肺癌外科治療的規(guī)范課件

肺癌規(guī)范化手術(shù)的探討此ppt下載后可自行編輯現(xiàn)狀肺癌是世界范圍內(nèi)腫瘤最主要的死因之一手術(shù)是可切除早期NSCLC的主要可治愈治療手段各期NSCLC完全切除后的生存率分期術(shù)后5年生存率Ⅰ50-80%Ⅱ>35%ⅢA10-20%ⅢB5%(如手術(shù)）Ⅳ僅進(jìn)行姑息性手術(shù)pTNM五年OS（%）局部復(fù)發(fā)（%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（%）IA(T1N0M0)1015IB(T2N0M0)1030II1240IIIA156080%20%各期NSCLC完全切除后的生存率下降的因素？機(jī)構(gòu)切緣切除范圍肺門(mén)淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)NCCN陰性≧葉切除必需至少三站淋巴結(jié)

ACOSOG陰性≧段切除

必需（強(qiáng)調(diào)10組）右胸：2、4和7組

左胸：5、6和7組IASLC陰性未具體規(guī)定10、11組右胸：2、4和7組

左胸：5、6和7組LN總數(shù)≥6NSCLC手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)中國(guó)肺癌診療的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？難道我們都要去翻譯和沿用國(guó)外的嗎？原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）制定之目的☆進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌診療行為；☆提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平；☆改善肺癌患者預(yù)后；☆保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。★

衛(wèi)生部醫(yī)政司組織全國(guó)肺癌內(nèi)科、外科、放療科以及病理科專家討論制定了本規(guī)范。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）治療之特殊說(shuō)明（1）★首次提出綜合分析病情，包括：根據(jù)機(jī)體狀況、腫瘤的細(xì)胞病理

學(xué)類型、侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向；★本規(guī)范首次將采取多學(xué)科綜合治療（MDT）納入肺癌治療原則；★治療手段以手術(shù)、化療、放療和生物靶向藥物治療為主；★治療目的：根治或最大程度控制腫瘤；提高治愈率；改善患者的生活質(zhì)量；延長(zhǎng)患者生存期。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司需要強(qiáng)調(diào)的理念：手術(shù)切除仍然是目前肺癌臨床治愈的公認(rèn)的方法之一。2.肺癌手術(shù)分為根治性、姑息性手術(shù)。3.應(yīng)力爭(zhēng)根治性切除，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。4.進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）外科治療之特殊說(shuō)明外科治療部分手術(shù)治療原則強(qiáng)調(diào)“九點(diǎn)”：（1）治療前完成全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查；（2）盡可能切除腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)；盡量保留健康肺組織；（3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)主要適用于I期肺癌；（4）若患者身體狀況允許，應(yīng)行解剖性肺切除術(shù)；（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）；----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司（6）依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管；（7）在術(shù)中快速病理保證切緣陰性的情況下，力爭(zhēng)袖狀肺葉切除術(shù)，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量；（8）肺癌R0切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移灶切除；（9）機(jī)體狀況評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的I/II期患者，可改行根治性放療、射頻消融治療及藥物治療等。

----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司手術(shù)適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)“五點(diǎn)”:（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;

T1-2N2M0；

T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和部分SCLC（T1-2N0～1M0）;（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的

N2期NSCLC；（3）部分Ⅲb期NSCLC（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者；----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司（4）部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者;（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司手術(shù)禁忌證強(qiáng)調(diào)“三點(diǎn)”:無(wú)法耐受手術(shù)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期NSCLC；分期晚于T1-2N0-1M0期的SCLC。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除，建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。NSCLC手術(shù)關(guān)于淋巴結(jié)清掃的規(guī)定原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）外科治療之特殊說(shuō)明（2）上縱隔淋巴結(jié)包括2-4R,3a和3p組清掃后中縱隔淋巴結(jié)第7,８組清掃后----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司完全性手術(shù)切除（completeresection-R0）所有切緣陰性指什么？支氣管、肺動(dòng)靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃包括哪些淋巴結(jié)？六組LN，其中三組來(lái)自肺內(nèi)（13、12、11）和10組LN，三組來(lái)自包括7組的N2組LN。原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）外科治療之特殊說(shuō)明（3）----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司對(duì)所切除的LN有何要求？所切除的N2組淋巴結(jié)或切除肺葉淋巴結(jié)的邊緣淋巴結(jié)不能有結(jié)外侵犯。最高組淋巴結(jié)切除且鏡下陰性。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司思考-手術(shù)方式指的是什么？

