眩暈胸痛心電圖講稿課件

第一篇：眩暈北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科江濤定義

眩暈是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué)，是前庭系統(tǒng)病變，導(dǎo)致自覺(jué)的平衡感覺(jué)障礙或空間位相覺(jué)的自我體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物呈旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)、直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)、傾斜、升降或頭重腳輕等不穩(wěn)感覺(jué)。人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、視覺(jué)、及本體感覺(jué)之間的相互協(xié)調(diào)來(lái)完成，其中前庭系統(tǒng)最重要。概念性的東西內(nèi)耳迷路前庭頭昏暈厥眩暈頭暈內(nèi)耳的動(dòng)脈來(lái)自基底動(dòng)脈的迷路動(dòng)脈，在內(nèi)耳道底分為前庭支和耳蝸支，分布于位置覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)感受器。相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)聽(tīng)神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)小腦：同側(cè)關(guān)系皮層：前庭中樞、眩暈性癲癇其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢

迷走其它眩暈的分類(lèi)分兩大類(lèi)：前庭系統(tǒng)性眩暈：系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽(tīng)力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)病癥。分為三種：①中樞性眩暈②周?chē)匝灑畚恢眯匝灧乔巴ハ到y(tǒng)性眩暈：又稱(chēng)一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的病癥，一般無(wú)旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)病癥，也無(wú)典型的眼震。周?chē)郧巴ハ到y(tǒng)性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽(tīng)道〕之間的病變引起①耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥②神經(jīng)源性：如聽(tīng)神經(jīng)瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)炎及腦膜炎中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段〔出內(nèi)聽(tīng)道〕、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起①腦干病變?nèi)缪苄约膊　沧?基底動(dòng)脈供血缺乏、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛〕、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位②小腦疾病如腫瘤、出血、堵塞③大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周?chē)匝?。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。①周?chē)晕恢眯匝灒好月范Y〔良性位置性眩暈〕②中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)等非前庭系統(tǒng)性眩暈①眼性眩暈②心、腦血管性③全身中毒性、代謝性、感染性疾?、芨鞣N原因引起的貧血⑤頭部外傷后眩暈⑥頸椎病及頸肌?、呱窠?jīng)官能癥周?chē)爸袠行匝灥蔫b別前庭周?chē)匝炃巴ブ袠行匝炑灥男再|(zhì)旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感持續(xù)時(shí)間發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天持續(xù)性，時(shí)間久，可數(shù)月以上程度較重較輕自發(fā)性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多變眼震與眩暈程度一致可不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)方向不定，與頭位無(wú)一定關(guān)系聽(tīng)覺(jué)障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無(wú)常有腦干損害癥狀，也可有暈厥前庭功能試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱不一定，正?；虍惓７磻?yīng)植物神經(jīng)癥狀常有，明顯較少，不明顯視動(dòng)性眼震檢查正常異常眼跟蹤試驗(yàn)正常異常診斷-定位診斷視覺(jué)系統(tǒng)深感覺(jué)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)診斷-輔助檢查內(nèi)聽(tīng)道平片—聽(tīng)神經(jīng)瘤頸椎片—頸性眩暈?zāi)X電圖—眩暈性癲癇腰椎穿刺—腦部感染性疾病CT、MRI—占位、腦血管病腦干誘發(fā)電位—腫瘤、脫鞘、腦血管病血液檢查—貧血心臟檢查血糖—低血糖其他鑒別診斷前庭周?chē)匝灑倜滥釥柺喜、诿月费注鬯幬镏卸劲芰夹园l(fā)作性位置性眩暈⑤暈動(dòng)癥⑥迷路卒中⑦聽(tīng)神經(jīng)瘤⑧后顱窩蛛網(wǎng)膜炎⑨前庭神經(jīng)元炎鑒別診斷前庭中樞性眩暈①椎-基底動(dòng)脈供血缺乏及其他腦血管病②延髓外側(cè)綜合征③腦干腫瘤④多發(fā)性硬化⑤第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)⑥基底動(dòng)脈偏頭痛⑦眩暈性癲癇⑧鎖骨下盜血綜合征⑨延髓空洞鑒別診斷其他①顱腦外傷性眩暈②頸性眩暈③眼運(yùn)動(dòng)障礙性眩暈④心因性眩暈⑤植物神經(jīng)功能紊亂⑥高空性眩暈⑦流行性眩暈⑧深感覺(jué)性眩暈〔姿態(tài)感覺(jué)性眩暈〕臨床體驗(yàn)以美尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病、內(nèi)耳迷路缺血、感染和藥毒性眩暈等較為多見(jiàn).藥物中毒性迷路炎

病因鏈霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎寧最常見(jiàn)，較少見(jiàn)有多粘菌素、慶大霉素等臨床病癥：前庭病癥耳蝸病癥注意某些藥物中毒遲發(fā)性〔如鏈霉素〕藥物中毒性迷路炎診斷

根據(jù)藥物應(yīng)用史，耳鳴耳聾和眩暈等臨床特點(diǎn)，以及兩者的密切關(guān)系，需排除其它疾病所致的眩暈。迷路卒中病因老年人以高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈痙攣、高纖維蛋白血癥多青年人多由低血壓和貧血多見(jiàn)缺血性迷路卒中臨床表現(xiàn)急驟發(fā)作的嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈自主神經(jīng)病癥；伴或不伴耳蝸病癥，如有，較輕。缺血性迷路卒中

診斷

根椐臨床表現(xiàn)、既往病史和無(wú)其它耳病的并存等特點(diǎn)，?？勺鞒鲈\斷。需注意除外美尼爾病、VBI、聽(tīng)神經(jīng)瘤等病。鼓室負(fù)壓性眩暈

臨床表現(xiàn)

