登革熱輸入及傳播風(fēng)險評估方案

【最新資料，WORD文檔，可編輯修改】登革病毒病毒感染，包括登革熱（Denguefever,DF）、登革出血熱（Denguehemorrhagicfever,DHF）及登革休克綜合征，是分布最廣、發(fā)病最多的蟲媒傳染病之一。登革熱是登革病毒感染后的主要表現(xiàn)形式，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大及肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；登革出血熱主要發(fā)生于再感染登革病毒的病人中，以高熱、出血、血漿外滲，休克和高病死率為表現(xiàn)特征。登革熱流行于全球熱帶和亞熱帶氣候地區(qū)，近年亞洲、非洲和美洲地區(qū)登革熱發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重影響人類健康。登革熱由埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播，蚊子通常在吸食病人血液時獲得病毒，經(jīng)過4-10天潛伏期后，被感染的蚊子終生均能傳播病毒；。目前沒有針對登革熱的特異治療方法，尚沒有預(yù)防登革熱的疫苗，控制或預(yù)防登革熱病毒傳播的唯一方法是控制蚊媒。世界衛(wèi)生組織估計，每年世界上可能有5000萬至1億登革熱感染病例，25億人生活在登革熱地方性流行國家/地區(qū)。過去50年間，全球登革熱發(fā)病率增加30倍，近年全球報告病例數(shù)仍持續(xù)增長。2008年，美洲、東南亞和西太平洋區(qū)域報告約120多萬登革熱病例；2010年為230多萬（美洲約160萬），其中49000例重癥登革熱。2010年法國和克羅地亞首次報告登革熱地方傳播，另有三個歐洲國家發(fā)現(xiàn)了輸入性病例。2012年，在葡萄牙馬德拉島發(fā)生的登革熱疫情就有1800多例病例，除了葡萄牙大陸之外，還在歐洲其它五個國家發(fā)現(xiàn)了輸入病例。中國將登革熱列入乙類法定傳染病管理。1920-1940年，登革熱在上海、杭州、廣州、漢口流行；1978年后我國曾在海南、臺灣、廣東、廣西等地發(fā)生過大規(guī)模流行；近20年主要發(fā)生于廣東省，福建、浙江、江蘇等地也發(fā)生過暴發(fā)，另有多個省份時有輸入性病例報告；有些地區(qū)可能未識別到本地已有登革熱病例。2013年7月，我國廣東中山市黃圃鎮(zhèn)暴發(fā)聚集性登革熱疫情，至7月23日，由輸入性病例引發(fā)的本地感染病例已上升至63例，除此次聚集性疫情外，廣東省深圳、廣州和珠海等8個地市亦先后報告輸入性病例。2013年，中國鄰近部分東南亞國家登革熱疫情形勢嚴(yán)峻。據(jù)新發(fā)疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（ProMED）7月份發(fā)布的信息：新加坡發(fā)病12308例、死亡4人，為8年來最嚴(yán)重；老撾20367例、死亡64人，確診與死亡病例較去年同期有較大幅度增長；泰國59318例、死亡68人，較去年有所上升；越南14000余例、死亡10人。東南亞登革熱肆虐，為我國南方省份敲響了警鐘。2013年8月，江蘇省南京市將舉辦第2屆亞洲青年運(yùn)動會，賽期8天。