1.OpenorVATS?根本回答的問(wèn)題是？殊途同歸：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃&5yrs-OS!2.絞肉機(jī)工作似的取出標(biāo)本嗎？如同拔蘿卜似的清掃N2組淋巴結(jié)嗎？3.擠壓后的N1組淋巴結(jié)如何辨認(rèn)？擠壓后的癌旁組織如何顯微鏡下診斷微循環(huán)有無(wú)脈管癌栓？4.VATS切除肺癌術(shù)后胸腔積液少于開(kāi)放式手術(shù)?難道胸部手術(shù)切口可以導(dǎo)致胸水的滲出增加？LNenblocdissection?sampling?NSCLC外科治療的質(zhì)量控制分析-----2007年112例肺癌手術(shù)分析與預(yù)后吳楠，閆石，楊躍等(待發(fā)表)標(biāo)準(zhǔn)NCCNACOSOGIASLC達(dá)標(biāo)病例（n）827345達(dá)標(biāo)率（%）

80.4%

71.6%

44.1%103例R0手術(shù)質(zhì)控達(dá)標(biāo)情況：112例中，R0手術(shù)103例（92%），R1手術(shù)1例，R2手術(shù)8例。NSCLC外科治療的質(zhì)量控制分析IASLC超過(guò)十萬(wàn)例的數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示：5%的手術(shù)符合針對(duì)LN進(jìn)行研究的質(zhì)控要求。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)：57.8%的肺癌手術(shù)未行縱隔LN活檢。RuschVW,etal.JThoraOncol.2007,2:603-612LittleAG,etal.AnnThoraSurg.2005,80:2051-2056NSCLC外科治療的質(zhì)量控制分析-----2007年112例肺癌手術(shù)分析與預(yù)后★淋巴結(jié)切除總數(shù)3036枚，其中轉(zhuǎn)移數(shù)284枚，轉(zhuǎn)移率9.35%；N2站淋巴結(jié)1858枚（中位數(shù)16.5枚），其中142枚轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率7.64%；N1站淋巴結(jié)1178枚（中位數(shù)27枚），其中142枚轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率12.05%。

★中位縱隔淋巴結(jié)切除組數(shù)為4組。89.3%（100/103例）≥3組（縱隔LN）：12.5%（14例）≥3組；33.0%（37例）≥4組；33.9%（38例）≥5組；9.8%（11例）≥6組；12例＜3組。吳楠，閆石，楊躍等(待發(fā)表)吳楠，閆石，楊躍等(待發(fā)表)NSCLC外科治療的質(zhì)量控制分析-----2007年112例肺癌手術(shù)分析與預(yù)后中位隨訪時(shí)間：40.1（3.4-52.7）個(gè)月全組生存率：1年：92.0%；3年：67.0%；4年：57.0%。隨訪：結(jié)論：☆質(zhì)量控制是肺癌外科治療的核心內(nèi)容，是開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究的前提?！罘伟┦中g(shù)的質(zhì)控應(yīng)遵循嚴(yán)格的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，以期提高分期診斷的準(zhǔn)確性。肺癌手術(shù)治療de里程碑

Dr.Cahan最早在國(guó)際上將縱隔淋巴結(jié)清掃的理念引入肺癌切除手術(shù)中。---JThoracSurg1951;22:449–71.歷經(jīng)六十年的淋巴結(jié)清掃還未得到應(yīng)該的普及！肺癌淋巴結(jié)的經(jīng)典轉(zhuǎn)移途徑Mountain將肺癌的胸內(nèi)淋巴結(jié)分為14站:▼

