重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄書寫要求

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄書寫要求書寫要求：（一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和?？撇僮骷爸笇?dǎo)等。（三）書寫要求：1、“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應(yīng)用漢字書寫，禁用代號如葡萄糖不能用GS。3、“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。4、記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時記錄，間隔時間白天最長不超過2小時，夜間最長不超過4小時。病危病重患者每班必須小結(jié)一次！醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護(hù)理計(jì)劃，患者戴腕帶。危重患者護(hù)理計(jì)劃請書寫電子版的，可導(dǎo)入文本模板，方便快捷！5、危重患者出入水量記錄：電子護(hù)理記錄單，書寫護(hù)理記錄牽扯出入水量的，必須按攝入量和排出量的格式書寫，點(diǎn)擊24小時出入水量，系統(tǒng)會自動統(tǒng)計(jì)出入量。默認(rèn)時間07:00，不足24小時的按實(shí)際時間統(tǒng)計(jì)。注意：系統(tǒng)只統(tǒng)計(jì)出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在病情觀察欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計(jì)總出入水量，不能分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體溫單，必須手動錄入！6、輸血患者的護(hù)理記錄：（1）遵醫(yī)囑經(jīng)2人核對無誤后輸入“xx”型懸浮紅細(xì)胞2u，血袋號xxx，20滴/分。（2）經(jīng)床邊觀察15分鐘，未見輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小兒20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求1h內(nèi)輸完，血小板30分鐘輸完，心功能不全者除外。（3）每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見輸血不良反應(yīng)）（4）輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管。7、輸血注意事項(xiàng)：（1）取血后30分鐘內(nèi)輸入到患者體內(nèi)（以配血單接血時間為準(zhǔn)）；（2）輸血前必須經(jīng)過兩人嚴(yán)格三查八對，夜晚一人值班時，請當(dāng)班醫(yī)生核對；（3）輸血必須使用輸血器和9號針頭或留置針，禁止用7號針頭和輸液器輸血；（4）輸血前后必須用生理鹽水沖管，禁止向血袋內(nèi)加入藥物，或與其他藥物共用一個通道。應(yīng)另建通道。（5）在輸入不同個體的兩袋血之間用生理鹽水沖管。（6）大量輸入庫存血者，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，防止高血鉀和出血。（7）保留空血袋24h，與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。并填寫輸血登記本。（8）輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗(yàn)單專用紙上），嚴(yán)防遺失?。?）一旦患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄；保留血袋和輸血器具，填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡上報(bào)輸血科；填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部。（10）掌握輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（四）“病情及治療”欄：01、內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評價。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。02、重癥護(hù)理記錄的特點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，體現(xiàn)連續(xù)性、?？菩?！包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）03、重癥護(hù)理記錄應(yīng)反映的問題1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果04、重癥護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。是病人的主觀感受，必須注明“訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等；TPRBP，不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀察體溫，護(hù)理記錄必須同時記錄T/P/R,必要時記錄血壓。不要用模糊不清的詞或概念：如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說明病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。（4）只有醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫告知患者…….；（5）護(hù)理級別更改時，不要寫遵醫(yī)囑改二級護(hù)理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理。改飲食治療也是一樣。（6）床位、護(hù)理級別、飲食更改后，床尾卡和一覽別均要做相應(yīng)更改。如二級護(hù)理→一級護(hù)理；病危患者一覽表插紅條。注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄中:（1）癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時翻身，預(yù)防壓瘡等；（2）留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫；（3）吸氧患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量。（4）拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管。30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出水量欄；（6）間歇導(dǎo)尿的患者必須記錄飲水指導(dǎo)的內(nèi)容；吞咽障礙的患者記錄飲食指導(dǎo)等；（7）大小便失禁的患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等。05、重癥護(hù)理單需規(guī)范內(nèi)容體現(xiàn)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)；出現(xiàn)護(hù)理問題，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)