宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的效果

第第頁(yè)宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的效果[摘要]目的探討調(diào)強(qiáng)放射治療在宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充治療中的效果。方法選擇2012年2月～2013年4月湖北省腫瘤醫(yī)院及武漢大學(xué)中南醫(yī)院治療的因?qū)m頸癌術(shù)后有高危因素而需要補(bǔ)充治療的82例患者進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，隨機(jī)將其分為兩組，對(duì)照組（普通放射治療組）42例，實(shí)驗(yàn)組（調(diào)強(qiáng)放射治療組）40例。調(diào)強(qiáng)放射治療具體方法：處方劑量95%計(jì)劃靶體積≥45Gy，每日1次，1.8Gy/次，每周5次，共25次；普通放射治療方法：等中心照射，處方總劑量（DT）45Gy，每日1次，1.8Gy/次，每周5次，共25次。陰道殘端高劑量率內(nèi)照射，參考點(diǎn)位于陰道黏膜下0.5cm，駐留1.5cm，3Gy/次，每周2次（或者陰道黏膜下0.5cm，駐留1.5cm，7Gy/次，每周1次），DT21Gy。放療期間同步化療，化療方案為順鉑（40mg/m2），每周1次，共5～6個(gè)周期。治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察患者的無瘤生存率、生存率，及治療后近、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。結(jié)果所有患者均順利完成放療，1年隨訪率為100%。實(shí)驗(yàn)組1年無瘤生存率為92.5%，對(duì)照組1年無瘤生存率為90.5%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組1年生存率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后近期不良反應(yīng)：實(shí)驗(yàn)組骨髓抑制（55.0%）、腸道反應(yīng)（47.5%）、泌尿系反應(yīng)（27.5%）發(fā)生率均低于對(duì)照組（90.5%、81.0%、54.8%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）.Recentadversereactionsaftertreatment：theincidenceofbonemarrowinhibition（55.0%），gutreaction（47.5%），urinarytract（27.5%）werelowerthanthoseofthecontrolgroup（90.5%，81.0%，54.8%），thedifferenceswerestatisticallysignificant（P4cm）先行靜脈新輔助化療順鉑聯(lián)合紫杉醇治療1～2個(gè)療程，待局部腫瘤縮小后再行手術(shù)治療者36例。將患者隨機(jī)分為兩組，其中調(diào)強(qiáng)放射治療組（實(shí)驗(yàn)組）40例，普通放射治療組（對(duì)照組）42例。兩組年齡、病理類型、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前化療比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

1.2.1普通放射治療普通放射治療均采用等中心照射，直線加速器6MV-X線，進(jìn)行全盆腔放射治療，分為前、后野組成，下界為閉孔下緣，上界為第4腰椎下緣至第5腰椎上緣之間，兩側(cè)為真骨盆最寬處外1.5～2.0cm。照射處方總劑量（DT）為45Gy，1.8Gy/次，每日1次，5次/周，共25次。其中病理證實(shí)髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需同時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)（擴(kuò)大野），給予處方劑量DT39.60Gy，每日1次，1.8Gy/次，每周5次，共22次。

1.2.2調(diào)強(qiáng)放射治療患者平臥位，雙手抱頭，用真空墊固定下腹部、盆腔、股骨上部，以盡量減少每日擺位誤差。定位之前患者膀胱要求適當(dāng)充盈，排空直腸。然后用CT模擬機(jī)增強(qiáng)來掃描定位，掃描之前2h服用造影劑，掃描的范圍從隔頂直至坐骨結(jié)節(jié)下緣下5cm，層厚5mm。CTV包括陰道殘端、上段陰道、宮旁，及相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)（閉孔、骶前、髂內(nèi)外、髂總淋巴結(jié)），其中病理證實(shí)髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需同時(shí)照射腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)（擴(kuò)大野）；與此同時(shí)需要勾畫出包括脊髓、腎臟、小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱、盆骨，及股骨頭等危及器官（OAR），擴(kuò)大野調(diào)強(qiáng)放療中需在上述危及器官基礎(chǔ)上再勾畫肝臟。放療計(jì)劃的制訂與優(yōu)化、放療計(jì)劃的驗(yàn)證與實(shí)施等步驟，均由放射物理室及臨床醫(yī)師共同完成并實(shí)施照射治療。治療均采用6MV-X線直線加速器7～9個(gè)等角度共面射野，處方劑量95%PTV≥45Gy，1.8Gy/次，每日1次，每周照射5次，共計(jì)25次，靶區(qū)的最大劑量不超過處方劑量的10%，最低劑量不低于處方劑量的10%。對(duì)危及器官的劑量控制為：膀胱V40