患者常先有不同程度的耳悶、耳堵塞感，以及持續(xù)性的耳鳴和聽(tīng)力下降，隨后出現(xiàn)間斷性的眩暈發(fā)作。男女老少均可發(fā)病，兒童似多見(jiàn)，于冬春季多發(fā)。眩暈發(fā)作常于疲勞、咽炎復(fù)發(fā)、上感，以及車(chē)船癲簸等情況時(shí)加重和變頻。查體可見(jiàn)有不同程度的急慢性咽炎表現(xiàn)和咽壁淋巴濾泡增大增多。病側(cè)咽鼓勁管有不同程度的不暢或梗阻。病側(cè)鼓膜內(nèi)陷，混合性耳聾和前庭功能減退。癲癇性眩暈起病年齡小，多在少年期前發(fā)病有發(fā)作性、刻板性、間歇性的特點(diǎn)，每次發(fā)作數(shù)秒或稍長(zhǎng)眩暈為其唯一主要病癥，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，平衡障礙或視物跳躍，常反復(fù)發(fā)作，不留后遺癥伴或不伴有全身性和部份性發(fā)作發(fā)作無(wú)誘因，且與體位改變無(wú)關(guān)EEG有棘波或陣發(fā)性慢波。抗癲藥物治療有效椎基底動(dòng)脈供血缺乏〔VBI〕臨床表現(xiàn)眩暈眼部病癥：視野障礙、雙眼震顫、突然失明、復(fù)視、視物變形頭痛共濟(jì)失調(diào)偏癱或輕偏癱，一般無(wú)面癱椎基底動(dòng)脈供血缺乏〔VBI〕臨床表現(xiàn)面部、一側(cè)上肢或偏身感覺(jué)障礙，以唇周針刺感、異物感或冷感構(gòu)音及吞咽困難一側(cè)性耳鳴、耳聾有輕微的腦干損害體征有明確的病因：頸椎病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低顱壓查眼震電圖、腦干誘發(fā)電位美尼爾病又稱(chēng)內(nèi)耳眩暈病，系由內(nèi)耳膜迷路積水、水腫，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過(guò)多或吸收功能障礙所致。美尼爾病主要特點(diǎn)多發(fā)于青壯年發(fā)作通常無(wú)明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。突發(fā)性眩暈其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。美尼爾病主要特點(diǎn)耳聾聽(tīng)力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。頭腦脹滿(mǎn)感自發(fā)性眼震變溫試驗(yàn)顯示前庭功能減退或消失中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常良性再發(fā)性〔偏頭性〕眩暈既往有偏頭痛病史易誘發(fā)的因素有疲勞、應(yīng)激反響、飲酒等急性、突發(fā)性、持續(xù)性〔數(shù)分鐘至24小時(shí)〕的眩暈，頭位〔變換〕性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周不伴有聽(tīng)覺(jué)病癥溫度眼震正常女性多，兒童也可見(jiàn)到不伴有惡心等的病癥良性位置性眩暈內(nèi)耳耳石器病變，可能與機(jī)體其它部位局性感染或迷路損傷有關(guān)。病人于某種頭位時(shí)出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)十秒，重復(fù)該頭位時(shí)，病癥重復(fù)出現(xiàn)。無(wú)耳蝸病癥及其它神經(jīng)系障礙頭位位置試驗(yàn)陽(yáng)性。變溫試驗(yàn)提示前庭功能正常。其它輔助檢查一般均正常。前庭神經(jīng)〔元〕炎青年、成年人多見(jiàn)首次發(fā)作常在上呼吸道病毒感染后數(shù)日；可能為腦干內(nèi)前庭纖維因受某些毒素?fù)p害所致為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無(wú)耳蝸病癥。變溫試驗(yàn)顯示病側(cè)前庭功能受損，有時(shí)為雙側(cè)?？勺孕芯徑猓苌?gòu)?fù)發(fā)。腦血管性的眩暈VBI或血栓形成、Wallenbergsyn、鎖骨下A盜血綜合征、橋小腦的堵塞〔出血〕、SAH略腦腫瘤性眩暈?zāi)X干、小腦、四腦室、顳枕葉的腫瘤〔略〕顱腦外傷性眩暈

顱腦外傷后除有外傷的病癥和體征外，常伴有眩暈，特別是當(dāng)累及內(nèi)耳、前庭、腦橋小腦角等部位，眩暈的病癥更加明顯。根據(jù)部位和性質(zhì)可分：前庭震蕩：前庭出血性眩暈耳石損傷的位置性眩暈內(nèi)耳壓力性眩暈?zāi)X橋小腦角和腦干病變性眩暈急診需要注意的問(wèn)題眩暈在于區(qū)分輕重緩急：小腦堵塞、出血第四腦室及腦干腫瘤心臟疾病反復(fù)發(fā)生者建議專(zhuān)科分診。眩暈的“十問(wèn)〞1、

頭部運(yùn)動(dòng)是否可加重頭暈〔眩暈〕良性位置于性眩暈特征性表現(xiàn)為頭部活動(dòng)時(shí)加重；直立性低血壓在從坐位或臥位站起時(shí)出現(xiàn)頭暈；頸部骨關(guān)節(jié)炎或肌肉痙攣的病人活動(dòng)頸部時(shí)可加重頭暈；頸A竇性暈厥的病人穿硬領(lǐng)衣物，活動(dòng)頸部可加重頭暈，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙；

眩暈的“十問(wèn)〞2、

如有眩暈，是否為旋轉(zhuǎn)性的？病人是否有轉(zhuǎn)向性的步態(tài)和姿態(tài)不穩(wěn)，并有惡心嘔吐、多汗、心動(dòng)過(guò)速？眩暈的方向？3、

耳蝸和前庭病癥是否同時(shí)出現(xiàn)？〔提示周?chē)圆∽兺瑫r(shí)侵犯內(nèi)耳和ⅧN〕眩暈的“十問(wèn)〞4、

近期是否有顱腦外傷？5、

是否有其他的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如視覺(jué)改變，麻痹、感覺(jué)改變、意識(shí)改變和頭痛？〔這些病癥提示更加廣泛的神經(jīng)功能異常，頭昏、眩暈、聽(tīng)力改變只是部份的病癥〕6、

是否有手腳麻木，視覺(jué)損害，DM或貧血病史？〔感覺(jué)缺失在老年和慢性衰弱病人可導(dǎo)致環(huán)境定向障礙，可被描述成頭暈〕眩暈的“十問(wèn)〞7、是否有心臟病癥？〔如心動(dòng)過(guò)速、心悸、心絞痛，提示心臟疾患〕8、是否有精神病癥？〔如思維障礙、妄想、幻覺(jué)、奇異行為可抑郁，提示有精神性頭暈〕是否有焦慮病癥，提示過(guò)度換氣是可能的病因；9、短暫性腦缺血發(fā)作可致頭暈。詢(xún)問(wèn)應(yīng)包括其他VBI的伴發(fā)病癥及危險(xiǎn)因素；10、是否有家族性的頭暈和聽(tīng)覺(jué)喪失病史？

休息一會(huì)胸痛患者的診療程序

在美國(guó)，胸痛是患者急診室就診的第二大主訴原因。每年：胸痛不適急診就診：550萬(wàn)1/3：AMI1/3：UAP

有5%的急性心肌梗死患者漏診離院，其中16%死亡!1/3：非心原性胸痛胸痛：“老生常談〞？永遠(yuǎn)的焦點(diǎn)！誤診：過(guò)度醫(yī)療；漏診：醫(yī)療事故國(guó)外胸痛中心胸痛患者急救車(chē)急診科搶救室觀察留觀缺血性胸痛非缺血性胸痛導(dǎo)管室普通病房其他科室離院危險(xiǎn)分層個(gè)體化評(píng)估CCU缺血性胸痛的處理原那么診斷和鑒別診斷〔個(gè)體化，扎實(shí)的臨床根本功和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度〕危險(xiǎn)分層處理：〔基于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)，遵循臨床指南要求〕一般治療抗心絞痛治療抗栓治療有創(chuàng)檢查，再血管化治療和再灌注治療對(duì)于胸痛患者，首先應(yīng)當(dāng)盡快答復(fù)的問(wèn)題：患者的病癥和體征繼發(fā)于冠心病的可能性有多大？

