理不力；從人員自身角度看，主要是工作人員缺乏培訓(xùn)，安全意識(shí)較差，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致事件發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)人員的培訓(xùn)。

凡是在硝酸溶解二氧化鈾的操作崗位，控制加料速度是重要安全保證之一。一方面在管理上，完善規(guī)章制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。另一方面在設(shè)計(jì)上采用可控制加料速度的設(shè)備（如螺桿機(jī)）。水冶鈾產(chǎn)品精制廠、鈾轉(zhuǎn)化廠、鈾元件加工廠、后處理廠都有該操作工序。2023/12/3026[案例4]核燃料加工廠臨界事件

JCO(日本核燃料轉(zhuǎn)換公司)(20%濃縮度)UF6+核廢料+重鈾酸鹽+硝酸（HNO3）—轉(zhuǎn)換、回收、精制—(18.8%濃縮度)硝酸鈾酰溶液（低濃鈾）

注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

排煙風(fēng)筒2023/12/3027問題和分析要點(diǎn)問題1.試分析該案例的核事故等級(jí)。2.分析該案例發(fā)生的主要原因。3.試總結(jié)該案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。分析要點(diǎn)這是一起發(fā)生在核燃料加工過程中的臨界事故，分析時(shí)應(yīng)考慮臨界安全操作規(guī)程、輻射防護(hù)、安全文化等方面考慮。參考答案1.該事件按照日本科技廳分析，初步定為4級(jí)事故，放射性向外釋放超過規(guī)定限值，工作人員受到足以產(chǎn)生急性健康影響劑量的廠內(nèi)事故（實(shí)務(wù)75頁）。2.主要原因：這是一起違反操作規(guī)程引起的臨界事故，操作工人把濃縮度為18.8%的16kg的硝酸鈾酰溶液投入特制的反應(yīng)罐中，比規(guī)定的臨界安全限值整整多出了13.6kg。在事故出現(xiàn)后，幾名工人又開錯(cuò)了裝置，結(jié)果使大量的放射性氣體逸入居住有33000人的東海鎮(zhèn)上空。2023/12/3028

[案例5]核化工廠檢修S-404計(jì)量泵發(fā)生的噴料事件

乏燃料—切割—酸溶解—萃取、反萃取—Pu線—煅燒爐（S-450）

—計(jì)量泵(S-404)+電磁閥門

—料罐（S-405）

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硝酸钚溶液注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

2023/12/30292023/12/3030問題和分析要點(diǎn)問題1.從料液噴出事件評(píng)價(jià)該廠檢修工作中存在的問題。2.從去污環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)所反映出的問題。3.在管理方面應(yīng)汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。分析要點(diǎn)本案例屬于后處理廠設(shè)備檢修中發(fā)生的硝酸钚泄漏事件。應(yīng)從該廠的設(shè)備檢修過程、去污環(huán)節(jié)和管理方面來分析。2023/12/3031參考答案1.生產(chǎn)線檢修和局部運(yùn)行應(yīng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并在控制間作出鮮明標(biāo)識(shí)，S-404缸轉(zhuǎn)料應(yīng)做好工藝上的隔離工作。事故的發(fā)生反映出該廠的檢修規(guī)程轉(zhuǎn)料操作規(guī)程不完善或執(zhí)行不力，沒有做好各工藝段的協(xié)調(diào)工作，以致事故發(fā)生。2.工作人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)去污要做好個(gè)人輻射防護(hù)準(zhǔn)備，同時(shí)要有防護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)跟蹤監(jiān)測(cè)。本案例中工藝人員在未作準(zhǔn)備的情況下就進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)去污，又違反操作規(guī)程。3.此次事件的教訓(xùn)是：管理不到位。運(yùn)行和檢修工作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和安排。完善轉(zhuǎn)料工藝操作規(guī)程，做好系統(tǒng)隔離。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高操作人員技能和安全文化。2023/12/3032[案例6]廢舊過濾器運(yùn)輸放射性物質(zhì)泄漏污染事件

