腰椎間盤突出癥的硬膜課件

15腰椎間盤突出癥的硬膜外1234567891011二、分型問題12自Mixter 1934年證實(shí)腰椎間突出是腰腿痛的致病原因并提出分型以來，經(jīng)典分型是分為“前、后；左、右、上、下突出型”[2] 。只有“后突”才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。因此“后突”又被細(xì)分為“中央型”、“左、右側(cè)型”、“側(cè)后型”，然而這樣分類并無臨床價(jià)值。因?yàn)樗鼉H表達(dá)了突出發(fā)生在某一側(cè)、某一部位，而不能表達(dá)其病理、病因、癥狀、體征的差別特征?！罢?、業(yè)績不突出，腰椎間盤突出”13141516國內(nèi)對(duì)本病的命名有很多修辭：“膨出”、

“突出”、“脫出”。多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣用“突出

”，并認(rèn)為其他只是修辭習(xí)慣問題，無特別差異。但筆者認(rèn)為“膨出”、“突出”，“脫出

”正好形象地表達(dá)了本病病因、病理、癥狀，體征各不相同的三種類型?！芭虺觥薄捎诶w維環(huán)變性、薄弱，松弛和脊柱擠壓而使椎間盤向四面膨脹，在椎體邊緣形成環(huán)形或新月形膨出影(圖1)。癥狀表現(xiàn)為久站，久坐，疲勞受涼及天氣陰冷對(duì)腰臀腿酸脹不適。平臥、休息時(shí)減輕，腰牽有效。17“突出”——后縱韌帶和纖維環(huán)受到扭曲，牽拉而致使局部損傷后凸入椎管內(nèi)，形成紡棰狀或三角形軟組織影(圖2)。如伴隨誠處軟組織無菌性炎癥，則表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎(減痛性體態(tài))。根性坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)可為陽性，癥狀時(shí)輕時(shí)重，治療不當(dāng)則病程很長?！懊摮觥薄捎陲L(fēng)濕，勞損、退變，纖維環(huán)破裂，髓核組織脫離椎間盤、進(jìn)入硬膜外腔與神經(jīng)根接觸，發(fā)生脊膜神經(jīng)根炎(圖3)。CT影象不統(tǒng)一，甚至可表現(xiàn)“未見異?！?，但癥狀、體征均重。疼痛劇烈，翻身困難，行走受限，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)強(qiáng)陽性(＜30°)，趾背伸肌力下降，腓側(cè)淺感覺減退，腰牽常常反而加重。1819三、致痛因素問題20腰椎間盤(包括纖維環(huán)和髓核組織)自胚胎發(fā)育成熱盾血管退化而無血液供應(yīng)。其代謝交換靠軟骨板彌散傳遞，經(jīng)椎體內(nèi)血管網(wǎng)來實(shí)現(xiàn)，因此具備了自身抗原的基礎(chǔ)[4]。當(dāng)椎間盤變性外傷發(fā)生纖維環(huán)破裂時(shí)髓核組織脫離、溢出。在神經(jīng)根接觸點(diǎn)上，通過抗原—T淋巴細(xì)胞—B淋巴細(xì)胞之間的相互作用，產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，出現(xiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫異常反應(yīng)[1]，王葵光等研究了腰椎間盤突出病人的自身免疫反應(yīng)狀態(tài)，證實(shí)了椎間盤組織的自身抗體 IgG，IgM，檢測(cè)血清IgG，IgA，IgM有助子診斷椎間盤破裂的髓核脫出型。研究發(fā)現(xiàn)，本病患者血清CIC(血清循環(huán)免疫復(fù)合物)無異常。說明脫出的髓核組織并不釋放自身抗原進(jìn)入血循環(huán)，故不能導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)的廣泛播散發(fā)生。臨床事實(shí)正是如此，不但絕無廣泛的“自身免疫性椎間盤炎”，就在椎間突出的同一層面也只是一側(cè)有癥狀而另一側(cè)卻無癥狀。2122232425262728腰椎間盤突出癥治療前（上）、后（下），左下肢癥狀武漢大學(xué)中南醫(yī)院病例29頸椎病治療前（上）、后（下）武漢大學(xué)中南醫(yī)院病例30四、治療問題31傳統(tǒng)保守療法手段非常豐富，對(duì)于緩解疼痛，改善體征有重要作用。但由于缺乏直接針對(duì)椎間盤、神經(jīng)根自身免疫性炎癥及粘連的措施，故收效軟緩慢。八十年代以來，Mark．D．Brown介紹了美國應(yīng)用較廣的“木瓜凝乳蛋白酶/膠原醇素椎間盤內(nèi)注射療法

”治療本病。九十年代，國內(nèi)已有數(shù)家醫(yī)院引進(jìn)這一療法。該療法療效滿意，但做椎間盤內(nèi)穿刺需在電透導(dǎo)向下進(jìn)行。操作相對(duì)復(fù)雜。1992年初，數(shù)家雜志和多次全國會(huì)議報(bào)告了大量作者采用利多卡因、強(qiáng)的松龍、當(dāng)歸注射液、地塞米松，曲安舒松、維生素B1B12及生理鹽水等藥物進(jìn)行硬膜外腔或骶管內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥，據(jù)稱療效理想。筆者于1992年以來采用康寧克通A作腰4～5硬膜外注射治療本癥4900余例。其中3180例僅注射1次，每次用藥40mg，兩周注射一次。顯效率91. 4％；無效86例；復(fù)發(fā)725例。32康寧克通A為合成皮質(zhì)類固醇。具有穩(wěn)定而持久的免疫抑制作用。同時(shí)也有引起結(jié)締組織明顯萎縮的副作用。選用此藥作硬膜外注射、不僅針對(duì)髓核組織自身免疫反應(yīng)，而且還利用其結(jié)締組織萎縮的副作用使椎管粘連和相對(duì)狹窄得到松解。但是同時(shí)也因此復(fù)發(fā)率較高。分析復(fù)發(fā)原因，由于結(jié)締組織萎縮、纖維環(huán)更薄弱；加之患者疼痛消失后放松了自我保護(hù)，再次扭傷、引起更多髓核組織脫出。針對(duì)這一分析，囑患者注射康寧克通后必需佩帶支撐腰圍和臥硬板床三個(gè)月。此舉實(shí)施后，復(fù)發(fā)率大為下降。33硬膜外注射采用“探導(dǎo)法”對(duì)于重癥、反復(fù)發(fā)作、病程長的患者，手術(shù)治療是其最佳選擇。3435謝謝！36

26、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度。——盧梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者