？胸痛的原因：心血管：冠心病、主動(dòng)脈夾層、心包疾病、其他胃腸道：消化性潰瘍、膽絞痛、胰腺炎、肝腫大食管：食管痙攣、食管返流、食管破裂肺：肺栓塞、肺炎、胸膜炎、氣胸、肺癌胸壁：皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)縱隔：腫瘤、感染其他：內(nèi)分泌疾病、膈下膿腫、藥物、精神性胸痛分類(lèi)危險(xiǎn)分類(lèi)高危險(xiǎn)性胸痛

冠心病、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤低危險(xiǎn)性胸痛歐洲心臟病學(xué)會(huì)分類(lèi)心肌缺血性胸痛

心肌缺血和心肌梗死非心源性胸痛發(fā)病年齡青壯年胸痛，應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病所致，而中老年人須注意是否為心絞痛或心肌梗死的表現(xiàn)。胸痛的部位胸壁疾病引起的胸痛，其疼痛部位固定，局部有壓痛，假設(shè)是炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹呈群集性伴有紅暈的水泡，不超過(guò)體表中線(xiàn)，疼痛明顯；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后或心前區(qū)，無(wú)明顯的壓痛點(diǎn)；肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗死等胸痛多位于患側(cè)的腋前線(xiàn)及腋中線(xiàn)附近。胸痛的性質(zhì)肋間神經(jīng)痛呈閃電樣刺痛或抽痛；肌痛常呈酸痛；骨痛那么呈錐痛；帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛；食管炎多呈燒灼樣痛；心絞痛呈壓榨樣悶痛，有緊縮、窒息感，并向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射；干性胸膜炎呈鋒利刺痛或絞痛，并伴有呼吸困難、紫紺、昏厥或休克；主動(dòng)脈夾層呈突然發(fā)作的撕裂樣疼痛，并向背部、腹部、腰部放射，可發(fā)生猝死。疼痛持續(xù)時(shí)間心絞痛持續(xù)的時(shí)間較為短暫，常持續(xù)1—5分鐘即消失，一般不超過(guò)15分鐘，而心肌梗死時(shí)，疼痛的時(shí)間超過(guò)半小時(shí)；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性，而胸肺疾患、帶狀皰疹等多為持續(xù)性胸痛。胸痛的影響因素胸膜炎疼痛常在深吸氣及咳嗽時(shí)而加重，停止呼吸運(yùn)動(dòng)那么疼痛減輕或消失。食管病變的胸痛常在吞咽食物時(shí)引起或加重。返流性食管炎的胸骨后燒灼痛在服用抗酸劑后可減輕。心絞痛常在勞累、強(qiáng)體力活動(dòng)、精神緊張、情緒沖動(dòng)等情況下誘發(fā)，休息或使用硝酸甘油、速效救心丸等制劑可迅速緩解。心肌梗死引起的持續(xù)性胸骨后劇痛，含服硝酸甘油常不能緩解。非心原性胸痛

頸椎間盤(pán)突出癥胸肌和前鋸肌受頸神經(jīng)支配，故C5~6、C6~7頸椎椎間盤(pán)突出時(shí)壓迫頸神經(jīng)根可產(chǎn)生胸痛。呈間歇性鋒利刺痛或鈍痛，局限于心前區(qū)、胸骨后，并放射到腋下、肩胛帶、前臂內(nèi)外側(cè)，偶可放射到下頜、頸部；伴面色蒼白、出汗?；颊叨嘤型鈧罚弁磁c運(yùn)動(dòng)、姿位有關(guān)，深呼吸、咳嗽、噴嚏或頸部過(guò)伸體位疼痛加劇，壓頸疼痛加重，做頸牽引可改善病癥，頸椎MRI檢查有助診斷。頸5~6椎間盤(pán)突出MRIT2T1骨質(zhì)疏松和上胸段胸椎壓縮性骨折

骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例地不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病

〔1〕原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等?！?〕繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松

〔3〕原因不明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等。

〔1〕疼痛：腰背痛多見(jiàn)；一般骨量喪失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛；新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，局部患者可呈慢性腰痛?！?〕身長(zhǎng)縮短、駝背。〔3〕病理性骨折：壓縮性骨折〔4〕影響臟器功能：胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形骨軟骨炎〔Osteochondritis,

Scheuermann’sDisease)發(fā)生在青少年時(shí)期，可能與營(yíng)養(yǎng)和遺傳有關(guān)持續(xù)性背痛2/3的患者發(fā)生在胸部和胸腰段椎骨體和椎間盤(pán)結(jié)合處異常骨化和軟骨下不規(guī)那么生長(zhǎng)，致椎體楔形變和脊柱后突畸形椎管變窄Cardiopulmonaryeffects1.局部肌肉痛：慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感2.缺血性疼痛：局部受涼或全身疲勞、天氣變冷會(huì)誘發(fā)疼痛，深夜睡眠中會(huì)痛醒、晨起僵硬疼痛，活動(dòng)后減輕但常在長(zhǎng)時(shí)間工作后或黃昏時(shí)加重，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度甚至情緒不佳時(shí)也可疼痛加重。3.固定壓痛點(diǎn)：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病人一側(cè)或局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。壓痛點(diǎn)位置常固定在肌肉的起止點(diǎn)附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點(diǎn)深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索4.可有局部或臨近部位的損傷史，婦女多于男性

肌筋膜痛綜合征

肋軟骨炎常見(jiàn)于年輕人〔20歲前〕,青壯年女性略多有人認(rèn)為與病毒感染或胸肋關(guān)節(jié)損傷有關(guān)第2～4肋軟骨常見(jiàn)，大多為單根單處，也可能為多處。腫大的肋軟骨，外形均勻，外表光滑，疼痛，檢查時(shí)局部有壓痛，皮膚外表無(wú)炎性反響。上肢活動(dòng)或咳嗽等牽拉胸大肌時(shí)可引起疼痛，經(jīng)3～4周后，疼痛自行消失，但可隨時(shí)復(fù)發(fā)。肋軟骨腫大，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年；外表光滑，無(wú)繼續(xù)增長(zhǎng)，有別于肋軟骨瘤；。Ｘ線(xiàn)照片與肋骨結(jié)核鑒別。