截止6月25日，除阿富汗、印度、東帝汶外的42個亞洲國家和地區(qū)約2391名運(yùn)動員已經(jīng)完成報名注冊，還有1200多名教練員、官員參加本次賽會。南京亞青會共設(shè)15大類運(yùn)動項目、118個小項。運(yùn)動員村及27個體育場館，大多鄰長江分布。為做好亞青會醫(yī)療衛(wèi)生保障工作，衛(wèi)生部門針對運(yùn)動會期間可能發(fā)生的傳染病及其危害進(jìn)行了全面風(fēng)險評估，登革熱是其中重點病種之一。此外，2014年南京市將舉辦第2屆夏季青年奧林匹克運(yùn)動會，包括登革熱在內(nèi)的相關(guān)傳染病和公共衛(wèi)生風(fēng)險的挑戰(zhàn)對賽事的公共衛(wèi)生安全保障要求提出更高要求。第一部分風(fēng)險評估準(zhǔn)備案例：2013年，江蘇、香港對于登革熱輸入性病例的不同做法。（1）2013年2月，江蘇省疾控中心接到省檢疫局通報：上海某旅游社組織出境游，目的地為菲律賓；南京市4名旅客自菲律賓旅游歸來后，3人診斷為登革熱；同行另有27位旅客，分布于浙江省不同地級市，結(jié)局未知；附旅游者名單及聯(lián)系方式。江蘇省疾控中心于當(dāng)日聯(lián)系浙江省疾控中心相關(guān)部門，告知事件概況并將名單傳真給對方；同時，通過省內(nèi)溝通機(jī)制，將該起事件概況通知各市疾控中心應(yīng)急辦，要求各市關(guān)注類似事件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時正確、診斷。（2）2013年4月，香港某醫(yī)院診斷2例登革熱病人，病人近期有菲律賓旅游史，同行者3人。針對此起事件，香港衛(wèi)生防護(hù)中心的反應(yīng)包括：隔離治療病人；在病例居住區(qū)域開展監(jiān)測；發(fā)布警告信息。從上述案例來看，江蘇與香港對待輸入性登革熱病例的敏感性不同，主要基于對該病在本土傳播可能性及其危害預(yù)期不同。上述案例中應(yīng)對決策依據(jù)大致如下：①江蘇：2月份，不具備伊蚊活動環(huán)境，人群危險暴露基本不存在，本地傳播及地方流行的風(fēng)險等級低。②香港：4月份，具備伊蚊活動環(huán)境，存在人群危險暴露可能性，且香港不存在登革熱地方性流行，人群普遍易感，輸入病例導(dǎo)致本地傳播以致地方性流行的風(fēng)險較高。導(dǎo)致不同決策結(jié)果的專業(yè)研判過程，就是“風(fēng)險評估”。問題1：什么是風(fēng)險評估、公共衛(wèi)生風(fēng)險評估、快速風(fēng)險評估及深入風(fēng)險評估？點評：在大多數(shù)情況下，針對某些常見疾病的暴發(fā)苗頭或暴發(fā)疫情，只能由少數(shù)專業(yè)工作者在其所掌握的專業(yè)知識基礎(chǔ)上，遵循一定的規(guī)則對其風(fēng)險進(jìn)行研判，即開展快速風(fēng)險評估。前述江蘇與香港案例中，應(yīng)對決策前的研判過程，均可定位于“快速風(fēng)險評估”?？焖亠L(fēng)險評估、深入風(fēng)險評估，均屬于專題風(fēng)險評估范疇。傳染病的公共衛(wèi)生風(fēng)險評估有別于傳染病疫情分析與預(yù)測，不僅需要考慮疫情發(fā)生發(fā)展的可能性，還需要考慮特定背景下疫情發(fā)展趨勢可能造成的社會影響；因此，傳染病相關(guān)專題風(fēng)險評估通常與特定的疫情態(tài)勢、突發(fā)事件、社會背景等相關(guān)，具有專業(yè)、社會、政治等多方面必要性。