其中14和13站為肺內(nèi)淋巴結(jié)；▼

12～10站為肺門(mén)淋巴結(jié)；▼

9～1為縱隔淋巴結(jié)。---MountainCF,DreslerCM.Chest1997;111:1718–23.為什么實(shí)際操作要缺東少西呢？

呼吁規(guī)范腫瘤外科醫(yī)生行為&強(qiáng)化腫瘤外科病理的理念！ThedistributionoftheN2nodalmetastaticpatternN2lymphnodemetastasispatternn(%)RUL(n=22)RML(n=7)RLL(n=21)Station1-4+

/Station7-8─/Station9─14(63.6)2(28.6)0(0)Station1-4─/Station7-8+/Station9─4(18.2)2(28.6)5(23.8)Station1-4─/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2(9.5)Station1-4+/Station7-8+

/Station9─4(18.2)3(42.9)12(57.1)Station1-4+/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2(9.5)p0.0001上縱隔淋巴結(jié)包括2-4R,3a和3p組清掃后吳楠,楊躍等.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2008,7,240–243中縱隔淋巴結(jié)第7,８組清掃后ComparisonofsystematicmediastinallymphnodedissectionversusSystematicSamplingforlungcancerstagingandcompletenessofsurgeryNaWu,YueYangetal.JournalofSurgicalResearch2011;171:e169-e173一項(xiàng)前瞻性研究，入組111例；比較SS與SMLD對(duì)病理分期及R0手術(shù)的質(zhì)量；SMLD后:N0,57例；N1,28例；N2,26例；如果SS后:從SMLD中收集到38.2%LN，其中37.6%為轉(zhuǎn)移LN；病理分期:

SS與SMLD比較，漏診9例，漏診率8.1%；R0手術(shù):SS，24例（21.6%）未完成完整切除，如果沒(méi)有SMLD；SS:淋巴結(jié)陰性預(yù)測(cè)率：右86.8%，左95.1%，與SMLD比較；初步結(jié)果:SS對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的漏檢率8.1%，而未達(dá)到R0手術(shù)21.6%。肺癌縱隔淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移的預(yù)后

※跳躍性N2轉(zhuǎn)移患者5年生存率為35%，非跳躍性轉(zhuǎn)移患者的12.7%。（在經(jīng)過(guò)縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)后）與跳躍性N2轉(zhuǎn)移的實(shí)際受累縱隔淋巴結(jié)組較少有關(guān)。AnnThoracSurg,1996,62(4):1021-1025肺癌淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移的臨床意義為什么pN0術(shù)后遠(yuǎn)期療效不佳？○淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)在一定程度上可以解釋上述現(xiàn)象；○

Dr.

Passlick等人觀察到：肺癌術(shù)后常規(guī)石蠟切片淋巴結(jié)陰性中有6.2%的微小轉(zhuǎn)移灶，其5年生存率與無(wú)微小轉(zhuǎn)移灶的患者相比顯著下降。AnnThoracSurg1996,61:177-182肺癌縱隔淋巴結(jié)的被膜外侵犯臨床意義Ishida等人的數(shù)據(jù)表明：N2患者合并縱隔淋巴結(jié)被膜外侵犯5年生存率為11%，而非淋巴結(jié)被膜外侵犯者為34%（P<0.01）JSurgOncol1990;43:161-6腫瘤突破淋巴結(jié)被膜向周圍組織轉(zhuǎn)移時(shí)，稱之為被膜外侵犯。JclinPathol1994;47:920-23NSCLC-R0手術(shù):左右側(cè)淋巴結(jié)總平均數(shù)(個(gè))N2組平均數(shù)(包括三站)2003-2006年20.65-21.1310.7-12.052007-2009年29〉17呼吁規(guī)范腫瘤外科醫(yī)生行為&樹(shù)立腫瘤外科病理的理念！左側(cè)第５,６站淋巴結(jié)LN部位(組)10111213+14LN轉(zhuǎn)移率%12.26.723.338.990例系統(tǒng)地分檢12-14組淋巴結(jié)吳楠，楊躍等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90：1873-1876淋巴結(jié)清掃總數(shù)及N2組清掃數(shù)背段支氣管左肺下葉標(biāo)本分檢12-14組LN后13-14組淋巴結(jié)漏檢的后果：N0期診斷準(zhǔn)確率77.8%，N1期漏診率達(dá)44.4%。