肋骨骨折〔ribfructure〕外傷或劇烈咳嗽、噴嚏后，立即或不久出現(xiàn)鋒利刺痛或刀割、針刺樣疼痛，在深呼吸及咳嗽時(shí)，疼痛加劇。骨折端刺傷肺時(shí)，可發(fā)生氣胸及血胸。檢查患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，骨折處有壓痛。根據(jù)受傷病史、體征及X線(xiàn)檢查可確定診斷。胸壁外傷和感染肌肉拉傷椎間盤(pán)椎骨椎體炎癥、結(jié)核

骨腫瘤及肉芽腫原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性骨瘤均可破壞骨質(zhì)、骨膜而引起疼痛與壓痛。急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨壓痛。多發(fā)性骨髓瘤可侵犯胸、肋、脊推及鎖骨。嗜酸性肉芽腫亦常侵犯肋骨而引起胸痛。對(duì)原發(fā)病診斷、骨髓象、ECT及X線(xiàn)檢查有助于鑒別診斷。

硬皮病及皮肌炎為自身免疫性疾病，病程中如侵及胸部皮膚、肌肉或有雷諾現(xiàn)象，可有胸痛有全身性表現(xiàn)。相應(yīng)檢查證據(jù)肋間神經(jīng)痛疼痛沿一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配部位分布，呈刺痛或灼痛因臨近器官感染、毒素或機(jī)械創(chuàng)傷、壓迫致肋間神經(jīng)炎轉(zhuǎn)動(dòng)身體、咳嗽、深呼吸加??；沿肋間肺部區(qū)有壓痛，脊柱旁、腋中線(xiàn)及胸骨旁明顯。

帶狀皰疹(HerpesZoster)

常有外傷、腫瘤、發(fā)熱等誘因，以胸壁神經(jīng)痛起病，常診斷困難。出疹前期的疼痛特征性地累及一個(gè)或多個(gè)皮區(qū)，軀干前后均不超過(guò)中線(xiàn)。沿肋間神經(jīng)分布，疼痛程度不一，呈刀割樣或灼痛。伴有低熱、乏力、皮膚感覺(jué)過(guò)敏，病癥發(fā)生后4~5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)2周。數(shù)日后局部出現(xiàn)成群的栗粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，皰壁周?chē)@以紅暈。患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。病程2~4周。

流行性胸痛(Bornholm病)

突然起病，下胸及上腹部肌肉痛，疼痛程度不一，呈燒灼、刀割、痙攣、鋒利刺痛等，隨呼吸、咳嗽、翻身等動(dòng)作加劇。嚴(yán)重者有透不過(guò)氣感覺(jué)疼痛另一特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性：出現(xiàn)于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉(zhuǎn)移到膈肌部位。體格檢查可見(jiàn)患側(cè)沿膈肌有觸壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)受限制。胸片正?；蛴欣唠踅亲冣g，血沉、血象正常?？滤_奇B病毒感染，常合并干性胸膜炎，多發(fā)于夏秋季，多見(jiàn)于青少年及兒童?？砂榘l(fā)熱、上感病癥、同側(cè)肩痛。偶有少量積液急性期病程一周確診須從咽拭子和類(lèi)便中別離出病毒或恢復(fù)期血清中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度比初期顯著增高。預(yù)后良好

胸骨柄綜合征病因不明。胸骨柄與胸骨體接合處輕度腫脹、疼痛及壓痛；前傾、后仰、翻身以及咳嗽、噴嚏或深呼吸時(shí)疼痛加劇，說(shuō)明與脊神經(jīng)后根壓迫有關(guān)。疼痛與運(yùn)動(dòng)有關(guān)，類(lèi)似心絞痛，但無(wú)心電圖及負(fù)荷試驗(yàn)改變。本病可與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并存。

劍突綜合征〔過(guò)敏性劍突〕

病因不明，多徐緩起病。心前區(qū)劍突部位有疼痛發(fā)作，多為鈍痛，伴有惡心，放射于肩頸和上臂，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，間歇數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。發(fā)作多與活動(dòng)有關(guān)，如彎腰、挺胸、轉(zhuǎn)頭、大量進(jìn)食等，觸壓劍突可引起疼痛發(fā)作，走路亦可誘發(fā)類(lèi)似心絞痛，但無(wú)心電圖改變，硝酸甘油不能緩解疼痛。心源性胸痛缺血性胸痛：心肌炎心包：心包炎血管：主動(dòng)脈夾層、血管炎肺栓塞主動(dòng)脈夾層

〔如果誤診溶栓？……〕臨床評(píng)估病史：疼痛5要素：性質(zhì)，部位，放射，時(shí)程，誘發(fā)和緩解因素危險(xiǎn)因素、即往病史體檢：一般情況，心血管，雙肺頸部，腹部，四肢輔助檢查：ECG，心肌酶學(xué)血氧，胸片，心臟超聲，CT

缺血性胸痛涵蓋了冠心病的整個(gè)疾病譜，對(duì)急診處理而言，關(guān)鍵是要識(shí)別出高危的ACS患者穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛ST段抬高心梗非ST段抬高心梗急性冠脈綜合癥ACS