1AF料液過濾器(S004/1)—過濾混合裂變產(chǎn)物（比活度108Bq/cm3）

注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

2023/12/3033問題和分析要點(diǎn)問題1.在運(yùn)輸設(shè)備和人員操作方面存在哪些問題？2.在管理方面應(yīng)汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教？

分析要點(diǎn)本案例屬于放射性物質(zhì)運(yùn)輸中的泄漏污染事件。從設(shè)備、人員和管理方面分析評(píng)價(jià)本案例中過濾器檢修中所存在的問題。2023/12/3034參考答案1.從運(yùn)輸設(shè)備角度看，在1AF料液（強(qiáng)放）過濾器運(yùn)輸過程中應(yīng)充分考慮專用檢修容器的密封問題。本案例中使用底蓋不密封的專用檢修容器，從硬件上沒有起到防止事故發(fā)生或降低事故影響的作用，因而所用設(shè)備不符合放射性物質(zhì)運(yùn)輸操作要求。從人員角度看，在吊裝時(shí)漏下許多廢液后，工作人員錯(cuò)誤地認(rèn)為廢液已經(jīng)漏完，以致造成污染，反映出工作人員操作經(jīng)驗(yàn)不夠，安全意識(shí)不夠強(qiáng)，對(duì)強(qiáng)放料液過濾器運(yùn)輸沒有引起足夠重視。

2.此次事件從管理角度分析的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：制度不健全。過濾器檢修和更換無正式的操作規(guī)程，而是靠一套自然形成的作業(yè)習(xí)慣；缺乏事件處理的預(yù)案；加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高操作人員安全文化素養(yǎng)。對(duì)強(qiáng)放料液污染過的廢物運(yùn)輸應(yīng)引起高度重視，運(yùn)輸設(shè)備(密閉)、運(yùn)輸車輛、運(yùn)輸車速、運(yùn)輸人員操作技能等都應(yīng)有嚴(yán)格要求。2023/12/3035[案例7]鈾礦、鈾化學(xué)濃縮物運(yùn)輸翻車泄漏事件

某礦在運(yùn)輸鈾濃縮物產(chǎn)品時(shí)，列車在行駛到某段鐵路線中部路段70km處時(shí)，發(fā)生了列車顛覆事件。造成9節(jié)車廂翻出鐵軌，將8節(jié)K-4車皮共480噸鈾礦石和一節(jié)車廂的52桶中間產(chǎn)品（三碳酸鈾酰銨）約26噸，全部翻入鐵路一側(cè)和水溝，造成沿線100米范圍的嚴(yán)重污染。致使地表γ照射量率達(dá)16.5×10-8C/kgh（640μR/h）；α表面污染達(dá)6250α粒子/100cm22π分；β表面污染達(dá)25420β粒子/100cm22π分；水溝中水中鈾含量達(dá)5.4mg/l。中斷交通5天。事故善后和去污處理進(jìn)行了半年時(shí)間，直接經(jīng)濟(jì)損失四十萬元。注冊(cè)核安全工程師講稿提綱

2023/12/3036問題和參考答案問題1.分析該事故的主要原因。2.從該事故汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。參考答案1.該事故原因是多方面的，主要原因是鐵路路基損壞，運(yùn)輸貨包設(shè)計(jì)缺陷，約26噸三碳酸鈾酰銨和礦石，全部翻倒入水溝中。安全意識(shí)剝落，沒有事先了解路況。2.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)放射性物質(zhì)運(yùn)輸法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。（2）各種形式的放射性物質(zhì)運(yùn)輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全審查制度，確保放射性物質(zhì)安全運(yùn)輸。（3）在放射性物質(zhì)安全運(yùn)輸保障措施方面，對(duì)貨包設(shè)計(jì)、貨包栓系、貨包裝卸有嚴(yán)格要求。對(duì)運(yùn)輸線路要實(shí)地考察。（4）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)輸人員的教育和培訓(xùn)，使他們具有輻射防護(hù)、安全運(yùn)輸?shù)幕局R(shí)，增強(qiáng)安全文化素養(yǎng)。（5）制定完善的質(zhì)量保證大綱，健全質(zhì)量保證組織機(jī)構(gòu)。（6）制定運(yùn)輸過程中的應(yīng)急預(yù)案。2023/12/3037第二部分案例選編