30★Dr.Riquet已經(jīng)闡述了12-13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者R0切除后五年生存率好于10-11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（53.6%和38.5%）。AnnThoracSurg,1999,67:1572–1576.★Dr.Matsuoka指出N1組患者的R0切除后5年生存率從段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的59.7%降至到主支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的19.7%。

JThoracOncol,2007,2:1098–1102.系統(tǒng)分檢N1組淋巴結(jié)重要嗎？★Dr.Sayar報(bào)道了單站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多站N1淋巴結(jié)的R0切除后5年生存

率分別是45%和32%。EurJCardiothoracSurg,2004,25:434–438.Ⅰ期NSCLC的治療首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加淋巴結(jié)清除術(shù)；對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加淋巴結(jié)清除術(shù)；完全切除的IA或IB期肺癌患者不推薦術(shù)后輔助化療；切緣陽(yáng)性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。若因任何原因無(wú)法再次手術(shù)者，推薦術(shù)后化療加放療。NSCLC的分期治療模式----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司II期NSCLC的綜合治療（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)；（2）對(duì)肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)；（3）R0切除術(shù)后推薦術(shù)后輔助化療；----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各

2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm；（5）切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，若因任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司Ⅲ期NSCLC的綜合治療局部晚期NSCLC是指TNM分期為III期的肺癌；綜合治療模式是III期NSCLC治療的最佳選擇；局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司(1)可切除的局部晚期NSCLC的綜合治療①T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療；②N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。影像學(xué)檢查估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行新輔助化療，然后手術(shù)治療；----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司③T4N0-1的患者：

a）同一肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié):首選治療為手術(shù)切除；

b）其他可切除之T4N0-1期NSCLC，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。切緣陰性者，考慮術(shù)后輔助化療；切緣陽(yáng)性者，術(shù)后放療+含鉑輔助化療；④肺上溝瘤：可手術(shù)者，先同步放化療，再手術(shù)

+輔助化療。不能手術(shù)者，放療加化療。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司(2)不可切除的局部晚期NSCLC的綜合治療不可切除的局部晚期NSCLC包括：

①影像學(xué)檢查提示縱隔團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性的NSCLC；②大部分T4和N3的NSCLC；③T4N2-3；④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除，

亦可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司Ⅳ期NSCLC的綜合治療開(kāi)始治療前，建議先獲取腫瘤組織行EGFR突變檢測(cè)，根據(jù)EGFR突變狀態(tài)制定相應(yīng)治療策略；以全身治療為主要手段；治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司(1)孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的NSCLC，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行；②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的NSCLC，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行；③對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司(2)Ⅳ期NSCLC的全身治療

EGFR敏感突變的Ⅳ期NSCLC，推薦TKI一線治療；對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC，如果PS=0～1，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療，對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。

PS=2的晚期NSCLC患者應(yīng)接受單藥化療，但沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)PS>2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)；一線化療失敗的NSCLC，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及厄洛替尼或吉非替尼二線或三線口服治療；

PS>2的Ⅳ期NSCLC，可僅采用最佳支持治療；在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司NSCLC治療策略-

basedonstage早期（IA）根治性手術(shù)1.根治性手術(shù)中早期（IB-IIIA可切除）2.輔助化療±輔助放療局部晚期（IIIA不可切除-IIIB）聯(lián)合放化療±姑息性手術(shù)復(fù)發(fā)/進(jìn)展轉(zhuǎn)移性（IV）化療/靶向治療±局部姑息性放療少數(shù)孤立轉(zhuǎn)移灶