因此，第二個(gè)問(wèn)題：缺血性胸痛患者的臨床不良后果可能性如何？也就是危險(xiǎn)分層的問(wèn)題。精確的危險(xiǎn)分層：及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，交代病情，減少糾紛為治療策略的選擇提供重要依據(jù)，及時(shí)救治患者防止過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)入院時(shí)患者的病史、查體、伴隨臨床情況，心電圖和生化和炎癥標(biāo)志物等均可以應(yīng)用于評(píng)估死亡和再發(fā)心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。？ST段抬高的急性心肌梗死非ST段抬高的ACScTnI升高的ACScTnI陰性的ACS低度可疑的ACS非ACS缺血性胸痛危險(xiǎn)分層對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平的評(píng)估涉及到多個(gè)因素，不能采用單一變量。AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-842.非ST段抬高ACS的TIMI積分評(píng)價(jià)年齡≥65years≥3冠心病危險(xiǎn)因素繼往冠心病史(狹窄>50%)7天內(nèi)已服用阿斯匹林史≤24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作>2次ST改變心肌標(biāo)志物(CK-MBor肌鈣蛋白)升高0-2分為低危，3-4分為中危，5-7分為高危各心臟標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)為何要檢測(cè)BNP？胸痛診斷相關(guān)最新指南如果肌鈣蛋白陰性病人的BNP水平較高，那么預(yù)示隨后肌鈣蛋白含量將會(huì)升高如果非典型胸痛病人心電圖沒(méi)有變化，肌鈣蛋白沒(méi)有升高，而且BNP水平少于100pg/ml，那么意味著病人風(fēng)險(xiǎn)很低ACS和NSTEMI病人的高的BNP水平是死亡的有效預(yù)示物，即使肌鈣蛋白呈現(xiàn)陰性。這使得醫(yī)生有可能為這些病人采取更進(jìn)一步的治療。ACS病人較高的或者升高的BNP水平可能預(yù)示急性HF即將到來(lái)。BNP與ACSBNP濃度與ACS面積大小有關(guān)心梗面積較小時(shí)，BNP呈單峰曲線(xiàn),其頂峰濃度在發(fā)病20h大面積心梗時(shí)，BNP呈雙峰曲線(xiàn)BNP與AMI后心室重構(gòu)有關(guān)AMI發(fā)病2-3個(gè)月時(shí)，BNP持續(xù)升高者，說(shuō)明有心室重構(gòu)較差，其后易出現(xiàn)心衰，預(yù)后不良AMI后1W時(shí)的BNP值能更好地反映AMI后心室重構(gòu)的水平BNP與AMI的死亡率密切相關(guān)BNP低者，其存活時(shí)間較長(zhǎng)BNP是預(yù)測(cè)心梗后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素BNP對(duì)心梗后死亡或發(fā)生心衰的預(yù)測(cè)價(jià)值高于超聲心動(dòng)圖的參數(shù)〔左室EF和左室舒張末壓容積〕一旦確定為缺血性胸痛的患者，在盡快危險(xiǎn)分層后，應(yīng)根據(jù)指南要求及時(shí)處理。對(duì)ST段抬高的患者，應(yīng)馬上評(píng)估再灌注治療的必要性，對(duì)非ST段抬高的ACS患者，那么根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果予以處理，分為緊急介入、早期介入和保守/擇期干預(yù)，進(jìn)一步留急診室觀察或收住入院治療。一般治療高?；颊邞?yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)缺血正發(fā)作的應(yīng)當(dāng)臥床，其他情況亦可適當(dāng)限制活動(dòng)注意保持大便通暢和防止飲食過(guò)飽存在紫紺，呼吸困難和低氧血癥的患者給予吸氧對(duì)于病癥劇烈的患者可以考慮適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療抗心絞痛治療最常用的還是硝酸甘油，可以每5分鐘含服硝酸甘油片在ACS發(fā)作最初48小時(shí)內(nèi)應(yīng)該靜脈使用硝酸甘油，用以治療持續(xù)缺血，心衰和高血壓在靜脈應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓情況逐步滴定用量，如缺血病癥或特征沒(méi)有減輕，應(yīng)當(dāng)增加劑量，直至出現(xiàn)血壓反響，一般收縮壓不應(yīng)<110mmHgβ阻滯劑----抗心肌缺血的根本藥物抗缺血治療已經(jīng)使用硝酸甘油、β阻滯劑仍有胸痛病癥的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑靜脈地爾硫卓治療嚴(yán)重心絞痛，應(yīng)用方便，臨床上已經(jīng)有一定的經(jīng)驗(yàn)，可以獲得較好效果對(duì)于強(qiáng)化藥物治療無(wú)效仍有頑固胸痛發(fā)作，同時(shí)由于各種原因不能及時(shí)再血管化的患者，尤其是缺血發(fā)作并有心功能受損的患者，那么可以考慮置入主動(dòng)脈球囊反搏抗血小板治療抗栓治療的強(qiáng)度是建立在危險(xiǎn)分層根底之上的對(duì)于無(wú)方案近期行介入治療的穩(wěn)定性心絞痛患者，主要強(qiáng)調(diào)阿司匹林的長(zhǎng)期應(yīng)用，而氯吡格雷在穩(wěn)定性心絞痛中的證據(jù)并不充分，一般僅在阿司匹林不耐受時(shí)應(yīng)用。而對(duì)于ACS患者，在到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿司匹林，并持續(xù)應(yīng)用。保守治療的ACS患者加用氯吡格雷至少1個(gè)月，最好1年0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+阿司匹林369隨訪(fǎng)月數(shù)P<.001N=12,562012RRR

20%氯吡格雷在ACS患者中應(yīng)用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加撫慰劑+阿司匹林*抗凝治療無(wú)論是否采取有創(chuàng)檢查和治療，ACS患者都應(yīng)接受肝素和低分子肝素治療。由于使用方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT和較低的血小板減少癥發(fā)生率，薈萃研究提示，其死亡和心梗發(fā)生率低于普通肝素，目前低分子肝素的應(yīng)用日益普遍〔無(wú)出血高危因素〕。新型的抗凝藥物如比伐盧定和璜達(dá)肝葵鈉，出血發(fā)生率低可能提供了新的更為平安抗凝治療方案。低分子肝素的優(yōu)勢(shì)：療效方面：比小劑量肝素抗凝效果更好可以預(yù)計(jì)的臨床效果固定劑量良好的藥代動(dòng)力學(xué)〔半衰期長(zhǎng)，可每日一至兩次給藥〕抗因子X(jué)a作用較抗凝血酶〔IIa)作用強(qiáng)。

平安性方面：出血的風(fēng)險(xiǎn)減少血小板減少癥發(fā)生減少由于對(duì)血小板聚集的影響減少，對(duì)最初的止血影響減少。有創(chuàng)檢查，再血管化治療和再灌注治療

對(duì)于急性ST段抬高的患者，在盡快評(píng)估后應(yīng)馬上實(shí)施急診再灌注治療。對(duì)有條件的醫(yī)院〔就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘〕，應(yīng)當(dāng)快速啟動(dòng)急診PCI綠色通道。而對(duì)于無(wú)急診PCI條件的，尤其就診時(shí)間早的患者〔≤3小時(shí)〕，可優(yōu)先考慮溶栓治療，有溶栓禁忌和溶栓不成功的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行急診PCI。對(duì)非ST段抬高的患者，是否和何時(shí)行有創(chuàng)檢查是建立在危險(xiǎn)分層的根底之上的ESC2007指南指出：病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST-T演變，心力衰竭，致命性心律失常，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦行急診CAG檢查。具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，推薦早期〔<72小時(shí)〕行CAG檢查、再血管化治療。而無(wú)中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，不推薦常規(guī)采用有創(chuàng)的評(píng)價(jià)手段，建議行無(wú)創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)?？偨Y(jié)〔1〕：AHA胸痛處理流程

