卵巢腫瘤詳細版課件

卵巢腫瘤卵巢腫瘤卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期病例也缺乏有效的治療手段，因此卵巢惡性腫瘤致死率居婦科惡性腫瘤首位。第一節(jié)卵巢腫瘤概論組織學類型繁多，不同類型的腫瘤有不同的生物學行為。并發(fā)癥包括蒂扭轉、破裂、感染和惡變。惡性腫瘤早期常無癥狀，晚期可有消化道等癥狀，但非特異性。直接蔓延、盆腔轉移與淋巴轉移為其主要轉移途徑。手術是主要治療手段。惡性腫瘤術后應根據(jù)其組織學類型、手術病理分期等決定實施輔助性化療。

卵巢腫瘤組織學分類上皮性腫瘤（良性、交界性、惡性）性索-間質腫瘤生殖細胞腫瘤轉移性腫瘤瘤【組織學分類及分類】

WHO,2003一、上皮性腫瘤

（一）漿液性腫瘤（二）黏液性腫瘤，宮頸樣型及腸型（三）子宮內膜樣腫瘤，包括變異型及鱗狀分化（四）透明細胞腫瘤（五）移行細胞腫瘤（六）鱗狀細胞腫瘤（七）混合性上皮性腫瘤（注明各成分）（八）未分化和未分類腫瘤良性惡性交界性二.性索—間質腫瘤

(一）顆粒細胞－間質細胞腫瘤

1.顆粒細胞瘤

2.卵泡膜細胞瘤－纖維瘤（1）卵泡膜細胞瘤（2）纖維瘤（二）支持細胞－間質細胞腫瘤（睪丸卵母細胞瘤）（三）混合性或未分類的性索-間質腫瘤（四）類固醇細胞腫瘤三.生殖細胞腫瘤（一）無性細胞瘤（二）卵黃囊瘤（三）胚胎性癌（四）多胎瘤（五）非妊娠性絨毛膜癌（六）畸胎瘤（七）混合型

1.成熟型2.未成熟型3.單胚性和高度特異性（2）囊性（1）實性①皮樣囊腫（成熟囊性畸胎瘤）②皮樣囊腫惡變①卵巢甲狀腺腫②類癌

四.轉移性腫瘤

【惡性腫瘤的轉移途徑】

特點：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結、橫膈等部位已有亞臨床轉移。主要為直接蔓延及腹腔種植。淋巴道也是轉移的重要途徑。血行轉移較少見。淋巴轉移三種方式：1、沿卵巢血管經卵巢淋巴管向上至腹主動脈旁淋巴結；2、沿卵巢門淋巴管達髂內、外淋巴結，經髂總至腹主動脈旁淋巴結；3、沿圓韌帶進入髂外及腹股溝淋巴結。橫隔是轉移好發(fā)部位?！韭殉矏盒阅[瘤的手術病理分期】FIGO,2006Ⅰ期腫瘤局限于卵巢

ⅠA期腫瘤局限于一側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹腔積液中未找到惡性細胞。

ⅠB期腫瘤局限于雙側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹腔積液中未找到惡性細胞。

ⅠC期腫瘤局限于單側或雙側卵巢并伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹腔積液或腹腔沖洗液有惡性細胞。

Ⅱ期腫瘤累及一側或雙側卵巢，伴盆腔擴散

ⅡA期擴散和（或）轉移至子宮和（或）輸卵管

ⅡB期擴散至其他盆腔組織

ⅡC期ⅡA或ⅡB，伴有卵巢表面有腫瘤，或包膜破裂，或腹腔積液或腹腔沖洗液中有惡性細胞Ⅲ期腫瘤侵犯一側或雙側卵巢，并有組織學證實的盆腔外腹膜種植和（或）局部淋巴結轉移。肝表面轉移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學證實腫瘤細胞已擴散至小腸或大網(wǎng)膜

