風(fēng)濕性疾病中的噬血細(xì)胞綜合征

風(fēng)濕性疾病中的噬血細(xì)胞綜合征

風(fēng)濕免疫科

提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)病例摘要女性，14歲入院日期：2014-01-02多關(guān)節(jié)腫痛6月，全血細(xì)胞減少1周病例摘要2013-07初，診斷SLE無重要臟器受累大劑量激素+AZA→OK→激素↓2013-11底，激素17.5mgqd雙膝腫痛、發(fā)熱、口腔潰瘍，WBC3*10^9/L，Hgb、PLT正常，尿蛋白4.46g補(bǔ)體↓，抗dsDNA(+)1:40CMV、血培養(yǎng)、胸CT（-）潑尼松↑40mgqd，AZA→MMF0.75gbid口腔潰瘍、關(guān)節(jié)（-），仍高熱停用MMF，MP80mgqd，亞胺培南、萬古霉素病例摘要入院5日內(nèi)稽留高熱：40℃全血細(xì)胞進(jìn)行性減少NEU1.4→0.61，Hgb107→43，PLT80→38凝血迅速惡化Fbg0.75g/l，PT＞150s，APTT72.2s；鐵蛋白：18320ng/ml無誘因嚴(yán)重肝損

ALT703u/L，LDH4485u/L高甘油三酯血癥：TG5.32mmol/L腹部影像：肝脾略大EBV-DNA30000拷貝/ml病例摘要骨髓涂片：可見吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象鑒別診斷全血細(xì)胞↓狼瘡、藥、毒、脾、養(yǎng)、噬、血Fbg↓肝病、DIC、噬血、先天、原發(fā)纖溶亢進(jìn)鐵蛋白↑（＞10000）AOSD、噬血、爆發(fā)性肝衰、血色病提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)噬血釋名HemophagocyticSyndrome噬血細(xì)胞綜合征，HSHemophagocyticLymphohistiocytosis噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥，HLH分類原發(fā)（Primary、Genetic、Familial、Congenital）繼發(fā)（Secondary、Reactive、Aquired）MacrophageActivationSyndrome巨噬細(xì)胞活化綜合征，MAS繼發(fā)：風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases）噬血繼發(fā)感染EBV病毒、細(xì)菌

真菌、寄生蟲腫瘤淋巴瘤血液實(shí)體瘤風(fēng)濕SLEAOSD、CTDAS、血管炎其他藥物

移植原發(fā)PRF1

UNC13D

STX11

STXBP2

RAB27A

CHS1/LYST

SH2D1A

XIAPMAS噬血分類提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)MAS歷史1939年，兒科醫(yī)生Scott，Robb-Smith1952年，兒科醫(yī)生Farquhar，Claireaux1979年，Risdall報(bào)道與病毒相關(guān)者1985年，Hadchouel報(bào)道與sJIA相關(guān)者1987年，HistiocyteSociety定名HLH1991年，首個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年，Hadchouel將風(fēng)濕病與MAS聯(lián)系1997年，HLH-94治療方案2007年，HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案2016年，HLH-2004完成研究熱點(diǎn)PUBMED：MASintitle/abstract協(xié)和醫(yī)院366例提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)MAS流行病學(xué)HLH中MAS人民醫(yī)院14.3%協(xié)和醫(yī)院13.6%友誼醫(yī)院11.5%2014全球11.1%MAS相關(guān)疾病sJIA：40%SLE：30%，成人50%AOSD：10%，成人25%提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)MAS發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：免疫失控導(dǎo)致危及生命的過度炎癥反應(yīng)狀態(tài)細(xì)胞因子風(fēng)暴（Cytokinestorm）→損傷原發(fā)：NK、CD8+T細(xì)胞毒功能缺陷MAS：高炎癥狀態(tài)導(dǎo)致功能異常細(xì)胞因子風(fēng)暴的形成細(xì)胞因子風(fēng)暴的表現(xiàn)提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)MAS診斷基因的分子診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥5/8）2、1、2、3HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)sCD25↑（≥2400U/ml）NK細(xì)胞活性↓骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象持續(xù)發(fā)熱（≥38.5℃，持續(xù)≥1周）脾大（肋下≥3cm）血細(xì)胞減少（累及外周血兩系或三系）Hgb＜90，PLT＜100，NEU＜1空腹TG＞3mmol/l（265）或Fbg＜1.5g/l鐵蛋白＞500ug/lHLH-2004局限性年齡≤18歲vs成人sCD25與病情活動(dòng)性最相關(guān)，不普及NK活性MAS多正常噬血現(xiàn)象陽性率可低至25%，其他疾病亦可出現(xiàn)原發(fā)病干擾：SLE、AOSD發(fā)熱、脾大血細(xì)胞：鑒別、掩蓋、藥物鐵蛋白：美國117名＞50000者，HLH僅17%sJIA-MASpSLE-MAS成人繼發(fā)HLH：HScorehttp://saintantoine.aphp.fr/score/成人MAS診斷策略提高警惕！CD163：可溶性、骨髓SLE高熱、出血、肝脾大Na、Fbg、ESR↓肝酶、LDH、黃疸、TG、鐵蛋白↑AOSD出血、CNS癥狀、肝大WBC、PLT不升，Na、Fbg、ESR↓肝酶、LDH、黃疸、TG↑Alwaysexcludeinfection！提綱病例摘要釋名及分類歷史流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療總結(jié)病例治療MAS診斷明確MP1gqdX3天，IVIg20gqdX5天更昔洛韋250mgq12hX3周Dex7.5mgivq12hX2周→5mgq12h沖擊及IVIg治療3天，效果不佳，遂：CsA150mmgbid（6mg/kg/d）VP-16300-150mgqw（BSA1.5m2）病例轉(zhuǎn)歸調(diào)整治療3日后，體溫恢復(fù)正常血象、凝血、肝功、血脂、鐵蛋白逐漸恢復(fù)2周后，EBV-DNA＜500拷貝/ml4周后，Dex→MP40mgqd，規(guī)律減量8周后，停用VP-16，繼續(xù)CsA24h尿蛋白0.4g，補(bǔ)體正常，抗dsDNA陰性3月、6月、12個(gè)月、15個(gè)月隨訪各項(xiàng)指標(biāo)均正常，EBV-DNA持續(xù)（-）6月時(shí)高血壓多毛，CsA改為FK-5061mgbidMAS治療HLH-20041052.51.25150mg/m2mg/m26mg/kg，谷濃度200MTX12mg+Predsln10mgMAS治療的特點(diǎn)與原發(fā)病治療的整合激素沖擊、IVIgCysA、FK506CTX、AZA、MMF、PE抗IL-1、抗IL-6、抗TNFα、RTXDEX5mg/m2≈MP40mg藥物劑量的調(diào)整支持治療抗病毒：EBV、CMVMAS形形色色無治療2片激素