〔ischemicchestpainalgorithm〕疑診缺血性胸痛即刻評(píng)價(jià)〔<10分鐘〕監(jiān)測(cè)生命體征血氧飽和度建立靜脈通路全導(dǎo)心電圖簡(jiǎn)明和針對(duì)性的病史采集和查體查心肌標(biāo)志物查根底電解質(zhì)和凝血功能床旁胸片〔<30分鐘〕即刻一般處理〔MONA〕吸氧“O〞阿司匹林：160-325mg“A〞含服或噴服硝酸甘油“N〞嗎啡〔必要時(shí)〕“M〞評(píng)價(jià)心電圖ST段抬高或可疑新發(fā)CLBBB：STEMIST壓低或T波動(dòng)態(tài)變化：高危UAP/NSTEMI無(wú)明顯ST或T波動(dòng)態(tài)變化：中低危UAP/NSTEMI準(zhǔn)備再灌注同時(shí)，啟動(dòng)其他治療：β阻滯劑〔靜脈〕硝酸甘油肝素ACEI〔6h或穩(wěn)定后〕啟動(dòng)治療：肝素，LMWH阿司匹林IIb/IIIa受體拮抗劑β阻滯劑硝酸甘油是否符合UAP標(biāo)準(zhǔn)，cTn是否陽(yáng)性是否續(xù)：急診室胸痛中心繼續(xù)觀察心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化復(fù)查心電圖影像學(xué)檢查〔超聲或核素〕發(fā)病時(shí)間臨床評(píng)價(jià)選擇再灌注造影PCI外科不穩(wěn)定，高危：胸痛不緩解反復(fù)發(fā)作心功能不全心電圖廣泛異常既往心梗，PCI，CABG史否>12h<12h臨床穩(wěn)定心導(dǎo)管檢查是否適合干預(yù)？PCICABG有無(wú)缺血或心梗證據(jù)出院、隨訪(fǎng)CCU繼續(xù)藥物治療心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化復(fù)查心電圖影像學(xué)檢查溶栓Door-Drug<30min直接PCIDoor-Balloon<90min否否是是續(xù)：急性ST段抬高心梗溶栓治療符合溶栓適應(yīng)癥及無(wú)禁忌癥，以下情況首選溶栓：1、不具備24小時(shí)急診PCI的醫(yī)院2、不具備24小時(shí)急診PCI，同時(shí)不具備快轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院3、具備24小時(shí)急診PCI，患者就診〔<3h〕早，急診PCI明顯延時(shí)4、具備24小時(shí)急診PCI，患者就診〔>3h〕,但就診－球囊擴(kuò)張與就診－溶栓時(shí)間相差超過(guò)60分鐘，或就診－球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90分鐘。再灌注成功后可擇期PCI；再灌注不成功后可補(bǔ)救PCI；適應(yīng)癥1、確診為STEMI2、STEMI病癥出現(xiàn)在12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高>=0.2mv或肢導(dǎo)抬高>=0.1mv，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯3、STEMI病癥出現(xiàn)在12－24小時(shí)內(nèi)，仍然有缺血病癥以及ST抬高，非ST抬高心梗及不穩(wěn)定心絞痛溶栓無(wú)益。溶栓治療不需要心肌標(biāo)志物升高，尤其就診早的患者。禁忌癥病案回憶有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇?不能平臥入院,雙肺聽(tīng)診不滿(mǎn)意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但病癥不見(jiàn)緩解查胸片顯示氣胸.胸外科行閉式引流!曾診治一位門(mén)診陣發(fā)胸背疼痛病人，發(fā)作時(shí)心電圖有T波變化，含化硝酸苷油有輕度緩解，按冠心病治療兩天，病人仍陣發(fā)疼痛，急診再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹，疼痛乃皰疹所致。急診收了個(gè)50歲左右的男性，門(mén)診病例心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，欲溶栓，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，——正常心電圖！再仔細(xì)問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。病案回憶心包炎心電圖改變的原因：1.病變涉及心外膜下心肌受損導(dǎo)致ST-T改變；2.積液導(dǎo)致電流短路出現(xiàn)低電壓。急性心包炎:1.ST段：均呈凹面向上型抬高，可達(dá)0.1

0.2mV，V2

V5最明顯，aVR、V1下移或不變。2.T波：早期直立、高聳，當(dāng)ST段回至等電位線(xiàn)后，逐漸降低或倒置，aVR直立。3.QRS呈低電壓。4.

竇速，大量積液時(shí)可出現(xiàn)電交替現(xiàn)象。慢性縮窄性心包炎：1.QRS波群：各導(dǎo)聯(lián)普遍呈低電壓，可同時(shí)伴有P、T波電壓減低。2.ST段：輕度壓低。3.T波：廣泛性低平或倒置。4.P波：雙峰，50％病例出現(xiàn)，可能與心房肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。5.心律失常：竇速、房顫病案回憶