ⅢA期肉眼見腫瘤局限于真骨盆，淋巴結陰性，但組織學證實腹腔腹膜表面存在鏡下轉移，或組織學證實腫瘤細胞已擴散至小腸或大網(wǎng)膜

ⅢB期一側或雙側腫瘤，并有組織學證實的腹腔腹膜表面腫瘤種植，但直徑≤2cm，淋巴結陰性

ⅢC期盆腔外腹腔轉移灶直徑>2cm，和（或）區(qū)域淋巴結轉移Ⅳ期腫瘤侵犯一側或雙側卵巢，伴有遠處轉移。有胸腔積液且胸腔腫瘤細胞陽性為IV期；肝實質轉移為IV期【臨床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤：發(fā)展緩慢早期：多無癥狀，婦檢時偶然發(fā)現(xiàn)。中等大時:常感腹脹、腹塊，婦檢可觸及。腫瘤占滿盆腹腔：有壓迫癥狀，扣診實音，無移動性濁音。2.卵巢惡性腫瘤早期無癥狀，常婦檢時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀—腹脹、腹部腫塊、腹腔積液癥狀取決于：1）腫瘤大小、位置、侵犯鄰近器官程度。2）腫瘤組織學類型。3）有無并發(fā)癥。神經受累、壓迫壓迫靜脈功能性腫瘤晚期：惡病質查體時：根據(jù)情況表現(xiàn)不同【并發(fā)癥】1.蒂扭轉

為婦科常見的急腹癥。約10％卵巢瘤并發(fā)蒂扭轉。蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管組成。易發(fā)生壞死、破裂繼發(fā)感染。典型癥狀：體位改變后突發(fā)腹痛、惡心、嘔吐甚至休克。術中注意防止栓塞脫落。2.破裂

約3％發(fā)生破裂，有外傷性和自發(fā)性兩種。癥狀輕重取決于破口大小，流入腹腔囊液的性質和數(shù)量。3.感染

較少見。多因腫瘤扭轉或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶。4.惡變

卵巢良性腫瘤可惡變。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，尤其雙側性，應疑惡變，盡早手術?！驹\斷】1、盆腔腫塊是否來自卵巢；2、卵巢腫塊的性質是否為腫瘤，3、卵巢腫瘤是良性還是惡性，4、腫瘤的可能組織學類型，5、惡性腫瘤的轉移范圍。1.影像學：1）B超檢查；

2）腹部X線攝片；

3）MRI/CT/PET檢查2.腫瘤標記物（1）CA125—

卵巢上皮性腫瘤；（2）AFP—

卵黃囊瘤特異，未成熟畸胎瘤及混合性無性細胞瘤也增高；

(3)HCG—

非妊娠性卵巢絨癌特異；

(4)性激素—

顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產生較高雌激素，漿液性、粘液性囊腺瘤或勃勒納瘤也分泌一定雌激素；（5）HE43、腹腔鏡4、細胞學檢查【鑒別診斷】鑒別內容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大體征多為單側，活動，囊性，表面光滑，常無腹腔積液多為雙側，固定；實性或囊實性，表面不平，結節(jié)狀；常有腹腔積液，多為血性，可查到癌細胞一般情況良好惡病質B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內有雜亂光團、光點，腫塊邊界不清1.卵巢良惡性腫瘤的鑒別2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷（1）卵巢瘤樣病變直徑<8cm（2）輸卵管卵巢囊腫為炎性囊腫（3）子宮肌瘤（4）腹腔積液3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內膜異位癥（2）結核性腹膜炎（3）生殖道以外的腫瘤【治療】首選手術治療。根據(jù)患者年齡，對生育的要求，腫瘤的性質，臨床分期及患者全身情況等綜合分析而確定手術范圍。若惡性腫瘤并輔以放療或化療。手術目的1、明確診斷；2、切除腫瘤；3、惡性腫瘤進行手術病理分期；4、解除并發(fā)癥。術中應剖檢腫瘤，必要術中冰凍切片?！緪盒阅[瘤的預后】其預后與臨床分期，病理類型及分級、年齡等有關。以腫瘤期別和初次手術后殘存灶的大小最重要，期別越早、殘存灶越小預后越好。【惡性腫瘤的隨訪與監(jiān)測】易復發(fā)應長期隨訪及監(jiān)測1.隨訪時間