問題2：立足于本案例提供的背景資料，你認(rèn)為開展登革熱風(fēng)險評估的必要性和目的如何？問題3：選擇風(fēng)險評估專家的原則有哪些？本次評估建議哪些人員參加？問題4：亞青會期間登革熱輸入與暴發(fā)風(fēng)險評估，需準(zhǔn)備那些技術(shù)資料？參考：在本案例提供背景資料的基礎(chǔ)上，繼續(xù)收集資料如下。1、 東南亞地區(qū)疫情概況2013年以來，東南亞地區(qū)登革熱疫情明顯上升。截至7月8日，泰國已報告登革熱病例近6萬例，死亡68人。泰國衛(wèi)生部預(yù)計今年該國登革熱病例將可能達(dá)到創(chuàng)歷史記錄的12萬例。截至6月14日，老撾報告登革熱病例10159例，是去年同期的8倍。截至6月15日，新加坡報告登革熱病例10108例，是去年同期的5.9倍。全球登革熱風(fēng)險地圖及近期登革熱報道事件地理分布見圖1。2、 我國疫情概況上世紀(jì)20年代和40年代，我國上海、杭州、廣州、漢口等地曾發(fā)生過登革熱大規(guī)模流行。1991?2012年，全國共報告病例16879例，死亡5人。通常每隔2?3年出現(xiàn)一次登革熱發(fā)病高峰。1995年、1999年、2002年和2006年，我國廣東、浙江、福建等地曾發(fā)生過較大規(guī)模的局部暴發(fā)疫情。近年來，我國登革熱疫情主要是境外輸入性病例及由其引起的局部暴發(fā)，發(fā)病高峰主要集中在9?11月份。輸入性病例的感染地多為東南亞、南亞地區(qū)和太平洋島國及非洲國家。2013年，我國報告的登革熱病例明顯增多。1?7月份的報告病例數(shù)是去年同期的2.4倍，除年初廣東的1例病例外，其他病例均為輸入性病例。病例的輸入地分別為安哥拉（27%）、泰國（23%）、老撾（11%）、印尼（8%）、新加坡（5%）、柬埔寨、馬來西亞、巴布亞新幾內(nèi)亞、菲律賓、馬爾代夫、緬甸、巴西、幾內(nèi)亞、斐濟(jì)、馬來西亞、沙特阿拉伯和印度等國。3、 我國媒介伊蚊的分布情況埃及伊蚊是登革熱大部分流行地區(qū)的主要傳播媒介，該蚊分布于熱帶地區(qū)，在我國主要分布于臺灣南部、海南島，福建、廣東和廣西沿海地區(qū)呈零星點狀分布；白紋伊蚊是登革熱的次要傳播媒介，但其在我國包括江蘇在內(nèi)的諸多省份廣泛分布，覆蓋我國1/3面積，在局部地區(qū)登革熱流行中起主要媒介作用。各地伊蚊密度具體數(shù)據(jù)不詳，但既往監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示夏秋季（8-10月）是我國媒介伊蚊密度的高峰季節(jié)，且南方地區(qū)的伊蚊密度高于北方。根據(jù)2006年開展的白紋伊蚊分布邊界調(diào)查，我國白紋伊蚊分布界線為:北至沈陽，西北至隴縣和寶雞，西南至西藏；分布線走向大致為，自沈陽向西南斜向河北宣化，經(jīng)山西、陜西的韓城、銅川、隴縣、寶雞和陽平關(guān)，四川的雅安、九龍、鹽邊，折向西，達(dá)西藏南部的察隅、墨脫，連到不丹、尼泊爾。根據(jù)伊蚊監(jiān)測調(diào)查結(jié)果和伊蚊生活環(huán)境適宜度數(shù)據(jù)構(gòu)建的我國伊蚊地理分布見圖2。圖2我國伊蚊地理分布（吳凡?中國白紋伊蚊的分布和影響因素及登革熱的風(fēng)險評估研究[D].