1.2.3腔內(nèi)治療所有入組患者治療中后期均采用陰道雙球施源器行陰道殘端高劑量率內(nèi)照射，參考點(diǎn)位于陰道黏膜下0.5cm，駐留1.5cm，3Gy/次，每周2次（或者陰道黏膜下0.5cm，駐留1.5cm，7Gy/次，每周1次），DT21Gy，腔內(nèi)治療當(dāng)天不行體外放療。

1.2.4同期化療方案兩組患者在放療期間均進(jìn)行同步化療，化療的方案為順鉑（40mg/m2）（南京制藥廠有限公司，批號(hào)：20110911），每周1次，共5～6個(gè)周期。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考RTOG急性放射損傷及急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/EORTC）晚期放射損傷分級(jí)方案，主要觀察泌尿系反應(yīng)（放射性膀胱炎）、血像變化、腸道反應(yīng)（放射性腸炎）。定期進(jìn)行血SCC、胸片、盆腹腔超聲、人乳頭狀瘤病毒（HPV）、液基薄層細(xì)胞（TCT）和婦科檢查，如發(fā)現(xiàn)SCC升高或超聲發(fā)現(xiàn)異常，則進(jìn)一步行MR或CT或PET-CT等檢查，如發(fā)現(xiàn)HPV、TCT異常則進(jìn)一步行陰道鏡檢查。若SCC升高并且影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤和/或病理證實(shí)則考慮診斷為復(fù)發(fā)。

1.4隨診方法

治療期間每周對(duì)患者的胃腸道及泌尿系不良反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，并定期進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查。放療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，通過查詢門診復(fù)查記錄及電話隨診獲得患者放療后慢性不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P0.05）；兩組1年生存率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2不良反應(yīng)

治療后的近期不良反應(yīng)中，實(shí)驗(yàn)組骨髓抑制、腸道反應(yīng)、泌尿系反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），與既往研究結(jié)果相似[13]。

本研究重點(diǎn)觀察了兩組患者治療后的近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后的近期不良反應(yīng)中：骨髓抑制在實(shí)驗(yàn)組22例（55.0%），對(duì)照組38例（90.5%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P75%時(shí)，Ⅱ級(jí)以上的血液毒副作用會(huì)明顯增加。該研究中兩組患者均采用同步放化療，治療期間兩組患者均有一定程度的骨髓抑制，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)癥治療后緩解，沒有患者因骨髓抑制影響治療進(jìn)程，但是常規(guī)照射組與調(diào)強(qiáng)治療組Ⅲ度骨髓抑制發(fā)生率分別為16.7%與4.8%，常規(guī)照射治療組發(fā)生率顯著增高。

Warren等[17]應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，在劑量≤45Gy、照射25次時(shí)，與傳統(tǒng)放療技術(shù)（2、4個(gè)野）比較，明顯降低了膀胱、小腸和直腸的受照劑量。Mundt等[8]對(duì)40例接受調(diào)強(qiáng)放療治療與35例接受傳統(tǒng)放射治療的宮頸癌患者的急性腸道毒性反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比研究。兩組患者處方劑量均為45Gy，分次劑量均為1.8Gy/d。治療中，并將急性腸道反應(yīng)分為4個(gè)不同等級(jí)。無是0級(jí)；輕微，無需治療是1級(jí)；中度，需藥物治療是2級(jí)；重度，需藥物治療并中斷或停止放療是3級(jí)。Mundt等[8]發(fā)現(xiàn)接受調(diào)強(qiáng)放療的患者中，PTV受量平均為98.1%達(dá)到處方劑量，甚至其中PTV中受量為110%處方劑量的區(qū)域占9.8%，115%處方劑量區(qū)域占0.2%，但是調(diào)強(qiáng)放療治療組沒有患者發(fā)生3級(jí)毒性反應(yīng)，2級(jí)毒性反應(yīng)的發(fā)生率僅為60%，而對(duì)照組2級(jí)毒性反應(yīng)的發(fā)生率僅為90%，兩組患者不需要使用止瀉藥物治療的比例分別為75%、34%。此外Mundt等[18]將36例接受調(diào)強(qiáng)放療治療的患者與30例接受傳統(tǒng)放射治療患者進(jìn)行遠(yuǎn)期消化道并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者晚期胃腸道毒副作用發(fā)生率分別為11.1%及50.0%（P=0.001），其中接受調(diào)強(qiáng)放療患者的1、2、3級(jí)晚期腸道毒副作用發(fā)生率分別為8.3%、2.8%及0%，普通組患者的1、2、3級(jí)晚期腸道毒副作用發(fā)生率則分別為30.0%、16.7%及3.3%。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后放療具有傳統(tǒng)普通放療不可比擬的優(yōu)勢(shì)，通過較精確照射局部靶區(qū)，能夠有效保護(hù)危及器官的同時(shí)，還能有效減少放射損傷，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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