病歷書寫與管理制度

病歷書寫與管理制度一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字或錯句，應(yīng)在錯字或錯句上用雙線標(biāo)識，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語陳述，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不得使用非通用的外文縮寫。無正式譯名的病名以及藥名等可以例外?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加雙引號。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)符合《國際疾病分類》規(guī)范要求書寫。三、住院病歷中完整的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期（時間）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、?？扑姟⒒灆z查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫及簽名。四、書寫病歷時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。五、實習(xí)、試用期醫(yī)師書寫的住院病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、做必要的補充修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷應(yīng)當(dāng)由接收該進(jìn)修醫(yī)師的科室負(fù)責(zé)人根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況給予認(rèn)定。若病歷由實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師書寫的，當(dāng)經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字；入院記錄及首次病程記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；實習(xí)、試用期醫(yī)師、未認(rèn)定病歷書寫資格的進(jìn)修醫(yī)師不可書寫表格式病歷。六、患者再次入院的，醫(yī)師應(yīng)按要求書寫再次入院病歷?；颊咦≡撼^30天須有階段小結(jié)。七、患者入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。八、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，并保持原記錄清楚、可辨，修改醫(yī)師簽署全名。九、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于8小時內(nèi)完成，包括病情變化、檢查結(jié)果、病情評估、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果，擬行檢查、治療的目的。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄原則上應(yīng)每天記錄一次，病情較輕或慢性病患者可2—3日記載一次，患者病情危重或患者病情驟然惡化或遇特殊情況的應(yīng)隨時記錄。病程記錄必須圍繞醫(yī)囑內(nèi)容詳細(xì)闡述，要能反映患者病情的變化及治療效果；對新出現(xiàn)的癥狀、體征和異常輔診結(jié)果要有分析、處理意見。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)及時地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。十、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，參加搶救的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)共同簽名。十一、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄；邀請他科醫(yī)師會診的由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫會診記錄并簽字。十二、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記載入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。十三、對使用人工合成器官、內(nèi)植物材料、內(nèi)固定材料后有可能出現(xiàn)的異常情況等，要告知患者方面，充分取得患方的理解和選擇，同時也要與患方有書面協(xié)議。人工合成器官、內(nèi)植物材料、內(nèi)固定材料安置完成后，要將本套人工合成器官、內(nèi)植物材料、內(nèi)固定材料的產(chǎn)品編碼、產(chǎn)品序號等貼附（或記載）于病歷中備查。十四、充分履行必要的告知義務(wù)和尊重患方的知情權(quán)、選擇權(quán)，與患者診療相關(guān)的藥品及材料使用知情同意書、特殊檢查知情同意書、特殊治療知情同意書、手術(shù)知情同意書和實驗性臨床醫(yī)療知情同意書等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署意見，或由患者書面委托代理人簽字，受委托代理行使患者權(quán)力的應(yīng)當(dāng)由委托和被委托人共同提交身份證明復(fù)印件并粘貼于《授權(quán)委托書》背面；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，上述情形應(yīng)當(dāng)在病歷中加以說明。一般情況下，為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，須向醫(yī)務(wù)處被授權(quán)人或醫(yī)院總值班報告，被授權(quán)人或總值班人與經(jīng)治科室主治醫(yī)師以上人員共同簽字，并在病歷中作詳細(xì)記錄。十五、在須實施保護(hù)性醫(yī)療措施，不宜將病情詳細(xì)情況告知患者本人時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況及時通知患者近親屬，征詢患者近親屬意見，并及時記錄，由患者近親屬簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。十六、手術(shù)記錄應(yīng)于當(dāng)日當(dāng)班完成，最遲不超過24小時，由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審核簽名。十七、凡患者在住院過程中遇變更經(jīng)治醫(yī)師的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)辦理交接班手續(xù)，由交接班醫(yī)師分別在病程記錄內(nèi)書寫交接班記錄?；颊叩闹委熾A段小結(jié)由住院醫(yī)師在病程記錄內(nèi)記載。十八、所有擬行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的病例，必須要有主治醫(yī)師職稱以上的相關(guān)?？漆t(yī)生或上級醫(yī)師會診意見。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。病歷中應(yīng)當(dāng)寫明轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院理由，向患方說明轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的目的、各種利弊后果，并得到患方的簽字確認(rèn)；若屬患方提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，要在病歷中載明患方意見并由患方簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)院患者按轉(zhuǎn)院審批程序進(jìn)行，并出具轉(zhuǎn)院證明。十九、各種檢查結(jié)果回報單在各病區(qū)收到后的24小時內(nèi)必須歸入病歷中并按順序粘貼；各種向患方履行的告知文書等應(yīng)附于病歷中。二十、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容應(yīng)包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，出院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例必須按《死亡病例討論制度》進(jìn)行病例討論并在病歷中留有記錄。二十一、患者在24小時內(nèi)出入院或患者入院后在24小時內(nèi)死亡的病例，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄，不需再行入院病歷書寫，但病程記錄仍須按規(guī)定記錄。死亡病例須按《死亡病例討論制度》進(jìn)行相關(guān)的討論并在病程記錄中記載。二十二、為急診留觀患者建立留觀病歷；急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷的書寫應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。二十三、病歷評價依據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》和省市衛(wèi)生行政部門頒布的有關(guān)病歷、處方質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。二十四、患者在住院期間的病歷應(yīng)當(dāng)由各病區(qū)妥善保管，住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管?；颊叱鲈汉笞≡翰v由醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)保管，各病區(qū)應(yīng)在患者出院后3-7日內(nèi)將住院病歷完成歸檔，醫(yī)務(wù)處每月將考核病歷3日和7日歸檔率；患者的門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核同意后查閱，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。二十五、住院病歷只限本院醫(yī)務(wù)人員借閱，以借閱人所在科室、所在專業(yè)的病歷為主；非直接從事臨床、教學(xué)和科研的本院其他工作人員及實習(xí)醫(yī)師不能借閱病歷。二十六、進(jìn)修醫(yī)師可經(jīng)所在科室主任（或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人）批準(zhǔn)，限在病案閱檔室內(nèi)調(diào)閱病歷。二十七、借閱病歷者須按要求在病案室辦理借閱病歷登記手續(xù)，并蓋章（簽字），簽名字跡必須清楚，并原則上應(yīng)當(dāng)在病案閱檔室內(nèi)查閱病歷。二十八、一次借出的病歷數(shù)限于5份之內(nèi)。若因調(diào)研、教學(xué)、科研等特殊需要，須借成批病歷者應(yīng)填寫專門申請表，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)處審核備案后方可借出。借出病歷原則上須七日內(nèi)