中國疾病預(yù)防控制中心,2009）4、 預(yù)防及治療目前，尚無預(yù)防該病的疫苗可用，個人預(yù)防措施主要為防止蚊子叮咬。城市型登革熱的傳播媒介以埃及伊蚊為主，叢林型和農(nóng)村地區(qū)登革熱則以白紋伊蚊為主。伊蚊吸入帶病毒血液后，在氣溫22?30°C條件下，病毒唾腺和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，8?14日即有傳播能力，傳染期可長達(dá)174日。氣溫低于16°C時，病毒不能在蚊體內(nèi)繁殖；在非流行期，蚊可能是病毒的儲存宿主。疫情控制措施主要是在媒介伊蚊密度升高或發(fā)生病例的社區(qū)開展滅蚊運(yùn)動，采用殺蟲劑滅殺環(huán)境中的伊蚊成蚊，動員社區(qū)和居民家庭“翻盆倒罐”，清理可能孳生伊蚊的垃圾和容器，減少伊蚊孳生和幼蟲生長環(huán)境，降低媒介伊蚊密度。傳染源控制是預(yù)防疫情傳播的手段之一。病人和隱性感染者是主要的傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)有病毒攜帶者。在城市型疫源地內(nèi)，病人是主要的傳染源，在其發(fā)病前1日至發(fā)病第3-5日內(nèi)傳染性最強(qiáng)，但病后9-20日仍可從病人血液中分離到病毒而起傳播作用。在流行期間，輕型病人和隱性感染者占大多數(shù)，也是重要傳染源。病例的主要治療手段為對癥和支持治療，無特異治療方法。5、 江蘇省登革熱疫情報告及流行因素監(jiān)測江蘇省作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)沿海省份，出國旅游和務(wù)工人員較多，近10年來基本每年均有散發(fā)病例報告，以輸入型病例居多；2013年截止7月底共報告6例登革熱病例。白紋伊蚊作為江蘇主要蚊種之一，其7

月份密度明顯升高，根據(jù)以往監(jiān)測信息，8、9月份江蘇各地白紋伊蚊密度仍然會比較高。亞青會期間南京市衛(wèi)生局在指定醫(yī)療點、重點醫(yī)院開展了發(fā)熱、皮疹等癥狀監(jiān)測，完善可疑病例發(fā)現(xiàn)與報告機(jī)制。（表1、圖3）表1江蘇省近年輸入性登革熱報告情況（例）年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計201011132011211420121111116圖3江蘇省近年白紋伊蚊密度季節(jié)消長情況6、江蘇省實驗室檢測能力目前，登革熱實驗室診斷的主要方法為血清IgM抗體及病毒核酸檢測。江蘇省、南京市疾控中心具備上述實驗檢測能力，滿足疫情應(yīng)對需求。問題5：本案例開展亞青會期間登革熱輸入與傳播風(fēng)險評估，可以采用何種風(fēng)險評估方法？如何推動風(fēng)險評估工作的常態(tài)化開展，并確保評估結(jié)果的可信度？問題6：如果在亞青會期間發(fā)現(xiàn)輸入性病例（甚至聚集性病例），推薦何種方法與工具對已發(fā)生的事件（疫情）開展進(jìn)一步評估？第二部分風(fēng)險分析與評價問題7：請結(jié)合你對公共衛(wèi)生風(fēng)險評估的理解，闡述風(fēng)險分析重點要素，舉例說明。問題8：根據(jù)對問題7的理解，開展登革熱輸入、傳播風(fēng)險評估需要考慮哪些要素？問題9：亞青會/青奧會期間登革熱相關(guān)風(fēng)險評估，具體如何考慮風(fēng)險要素？詳細(xì)闡述？問題10：請嘗試選擇適用方法/工具，對南京亞青會期間的登革熱輸入、傳播風(fēng)險進(jìn)行評估。問題11：請闡述風(fēng)險評估及風(fēng)險管理全過程，以及執(zhí)行每一步驟的工作要求。點評：風(fēng)險評估通過收集并分析可及信息資源，對疾病/事件發(fā)生的可能性及影響進(jìn)行評估，最終得出定性或半定量的評估結(jié)論。不同機(jī)構(gòu)/組織對于風(fēng)險評估的理解與操作模式存在一定的區(qū)別，如WHO推薦風(fēng)險評估步驟包括：建立評估小組，設(shè)計風(fēng)險問題，進(jìn)行風(fēng)險評估（危害評估、暴露評估、背景評估），風(fēng)險定級與描述，風(fēng)險評估可信度評估（WHO：Rapidriskassessmentofacutepublichealthevents）;歐盟CDC推薦風(fēng)險評估步驟包括：準(zhǔn)備階段（人員、文獻(xiàn)檢索資源），收集事件信息，全面文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)收集（可能的）病原學(xué)信息，提煉相關(guān)證據(jù)，證據(jù)評價，風(fēng)險評估（ECDC：Operationalguidanceonrapidriskassessmentmethodology）。 