[選編7]核燃料元件廠更換閥們引致的UF6泄漏事件（與例1類似）問題：1、該事件反映出什么安全問題？

2、應(yīng)吸取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

安全分析提示

①該廠的安全生產(chǎn)和環(huán)保意識(shí)淡薄，沒有必要的環(huán)境監(jiān)測(cè)措施，導(dǎo)致無法對(duì)事件的環(huán)境后果進(jìn)行評(píng)價(jià)；

②安全生產(chǎn)規(guī)章不健全或執(zhí)行不力，對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)、設(shè)備定期安檢不力，未做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決問題。導(dǎo)致出現(xiàn)料瓶閥門在升溫時(shí)漏氣。

③在對(duì)罐內(nèi)物料狀態(tài)不明的情況下，在沒有任何防護(hù)準(zhǔn)備的情況下，決定更換閥門操作，引起大量六氟化鈾泄漏事件。

④沒有應(yīng)急預(yù)案，沒有防護(hù)手段，處理事件不力，造成物料大量泄漏，污染環(huán)境。

2023/12/3038參考答案答：1：①反映出該廠的安全生產(chǎn)和環(huán)保意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)規(guī)章不健全或執(zhí)行不到位，缺乏必要的防護(hù)知識(shí)，沒有監(jiān)測(cè)能力和措施；

②生產(chǎn)設(shè)備、器具安檢不夠，該發(fā)現(xiàn)的問題沒有發(fā)現(xiàn)；

③在沒有任何防護(hù)準(zhǔn)備的情況下，對(duì)不明罐內(nèi)物料狀態(tài)的情況下盲目操做；④沒有應(yīng)急預(yù)案，沒有防護(hù)手段，造成搶救不力，造成物料泄露，污染環(huán)境。

2：①加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化嚴(yán)格尊章守紀(jì)的自覺性；

②加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施、器具的質(zhì)量檢查；

③充實(shí)防護(hù)力量，增添必要輻射監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備，

④指定應(yīng)急預(yù)案，杜絕蠻干。2023/12/3039[選編9]核燃料元件廠UF4泄漏事件問題：1、從UF4泄漏事件反映該廠存在的安全生產(chǎn)問題？

2、如何杜絕該類時(shí)間再次發(fā)生？安全分析提示

①設(shè)施的設(shè)備檢查、維修制度不健全或執(zhí)行不力，造成設(shè)備被物料堵死現(xiàn)象。應(yīng)健全維修制度；

②企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)生產(chǎn)安全重視不夠，安全培訓(xùn)不到位，操作人員缺乏技術(shù)知識(shí)，在沒有任何防護(hù)準(zhǔn)備的情況下，打開檢修孔蓋板，導(dǎo)致大量UF4粉末噴出。應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)；

③廠房密閉存在問題，廠房大門敞開著，導(dǎo)致泄漏的UF4粉末被風(fēng)吹走，污染環(huán)境。應(yīng)改善廠房密閉條件，以便通風(fēng)氣流的組織。

④缺乏事故處理手段，沒有應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生問題措手不及。應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案。2023/12/3040參考答案答：1、①企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，安全培訓(xùn)不到位，違反操作規(guī)程，缺乏自我保護(hù)能力；