急救120，一老年女性，暈厥15分鐘，失語(yǔ)，單側(cè)肢體癱瘓。回院后，失語(yǔ)與肢體癱瘓緩解，行頭顱CT示：腔梗。血糖正常?？紤]TIA留觀處理。30分鐘家屬來(lái)叫醫(yī)生，患者再發(fā)暈厥，至床邊發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，心跳呼吸停止，即搶救，心電監(jiān)護(hù)示：室顫。除顫后恢復(fù)竇性，病人漸清醒，ECG示：心梗！遂按心梗處理?；颊?男性,23歲,平素體健。因“突發(fā)胸痛6小時(shí),加重2小時(shí)〞入院。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,心電圖示:STⅡ,Ⅲ,AVF抬高,疑診為“急性下壁心肌梗死〞,急救車(chē)送往我院。途中靜滴硝酸甘油,胸痛稍減輕。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病史,有少量吸煙、飲酒史。入院查體:體溫37.9℃,脈搏65次/分,呼吸16次/分,血壓110/60mmHg,無(wú)頸靜脈怒張,心界不大,未聞及心臟雜音及心包摩擦音,雙肺呼吸音正常,腹軟、壓痛,下肢不腫。心電圖STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6抬高。急診血生化WBC12.4×109/L,N82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-M46.2ng/ml,肌鈣蛋白(TnI)14.8ng/ml,肌紅蛋白(M324ng/ml,HIV抗體(-)。X線(xiàn)胸片檢查縱隔未見(jiàn)明顯增寬,心肺未見(jiàn)異常;超聲示左室前壁收縮功能低下,LVEF35%。初步診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死。因入院時(shí)間距發(fā)病時(shí)間較近,考慮患者經(jīng)濟(jì)條件較差,溶栓治療是較理想的選擇。同時(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)及時(shí)使用?；颊呷芩ㄊ?病癥無(wú)好轉(zhuǎn),反而出現(xiàn)心源性休克。這種結(jié)局并非始料不及。因患者年齡輕,冠心病危險(xiǎn)因素較少,發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能性較小,急性血栓栓塞的幾率并不大。當(dāng)時(shí)認(rèn)為冠脈痙攣有可能是此次發(fā)生大面積心肌梗死的主要原因。于是持續(xù)靜脈給予冠脈擴(kuò)張藥物,以期控制病癥。明顯升高的心肌酶學(xué)水平提示預(yù)后不佳,所以盡管患者血壓較低,仍酌情給予β受體阻滯劑和ACEI類(lèi)藥物。發(fā)病第3天患者無(wú)明顯原因再感心前區(qū)疼痛,伴大汗、嘔吐,心率增加至180次/分,血壓160/90mmHg,兩肺布滿(mǎn)濕羅音。心電圖示肢導(dǎo)低電壓,STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6在原有根底上明顯抬高。血生化WBC19.4×109/L,N86.2%,CK-MB75.5ng/ml,TnI>30ng/ml,MB215ng/ml?？紤]急性左心衰發(fā)作,立即對(duì)癥治療。為明確診斷,患者準(zhǔn)備接受冠脈造影檢查。冠脈造影顯示:左右冠脈未見(jiàn)狹窄與鈣化,血流良好,冠脈未見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張,亦未見(jiàn)心尖局部與室壁運(yùn)動(dòng)異常。急性心肌炎青年男性,冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素較少。以胸痛、心電圖及心肌酶變化發(fā)病,酷似急性心肌梗死,需考慮冠脈痙攣及心肌炎的可能。急性重癥心肌炎發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差,臨床上與急性心肌梗死鑒別困難,常常影響到診療方案的制定。心肌炎患者對(duì)藥物較敏感,少量的負(fù)性肌力藥物即有可能引起嚴(yán)重的心力衰竭。病毒性心肌炎均為年輕患者，平素體健，無(wú)冠心病史。近期有明確的感冒史，故可排除冠心病。由于病毒直接經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入心臟毛細(xì)血管，經(jīng)血管周?chē)g質(zhì)組織侵入心肌原纖維繁殖，致使心肌細(xì)胞溶解，病變呈彌漫性。近代研究發(fā)現(xiàn)病毒易侵犯心內(nèi)膜并對(duì)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)有趨向性。因此病毒性心肌炎可出現(xiàn)廣泛的心肌及冠狀動(dòng)脈炎癥?？芍聣乃佬蚎波，損傷型及缺血型ST-T的改變及房室傳導(dǎo)阻滯。表達(dá)了病毒侵害的心肌壞死損傷面之廣泛及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重受累。此類(lèi)病例必須與急性心肌梗死相鑒別。心肌炎患者均較年輕，心電圖特點(diǎn)呈廣泛心肌損傷的圖形，定位差，治療后消失快，無(wú)典型的演變過(guò)程，一般預(yù)后良好。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是至關(guān)重要的。1.ST-T改變：最常見(jiàn)。ST段下移，T波平坦、雙向或倒置，隨病情變化呈動(dòng)態(tài)改變。2.心律失常：〔1〕傳導(dǎo)阻滯：可出現(xiàn)不同部位，不同程度的傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯：最常見(jiàn)，約1/3病人可出現(xiàn)AVB。束支傳導(dǎo)阻滯：LBBB、RBBB、LAH、LPH，較少見(jiàn)?！?〕竇速、竇緩及各種期前收縮3.QT間期延長(zhǎng)4.低電壓患者男，66歲于10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋、心悸，心率120次/分，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37～38℃，多于每日下午體溫升高，伴咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，量少，易咳出，偶有黃色黏痰，劇烈咳嗽時(shí)伴胸痛，無(wú)咯血及痰中帶血，伴乏力、盜汗、納差，夜間不能平臥，活動(dòng)耐力明顯下降。發(fā)病后喘憋、心悸漸加重，7天前就診于我院急診，心電圖V2~4出現(xiàn)q波，T波倒置，I導(dǎo)聯(lián)、avL導(dǎo)聯(lián)T波倒置胸部CT示：“兩側(cè)胸腔積液，伴雙肺多發(fā)片狀影，考慮雙下肺膨脹不全及局部炎癥可能性大，冠狀動(dòng)脈壁局部鈣化，左心室增大肺功能檢查示：“通氣功能?chē)?yán)重減退，以限制性為主。〞血常規(guī)示：中性細(xì)胞分類(lèi)升高。予茶堿緩釋片平喘、左氧氟沙星0.5g，每日1次，抗感染治療3天，同時(shí)患者自服湯藥清熱解毒利尿治療〔具體不詳〕。4天前患者感咳嗽、咳痰病癥較前緩解，喘憋、心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠可平臥，活動(dòng)耐力明顯恢復(fù)，以雙側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查收入院。

既往史：兒時(shí)發(fā)現(xiàn)陳舊肺結(jié)核〔具體不詳〕，3年前診為慢性阻塞性肺病，2年前診斷2型糖尿病，胰島素及口服阿卡波糖〔拜唐蘋(píng)〕治療，血糖控制在空腹5mmol/L左右，餐后2小時(shí)9mmol/L左右。發(fā)現(xiàn)血脂升高2年余，口服辛伐他汀治療，目前血脂在正常范圍。

個(gè)人史，婚育史，家族史無(wú)特殊。

治療經(jīng)過(guò)

入院查體：體溫：36℃，血壓：120/70mmHg，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減低、對(duì)稱(chēng)，雙下肺叩濁，呼吸音低，未聞及干濕性音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率92次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及附加音；腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢輕度可凹性水腫。

處理：患者入院后收入呼吸病房，考慮肺部感染，予以甲磺酸左氧氟沙星靜點(diǎn)，并予以化痰治療。

入院輔助檢查：

心肌酶:肌酸激酶〔CK〕260U/L↑，肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕6.1ng/ml↑，心肌肌鈣蛋白I(cTNI)0.08ng/ml↑，B型例納肽〔BNP〕2723pg/ml↑。

心電圖:V2~4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性q波，T波倒置

超聲心動(dòng)圖：左室間隔、前壁、側(cè)壁及心尖部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，左室射血分?jǐn)?shù)40%，肺動(dòng)脈收縮壓35mmHg，少量心包積液。只有約1/3的老年冠心病患者有典型的心絞痛病癥，而大多數(shù)常表現(xiàn)為胸部不適、乏力、呼吸困難、頭暈、上腹不適、牙痛、胸骨后燒灼感、心悸等不典型病癥，有些學(xué)者稱(chēng)之為“心絞痛等同病癥〞。本例患者已經(jīng)發(fā)生了大面積心肌缺血、壞死，存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈多支病變，并無(wú)明顯的胸痛，而表現(xiàn)為心悸、喘憋和活動(dòng)耐量的下降，以及雙側(cè)胸腔積液。提示臨床醫(yī)生對(duì)于老年患者的一些不典型病癥，需要更加仔細(xì)和耐心地詢(xún)問(wèn)病史，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的變化，使患者及時(shí)得到正確的診治。

