醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范本

第頁(yè)共頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范本第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保障患者的人身安全和合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、安全、便民的原則。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的對(duì)象包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、病理記錄等相關(guān)文書。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的保存時(shí)間按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息的保密，并依法保護(hù)患者的隱私權(quán)。第七條在病歷管理中應(yīng)優(yōu)先采用電子病歷，逐步減少紙質(zhì)病歷的使用。第八條各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的監(jiān)督和指導(dǎo)工作。第二章病歷的基本要求第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的建立應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、現(xiàn)病史和既往病史；（三）體格檢查結(jié)果；（四）輔助檢查結(jié)果；（五）診斷和鑒別診斷；（六）治療方案及其實(shí)施情況；（七）護(hù)理記錄；（八）患者的出院情況、醫(yī)囑和建議。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的書寫應(yīng)規(guī)范，應(yīng)使用規(guī)定的病歷格式，不得存在涂改、加注、刪改的情況。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和記錄者的姓名、職稱和聯(lián)系方式。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的紙質(zhì)病歷采用黑色或藍(lán)色書寫，字跡清晰、不可模糊。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的圖表、圖片等必須與病歷內(nèi)容相關(guān)，必須注明來(lái)源和解釋說(shuō)明。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的書寫應(yīng)當(dāng)密切配合其他相關(guān)醫(yī)療記錄，如化驗(yàn)單、病理報(bào)告等。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷必須保管好，防止遺失、毀損或泄露。第三章電子病歷的管理第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)推動(dòng)電子病歷的應(yīng)用，提高病歷管理的效率和準(zhǔn)確性。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷系統(tǒng)，并確保其功能完善、穩(wěn)定、安全。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)應(yīng)符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全保密要求。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：（一）實(shí)現(xiàn)病歷信息的錄入、存儲(chǔ)、檢索和傳輸；（二）實(shí)現(xiàn)病歷信息與其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；（三）確保病歷信息的安全性和完整性。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定完善的電子病歷管理制度，包括病歷錄入、信息審核、權(quán)限設(shè)置、病歷存儲(chǔ)、備份和恢復(fù)、系統(tǒng)維護(hù)等方面的要求。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行巡檢，確保其正常運(yùn)行。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的安全保護(hù)，防止病歷信息泄露或被非法篡改。第四章病歷的保存和歸檔第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行保密、備份和歸檔的要求。第二十四條紙質(zhì)病歷應(yīng)按照要求進(jìn)行分類、編號(hào)、整理和歸檔，確保其完整、準(zhǔn)確。第二十五條電子病歷應(yīng)按照系統(tǒng)設(shè)置的規(guī)定進(jìn)行自動(dòng)保存和備份，確保病歷記錄的完整和可追溯性。第二十六條病歷檔案室應(yīng)設(shè)置在安全、干燥、通風(fēng)良好的場(chǎng)所，防潮、防火、防蟲害。第二十七條未取得患者同意的情況下，不得銷毀病歷，保存期間不得隨意更改、拆分病歷。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)解散或撤銷時(shí)，應(yīng)將病歷及時(shí)移交給上級(jí)衛(wèi)生行政部門或指定的流程。第五章病歷的查閱和查詢第二十九條患者及其親屬有權(quán)查閱和查詢自己的病歷信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的渠道和方式。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱、使用病歷信息必須合法、合規(guī)，不得用于非法活動(dòng)。第三十一條對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員不當(dāng)查閱、使用病歷信息的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的糾正措施。第六章病歷管理的監(jiān)督和檢查第三十二條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。第三十三條審計(jì)、監(jiān)察部門有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理進(jìn)行檢查和審計(jì)。第七章法律責(zé)任第三十四條違反本規(guī)定，泄露、篡改、銷毀病歷信息的，依法追究相應(yīng)的法律責(zé)任。第三十五條對(duì)于嚴(yán)重影響患者合法權(quán)益、導(dǎo)致醫(yī)療事故的，依法追究刑事責(zé)任。第八章附則第三十六條本