術后1年內每3月1次，術后第2年每4-6個月1次，術后第5年每年1次。2.監(jiān)測內容

臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查和B型超聲檢查。血清CA125、AFP、HCG等腫瘤標志物根據(jù)組織學類型選擇?！绢A防】1.口服避孕藥

2.正確處理附件包塊

3.卵巢癌篩查

4.預防性卵巢切除：

遺傳性卵巢癌綜合征（HOCS)家族成員,與BRCA基因突變有關?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】妊娠合并良性腫瘤較常見，但合并惡性腫瘤較少。妊娠合并良性腫瘤以成熟性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌為多。良性卵巢瘤手術以妊娠3個月后為宜。第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤1、為最常見的組織學類型，多見于中老年婦女，可分為良性、交界性、惡性。2、上皮性癌的治療原則為以手術為主、化療為輔的綜合治療。3、年輕早期癌患者需考慮保留生育功能，但應嚴格掌握適應癥。最常見的腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤的50％-70％，有良性、交界性和惡性之分。惡性上皮性腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的85％-90％，多見于中老年婦女。【發(fā)病相關因素】

1.持續(xù)排卵；2.遺傳因素：

約5％-10％的惡性腫瘤患者具有遺傳史或家族史。

【病理】1、漿液性囊腺瘤常見，約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側、球形、大小不等、表面光滑，囊性、壁薄、囊內充滿淡黃色清澈的液體。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內襯單層柱狀上皮。

交界性漿液性囊腺瘤

為中等大小，多雙側，較少在囊內乳頭狀生長。鏡下見乳頭分支纖細而密，上皮復層不超過3層，細胞核輕度異型，核分裂象＜1/HP，無間質浸潤，預后好。漿液性囊腺癌

為最常見的卵巢惡性腫瘤，占卵巢上皮性癌的75％，多為雙側，體積較大，囊實性。結節(jié)或分葉狀，灰白，鏡下囊壁上皮明顯增生，復層排列，一般在4-5層以上。2、黏液性腫瘤

（1）黏液性囊腺瘤常見，占卵巢良性腫瘤的20％，多為單側，圓形或卵圓形，體積較大或巨大。切面多房常見，腔內含膠凍樣黏液，囊內很少有乳頭生長，鏡下見囊壁為纖維結締組織，內襯單層柱狀上皮；可見杯狀細胞及嗜銀細胞。

（2）交界性黏液性囊腺瘤一般較大，單側較多，表面光滑，常為多房，鏡下上皮不超3層，無間質浸潤。（3）黏液性囊腺癌占卵巢上皮癌20％，單側多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或實質區(qū)，切面為囊實性囊液混濁或血性，鏡下上皮超過3層，細胞異型明顯，并有間質浸潤。3.卵巢內膜樣腫瘤良性腫瘤較少見，多單房，表面光滑，囊壁內襯單層柱狀上皮，似正常子宮內膜。卵巢子宮內膜樣癌【治療】1.良性腫瘤：根據(jù)患著年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術范圍。腫瘤大先放液，防止溢液種植。2.交界性腫瘤

主要采用手術治療。參照卵巢癌手術方法進行全面分期手術或腫瘤細胞減滅術，但臨床I期患者經仔細探查后可不行后腹膜淋巴結切除術。由于交界性腫瘤很少廣泛轉移及深部浸潤，即使晚期病例也能全部切除。3.惡性腫瘤治療原則是手術為主，加用放化療綜合治療。（1）手術：手術起關鍵作用尤其是首次手術更重要。一經疑為惡性腫瘤，應盡早剖腹探查；先吸取腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查，再全面探查，多處取材做活檢。決定腫瘤分期及手術范圍。晚期亦盡量爭取手術治療。