雖然目前多數(shù)的臨床試驗(yàn)以及指南所選擇的病例不包括老年人，尤其是75歲以上的老年人。2007年5月1日公布的CRUSADE研究結(jié)果說(shuō)明，即使是超過(guò)90歲的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，盡管積極治療〔包括介入治療〕時(shí)出血并發(fā)癥相對(duì)增加，但獲益更多。因此，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的老年患者也應(yīng)積極治療，包括介入治療，以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。70多歲的男性，左側(cè)胸痛、胸悶、氣喘明顯，心電圖提示ST-T改變，急診擬診：不穩(wěn)定心絞痛、心功能不全。查體：口唇紫紺，左肺呼吸音聽(tīng)不到，右肺干濕羅音，哮鳴音廣泛。追問(wèn)病史，為COPD患者。立即做床邊片，左肺壓縮95%，為自發(fā)性氣胸呼吸音很低，卻沒(méi)有重視，沒(méi)有進(jìn)一步查胸廓是否飽滿(mǎn)，氣管是否居中。門(mén)診收進(jìn)來(lái)一個(gè)暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門(mén)診考慮是心源性暈厥，準(zhǔn)備入院進(jìn)一步排除病竇血管迷走性暈厥，病房無(wú)床送急診，夜間患者頭暈的厲害，口角歪斜，言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見(jiàn)明顯出血，腔隙性堵塞灶，送回病房途中左側(cè)肌力恢復(fù)，詳細(xì)追問(wèn)病史，患者近期反復(fù)頭暈，發(fā)作時(shí)無(wú)神志不清，均伴有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對(duì)于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)當(dāng)時(shí)伴隨病癥，此例病人之前應(yīng)該是TIA發(fā)作，而TIA反復(fù)發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。老年女性患者胸悶氣短半月在外院按冠心病治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院就診，入院查體左下肢靜脈曲張小腿略腫脹，其他無(wú)陽(yáng)性體征，心電圖也正常，查心肌標(biāo)記物同時(shí)檢查了血?dú)夂蚫-二聚體，化驗(yàn)回報(bào)dimer略高其他均正常。肺栓塞不除外。行CTPA造影證實(shí)了慢性肺栓賽華法林、低分子肝素重疊治療INR達(dá)標(biāo)后繼續(xù)華法林抗凝，患者病癥很快改善，老年患者有時(shí)候病癥不明顯。高危人群：

病理與病理生理50~90%來(lái)源于下肢深靜脈多部位多見(jiàn)栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓臨床病癥病癥多樣性和非特異性。常見(jiàn)病癥有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm〕局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：

一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的堵塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。診斷

一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺堵塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.根底疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。三、需要與急性心肌堵塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。92歲男病人突然喘憋，心率快，180次/分，竇律，兩肺滿(mǎn)布濕羅音，少許喘鳴音。病人是因老年性癡呆長(zhǎng)期臥床的，2天前突然發(fā)熱，最高38.6度，胸片和血象提示院內(nèi)感染肺炎，給與喹諾酮類(lèi)抗炎。

查血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重呼堿代酸，低氧血癥，心電圖僅ST-T改變，給與充分吸痰、解痙、霧化、擴(kuò)管、利尿、抗心衰治療，血壓120/60mmHg，SPO283-85%，D-D回報(bào)1250iu/ml，心超提示肺動(dòng)脈高壓，保守治療，給低分子肝素。對(duì)于下壁梗死的人往往合并右室的梗死，下壁梗死往往不典型，表現(xiàn)在病癥，體征以及心肌酶出現(xiàn)的時(shí)間不典型，而右室梗死主要是由是右室的射血功能不行，導(dǎo)致泵的抽吸不完全使右心的血液不能進(jìn)入左心。從而導(dǎo)致低血壓。。當(dāng)然右梗死往往合并有緩慢的心律失常也是低血壓的原因。右心梗死的治療原那么是積極的補(bǔ)液。書(shū)本上說(shuō)為大量的補(bǔ)液。。但是實(shí)際臨床上要具體而定。一般只補(bǔ)液1500－2000左右。。這是因?yàn)橛夜陂]塞的人往往合并左冠血管的狹窄。如果給病人補(bǔ)液太多很容易造成急性左心衰。特別對(duì)于左心血管狹窄已經(jīng)很?chē)?yán)重，靠右室提供側(cè)枝循環(huán)的時(shí)候。補(bǔ)液危險(xiǎn)性更大。而補(bǔ)液一般補(bǔ)晶體即生理鹽水。右心衰的病人補(bǔ)膠體以后可能出現(xiàn)急性的腎功能衰竭。一例40歲男性病人，體形偏胖，沒(méi)有家族心臟病史。患者夜間以突發(fā)急胸痛就診，自訴胸口壓榨樣悶痛，喘氣費(fèi)力，呈持續(xù)性，胸痛半小時(shí)就急診入院，當(dāng)時(shí)心電圖胸前1－3導(dǎo)聯(lián)稍有抬高，血壓正常，心肺及腹部體檢當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)顯著異常，第一考慮為急性心梗，認(rèn)為超急性期可能心電圖改變尚不明顯，指南說(shuō)，如有明顯病癥及心電圖改變提示急性心梗，不一定非要等待心肌酶及肌鈣蛋白結(jié)果，可以果斷予以溶栓或行介入治療盡早開(kāi)通血管，給病人爭(zhēng)取時(shí)間。150萬(wàn)尿激酶進(jìn)去了，胸痛無(wú)明顯緩解，復(fù)查心電圖與之前也沒(méi)有明顯變化，起先肌酶等檢查也正常，發(fā)病6小時(shí)后再?gòu)?fù)查肌酶及肌鈣仍在正常范圍。晨起再去看病人，說(shuō)胸痛沒(méi)有了，出現(xiàn)了右上腹痛，體檢一下發(fā)現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性。B超一查，膽結(jié)石，膽囊水腫征。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈

,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈

Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈

,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展

,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓

臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血病癥缺血病癥壓迫病癥心功能不全病癥疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)病癥為突發(fā)性劇烈“撕裂樣〞或“刀割樣〞胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌堵塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛腹部劇痛主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累

,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性心肌堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌堵塞，以右冠多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌堵塞尤其是下壁堵塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD心包填塞積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反響引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎休克

多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口

,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支

,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)診斷

主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層別離的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE血管內(nèi)超聲急診輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開(kāi)口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%的急性A型心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類(lèi)患者不宜溶栓治療。胸部X-線(xiàn)平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。診斷要點(diǎn)

心電圖(二)無(wú)Q波型心肌梗死

其特征性心電圖表現(xiàn)在ST段和T波，