手術(shù)小細(xì)胞肺癌(SCLC)分期治療模式I期SCLC：手術(shù)+輔助化療（EP/EC4-6周期）；II-III期SCLC：放、化療聯(lián)合：（1）序貫或同步（2）序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化放療（3）治療達(dá)疾病控制者,推薦行預(yù)防性腦照射(PCI)IV期SCLC：化療為主的綜合治療以改善生活質(zhì)量方案一線推薦EP/EC、IP、IC----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司局部進(jìn)展期NSCLC術(shù)前新輔助化療的地位綜合治療的概念是什么？1.對(duì)可切除的III期NSCLC選擇含鉑兩藥、2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。2.手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。----摘自原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司NSCLC術(shù)前新輔助化療1994NEJM:首個(gè)新輔助化療隨機(jī)對(duì)照研究，奠定了新輔助化療的地位RafealRosell,etal.NEnglJMed.1994新輔助化療在NSCLC治療中的共識(shí)與爭(zhēng)議新輔助化療臨床試驗(yàn)列表5年OS:12%-36%S.D.Craene,etal.CurrentOpinioninOncology2012SWOGS9900:PC新輔助vs單純手術(shù)KatherineM.W.,etal.JClinOncol,2010雖然趨勢(shì)上新輔助化療具有優(yōu)勢(shì)，

但是未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義中位PFS:33vs20個(gè)月；HR=0.80，P=0.1中位OS:62vs41個(gè)月；HR=0.79，P=0.11KatherineM.W.,etal.JClinOncol,20102010Meta：證實(shí)新輔助化療療效13個(gè)III期臨床，1637例患者HR=0.84，P=0.0001WeiAnSong,etal.JThoracOncol2010新輔助化療總體療效SarahBurdett,JThoracOncol20065年OS獲益:3%-7%新輔助vs輔助vs單純手術(shù)優(yōu)勢(shì)&劣勢(shì)新輔助輔助1單純手術(shù)

增加接受化療的機(jī)會(huì)100%67%0%

預(yù)測(cè)化療療效便于復(fù)發(fā)后治療YesNoNo

減滅微小轉(zhuǎn)移灶YesYesNo

降期增加手術(shù)機(jī)會(huì)YesNoNo

錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)ProbablyNoNo

增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)ProbablyLittleNo

化療不良反應(yīng)YesYesNoJaneYanagawa,etal.SeminThoracicSurg2011增加術(shù)后并發(fā)癥？？除部分接受全肺切除術(shù)外，新輔助化療與單純手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與死亡率相同何種患者可從新輔助中獲益：手術(shù)切除R0:27個(gè)月；R1:17.2個(gè)月；R2:9.2個(gè)月R0vsR1，P=0.0001R1vsR2，P=0.3R0切除患者獲益最多，R1或R2切除患者無(wú)差異JocelyneMartin,etal.JClinOncol2002何種患者可從新輔助中獲益：降期含多西他賽方案新輔助化療降期vs未降期：5年生存率45%vs20%，P=0.003

化療后降期患者獲益SubrotoPaul,etal.GeneralThoracicSurgery2011何種患者可從新輔助中獲益：術(shù)式SubrotoPaul,etal.GeneralThoracicSurgery2011全肺切除術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上升119%（HR=2.19，P=0.02）新輔助后接受右全肺切除術(shù)，患者死亡率明顯升高JocelyneMartin,etal.AnnThoracSurg2001全肺切除術(shù)后的死亡均來(lái)自于接受右肺切除術(shù)的患者化療方案的選擇：有效率DC(n=408)VC(n=404)中位生存(月)11.3a10.11年生存率(%)46412年生存率(%)2114ORR(%)32b25DCR(%)7567aP=0.044;bP=0.029ORR=客觀緩解率；DCR=疾病控制率FossellaF,etal.JClin.Oncol.2003;21:3016-3024.1008060