手術范圍：早期（FIGOI、II期）全面分期手術：足夠大的腹部正中直切口；留取腹腔積液或腹腔沖洗液性細胞學檢查；全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面，活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位；正常腹膜隨機盲檢；全子宮雙附件切除；結腸下網(wǎng)膜切除；選擇性盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結切除；黏液性腫瘤者應行闌尾切除。晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細胞減滅術，手術的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉移灶。

符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側卵巢：（1）臨床ⅠA期，腫瘤分化好。（2）術中剖視對側卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤。（3）術后有條件嚴密隨訪。（2）化學藥物治療：為主要的輔助治療。卵巢上皮性癌對化療較敏感。除經全面分期手術的IA期、IB期且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療。應用：

1）初次手術后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復發(fā)、以緩解癥狀、延長生存期。

2）新輔助化療使腫瘤縮小，為達到滿意手術創(chuàng)造條件。

3）作為不能耐受手術者主要治療，但很少應用。常用藥物有：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。其中鉑類聯(lián)合紫杉醇為“金標準”一線化療方案。腹腔內化療：控制腹水，局部濃度高，副反應輕。

（3）放射治療（4）其他治療3、交界性腫瘤

參照卵巢癌手術方法進行全面分期手術或腫瘤細胞減滅術。4、復發(fā)性癌

化療是主要手段。第三節(jié)卵巢非上皮性腫瘤

常見的卵巢非上皮性腫瘤有生殖細胞瘤、性索間質腫瘤及轉移性腫瘤。惡性非上皮性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的10％。一、卵巢生殖細胞腫瘤為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤；好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60％~90％，絕經期后僅占4％。

【病理】1、畸胎瘤

由多胚層組織構成的腫瘤；腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質地多為囊性，少數(shù)為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織的分化程度。（1）成熟畸胎瘤屬良性腫瘤，是最常見的占畸胎瘤95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20-40歲居多。多為單側，中等大小，圓形或卵圓形，表面光滑壁薄質韌。切面單房，腔內充滿油脂和毛發(fā)，有時可見骨骼、牙齒，有“頭節(jié)”。可有單一胚層分化－甲狀腺腫。惡變率為2％-4％，多發(fā)生于絕經后婦女。

（2）未成熟畸胎瘤

屬惡性腫瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，主要為原始神經組織。好發(fā)于青少年。多為實性，可有囊性區(qū)。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例，分化程度及神經上皮含量而定。復發(fā)及轉移率高。但復發(fā)后再次手術，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉化的特點，即惡性程度逆轉現(xiàn)象。2、無性細胞瘤為中等惡性程度的實性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。發(fā)生于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見。單側居多，右側多于左側，少數(shù)為雙側。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大小，實性，觸之如橡皮樣，切面淡棕色。鏡下見圓形或多角形大細胞，呈片樣及條索樣排列。放療敏感。3、卵黃囊瘤又名內胚竇瘤

較罕見，惡性程度高；多見于兒童及年輕婦女；產生AFP；生長迅速，易早期轉移，預后差。【治療】1、良性生殖細胞腫瘤：腫瘤剔除術或患側附件切除術2、惡性生殖細胞腫瘤：

1）手術

2）化療：除I期無性細胞瘤及G1的未成熟畸胎瘤，均應化療。

3）放療：無性細胞瘤對放療敏感。

二、卵巢性索間質腫瘤

來源于原始性腺中的性索及間質組織，占卵巢腫瘤的4.3％-6％，性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤，

此類腫瘤常有內分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。1、顆粒細胞－間質細胞瘤由性索的顆粒細胞及間質的衍生成分如成纖維細胞及卵泡膜細胞組成。（1）顆粒細胞瘤

為低度惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，45-55歲為高峰能分泌雌激素。多為單側，大小不一，圓形或橢圓形，分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟。伴出血壞死灶。鏡下見Call-Exner小體。預后良好，5年存活率為80％以上，但有晚期復發(fā)傾向。（2）卵泡膜細胞瘤

為有內分泌功能的卵巢實性腫瘤，分泌雌激素。常與顆粒細胞合并存在，但也有純卵泡膜細胞細胞瘤，為良性。常合并子宮內膜增生癥，