②設(shè)備、設(shè)施的檢查、維修不夠，造成設(shè)備被堵死；

③設(shè)備密閉、廠房通風(fēng)、除塵凈化都存在問題；

④缺乏事故處理手段，沒有應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生問題措手不及。

2、①加強(qiáng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)，提高“三不傷害”能力；

②加強(qiáng)設(shè)備、設(shè)施檢查、維修和保養(yǎng)，提高設(shè)備安全可靠性；

③建立應(yīng)急預(yù)案和計(jì)劃，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)和防護(hù)措施；

④加強(qiáng)廠內(nèi)外輻射監(jiān)測(cè)。2023/12/3041[選編15]核燃料運(yùn)輸舊過濾器跌落事件（與例6類似）問題：1、在運(yùn)輸舊過濾器方面存在那些問題？

2、應(yīng)汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？安全分析提示①安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，未用鋼絲固定檢修容器，導(dǎo)致在運(yùn)輸過程中滑落地面，由于容器底板螺母未緊固，造成底板與容器分開，過濾器中的高放廢液流出污染地面。②有檢修規(guī)定制度但不去努力貫徹；③汽車駕駛員違反運(yùn)輸危險(xiǎn)品平穩(wěn)慢行的規(guī)定，造成容器翻落；④該單位應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)和安全規(guī)章制度學(xué)習(xí)，提高全員安全文化素質(zhì)和執(zhí)行規(guī)章制度自覺性。安防人員必須加強(qiáng)執(zhí)法力度。2023/12/3042參考答案答：1、①安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，圖省事，未固緊零部件，也未用鋼絲固定；

②安全生產(chǎn)管理流于形式，有制度不下發(fā)、不學(xué)習(xí)；

③汽車駕駛員違反運(yùn)輸危險(xiǎn)品要平穩(wěn)慢行的規(guī)定，造成容器翻落；

④安防人員執(zhí)法力度不夠。

2、①加強(qiáng)安全規(guī)章制度學(xué)習(xí)，提高全員安全文化素質(zhì)和執(zhí)行規(guī)章制度自覺性；

②企業(yè)要家大安全執(zhí)法力度，堅(jiān)決執(zhí)行安全一票否決權(quán)；

③加強(qiáng)輻射監(jiān)測(cè)工作，確保職工安全健康；

④制定嚴(yán)格安全保障體系，作到每個(gè)環(huán)節(jié)都有人監(jiān)管2023/12/3043[選編41]核燃料元件廠蒸發(fā)池跑水事件問題：1、發(fā)生廢水泄漏的原因是什么？

2、如何避免該類事件再次發(fā)生？答：1問：①廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)三廢治理和環(huán)保工作重視不夠；

②對(duì)核三廢缺乏必要的檢查和監(jiān)測(cè)，說明相關(guān)的規(guī)章制度不健全，處于無人監(jiān)管的狀態(tài)；

③缺乏應(yīng)急處理事故的能力，沒有必要的應(yīng)急預(yù)案。

2問：①加強(qiáng)安全、環(huán)保政策、法規(guī)學(xué)習(xí)提高認(rèn)識(shí)；

②建立、健全安全、環(huán)保規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)環(huán)保設(shè)施維護(hù)、管理。

③加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的輻射監(jiān)測(cè)工作，作到及早發(fā)現(xiàn)問題，及早解決處理。2023/12/30442號(hào)廢水蒸發(fā)池泄漏事件

黏土層壩體廢水2023/12/3045[選編42]改變UO2富集度導(dǎo)致臨界事件問題：1、導(dǎo)致臨界事件的原因？

2、避免事件發(fā)生的措施？安全分析提示①廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)生產(chǎn)安全，特別是臨界安全意識(shí)不強(qiáng)，將富集度由2%提高到6.5%，應(yīng)重新對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)各部位的臨界安全進(jìn)行復(fù)核計(jì)算，并進(jìn)行審批；

②設(shè)備維修檢查制度不健全，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)過濾器濾材部分失效，引起真空槽中UO2的積累，在意外大量進(jìn)水時(shí)導(dǎo)致發(fā)生臨界事件；