但是，不管風(fēng)險評估的程序如何定位，只要掌握了正確的風(fēng)險評估原則與思路，最終評估結(jié)果就會具有可比性，并足以指導(dǎo)正確的決策過程。第三部分風(fēng)險管理建議第三部分風(fēng)險管理建議問題12：根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，如何提出科學(xué)、合理的風(fēng)險管理建議？舉例說明。問題13：請在上述分析基礎(chǔ)上，提出亞青會登革熱風(fēng)險評估的針對性風(fēng)險管理建議。問題14：按照地理、氣候、經(jīng)濟(jì)活動的不同，不同地區(qū)的登革熱風(fēng)險有所差異。如何根據(jù)登革熱風(fēng)險水平對我國不同地區(qū)進(jìn)行分類，并確定相應(yīng)的風(fēng)險管理措施？點評：我國幅員廣闊、氣候多樣，不同地區(qū)登革熱防控策略應(yīng)區(qū)別對待。南方地區(qū)可能存在地方性流行的省份，應(yīng)根據(jù)周邊形勢及本地自然因素，評估發(fā)生暴發(fā)、地方性流行的可能性，在重點疫區(qū)開展綜合防制工作。中部偏南地區(qū)，加強(qiáng)輸入性病例及其所引起的暴發(fā)疫情監(jiān)測，及時處置，密切關(guān)注是否可能在本地形成自然疫源地。北方地區(qū)，本地暴發(fā)可能性極小，防控策略以輸入性病例的發(fā)現(xiàn)與治療為主。國內(nèi)不同地區(qū)登革熱發(fā)病趨勢存在不確定性，有必要加強(qiáng)對于該病輸入、傳播的風(fēng)險評估；在深入分析、科學(xué)研判的基礎(chǔ)上，合理定位登革熱防控策略框架。南方地區(qū)，重點評估該病在特定年份的流行風(fēng)險；中部偏南地區(qū)，重點評估該病輸入性病例在當(dāng)?shù)匾饌鞑サ娘L(fēng)險，以及形成穩(wěn)定自然疫源地的可能性；北方地區(qū)，則考慮國內(nèi)外疫情形勢、國際交流等情況，重點評估病例輸入及在當(dāng)?shù)丶皶r得到診療的風(fēng)險。按問題14，江蘇省屬于“可發(fā)生登革熱暴發(fā)，但不會地方性流行的地區(qū)”，正常情況下暴發(fā)、流行風(fēng)險等級為“低”，風(fēng)險管理建議為“維持法定傳染病監(jiān)測能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有診斷登革熱能力”；亞青會期間，可能因為登革熱輸入、傳播導(dǎo)致賽事與國際影響，評估風(fēng)險等級上升為“中”，風(fēng)險管理建議為“加強(qiáng)登革熱病例主動監(jiān)測”，并加強(qiáng)其它防控工作。近年國內(nèi)大型國際活動頻繁，考慮到登革熱國際流行形勢，有必要將該病納入大型活動公共衛(wèi)生風(fēng)險評估內(nèi)容。第四部分風(fēng)險評估報告問題15：嘗試對亞青會期間登革熱輸入、傳播風(fēng)險進(jìn)行快速評估，以體現(xiàn)完整的風(fēng)險評估要素為原則，簡要撰寫風(fēng)險評估報告。評點：專題風(fēng)險評估報告的內(nèi)容主要包括評估緣由、評估目的、評估方法、評估依據(jù)、評估結(jié)論、風(fēng)險管理建議等幾個部分?？稍谡暮蟾缴显u估人員名單。問題16：完成風(fēng)險評估報告后，應(yīng)如何溝通及利用？結(jié)語：突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估，是指導(dǎo)衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備、支持衛(wèi)生應(yīng)急決策的重要專業(yè)活動，是做好大型活動衛(wèi)生保障的重要舉措。風(fēng)險評估的過程不但要體現(xiàn)管理需求，還要體現(xiàn)專業(yè)要求，這也正是公共衛(wèi)生風(fēng)險評估案例教