③沒有臨界監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置，對(duì)γ照射量的增加不能及時(shí)發(fā)出報(bào)警。2023/12/3046參考答案答：1問：①廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)生產(chǎn)安全，特別是臨界安全意識(shí)不強(qiáng)，將富集度由

2%提高到6.5%，應(yīng)重新進(jìn)行各部位的臨界安全復(fù)核計(jì)算；

②設(shè)備維修檢查不夠，沒有發(fā)現(xiàn)過濾器濾材失效；

③輻射監(jiān)測(cè)不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)γ照射量突然增加；

④廠內(nèi)安全規(guī)章制度不健全，安全管理松懈。

2問：①加強(qiáng)安全法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)；

②加強(qiáng)臨界安全等安全規(guī)章制度建設(shè)，加強(qiáng)安全管理；

③認(rèn)真進(jìn)行安全巡視、檢查和輻射監(jiān)測(cè)，作到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決；

④加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，確保生產(chǎn)安全運(yùn)行。2023/12/3047[選編43]鈾金屬車屑自燃事件（續(xù)）問題：1、發(fā)生鈾金屬車屑自燃事件的原因？

2、如何杜絕鈾金屬車屑自燃事件的發(fā)生？答：?jiǎn)?：①廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全環(huán)保工作重視不夠，違反危險(xiǎn)品存放規(guī)定；

②安全規(guī)則制度不健全，安全檢查不及時(shí)、不到位；

③危險(xiǎn)品堆放過密，同時(shí)沒有配備必要的消防設(shè)備、用品；

④沒有考慮車屑自燃著火的應(yīng)急預(yù)案，造成措手不及。問2：①加強(qiáng)安全環(huán)保方針政策學(xué)習(xí)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)；

②建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)科學(xué)管理；

③加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)環(huán)境的安全檢查和輻射監(jiān)測(cè)工作，作到及早發(fā)現(xiàn)問題盡早解決問題，將事故苗頭消滅在萌芽中；

④制定必要的事故應(yīng)急預(yù)案。2023/12/3048【選編43】鈾金屬車屑自燃事件背景材料：

60年代，某元件廠加工天然金屬鈾元件產(chǎn)生的車屑，用鐵皮桶盛裝，放置于廠區(qū)前的廢物場(chǎng)。某天，值班警衛(wèi)發(fā)現(xiàn)該處著火，但不知道此處存放的是鈾屑，未引起重視，稍后流動(dòng)警衛(wèi)發(fā)現(xiàn)火勢(shì)加大，用電話報(bào)告廠消防隊(duì)，因電話不通，25分鐘后消防隊(duì)才出動(dòng)，此時(shí)該處的200多桶車屑絕大部分已著火。當(dāng)時(shí)正在刮著5級(jí)西風(fēng)，火勢(shì)很大，難于撲滅，燃燒一直持續(xù)了約6h。事件后，鈾的氧化物大部分仍留在原場(chǎng)地。估計(jì)損失鈾金屬約1t，總放射性活度為2.48×1010Bq，污染面積3000m2。2023/12/3049鈾屑為什么會(huì)著火？鈾屑極易自燃(1).遇熱或明火發(fā)生激烈反應(yīng)；粉末在空氣中能自燃；即使在氮?dú)?、二氧化碳、氟和碘氛圍中，也能激烈反?yīng)而燃燒。(2).鈾屑與溫度較高的水也能發(fā)生反應(yīng),置換出氫,氫有燃爆危險(xiǎn)。鈾屑是不允許露天存放鈾屑合理保存：最好轉(zhuǎn)化成金屬鈾錠或穩(wěn)定的鈾化合物。或存放在放射性物質(zhì)暫存庫、危險(xiǎn)品貯存庫（有通風(fēng)系統(tǒng)、火災(zāi)報(bào)警、人員值班等）2023/12