腎病綜合征莊捷秋

腎病綜合征莊捷秋

定義

多種病因引起的一組臨床征候群，不是一個獨立的疾病病理基礎(chǔ)：腎小球濾過膜通透性增高臨床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血癥、高度浮腫、低蛋白血癥定義?

流行病學(xué)發(fā)病率：小兒泌尿系統(tǒng)疾病第二位性別：男:女＝2-4:1發(fā)病年齡：學(xué)齡前兒童發(fā)病高峰：3-5歲

分類原發(fā)性：占90%以上，泛指任何一種原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的腎病綜合征繼發(fā)性：由繼發(fā)性腎小球疾病引起的腎病綜合征先天性

病理微小病變（MCD）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎病（MGN）膜增生性腎炎（MPGN）

病理

兒童以MCD最常見其次為FSGS、MsPGNMGN、MPGN少見

MCDFSGS

MsPGN

光鏡：腎小球基本正常免疫熒光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q

基本陰性電鏡：腎小球彌漫性上皮細(xì)胞足突融合

病理—MCD病因與發(fā)病機理

尚未明確，可能的機理有T細(xì)胞功能紊亂變態(tài)反應(yīng)：特應(yīng)性（atopy)，血IgE升高遺傳因素：特應(yīng)性素質(zhì)：HLA-B12無特應(yīng)性者：激素敏感HLA-DR7

頻復(fù)發(fā)型HLA-DR9

腎小球濾過膜及孔徑屏障、電荷屏障濾過膜及孔徑屏障的構(gòu)成有孔的內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮窗孔（70-100nm）基底膜：可變凝膠上皮細(xì)胞裂孔（40nm）電荷屏障內(nèi)皮、上皮細(xì)胞含唾液酸蛋白基底膜內(nèi)外疏松層含硫酸類肝素

人類PH7.4時，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負(fù)電病理生理—大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本

腎小球濾過膜的靜電、孔徑屏障受損

通透性增高

血漿蛋白漏出選擇性蛋白尿（MW=7-15萬）非選擇性蛋白尿（MW＞15萬）

病理生理—低蛋白血癥(hypoalbuminemia)低蛋白血癥：關(guān)鍵環(huán)節(jié)

大量蛋白尿、腎小管分解蛋白亢進

低蛋白血癥

水腫

TRFIgG抗凝物質(zhì)銅蘭蛋白B因子減少

VitD結(jié)合蛋白補體甲狀腺球蛋白下降下降

病理生理—水腫(edema)水腫形成的機理，迄今仍有爭議“充盈不足”學(xué)說

(Underfillmechanism)“過度充盈”學(xué)說

(Overfillmechanism)

低蛋白血癥血管內(nèi)水分外逸有效循環(huán)容量不足RAA系統(tǒng)激活及ADH釋放遠(yuǎn)端腎單位重吸收鈉水增加細(xì)胞外液擴張血漿膠體滲透壓下降水腫

病理生理—水腫“充盈不足”學(xué)說

大量蛋白尿腎單位損害內(nèi)髓集合管細(xì)胞對心房利鈉肽產(chǎn)生拮抗性腎內(nèi)鈉潴留血容量擴張水自毛細(xì)血管內(nèi)滲出水腫

病理生理—

水腫“過度充盈”學(xué)說

病理生理—高脂血癥(hyperlipidemia)高脂血癥機理：肝臟合成脂蛋白增加，分解減少總膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正?；蚪档?/p>

腎小球硬化

高脂血癥腎間質(zhì)纖維化

高凝狀態(tài)

動脈硬化

臨床表現(xiàn)水腫最常見，最早，呈凹陷性始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身可出現(xiàn)漿膜腔積液，會陰或陰囊水腫嚴(yán)重者可見皮膚白紋或紫紋蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良精神疲乏、胃腸道癥狀

少數(shù)伴肉眼血尿或高血壓等

并發(fā)癥—感染

最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常見的誘因呼吸道感染最常見其次為泌尿道、皮膚感染原發(fā)性腹膜炎少見可影響激素的療效并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂、低容量低鈉血癥：Na+＜130mmol/L

表現(xiàn)：軟弱無力、食欲減退、驚厥、昏迷等低鉀血癥：K+＜3.5mmol/L

表現(xiàn)：乏力、鍵反射減退、心音低、腸鳴音弱低鈣血癥：Ca+＜2.1mmol/L

表現(xiàn)：手足搐搦、喉痙攣、驚厥低血容量

凝血因子增加

抗凝物質(zhì)丟失高凝狀態(tài)

血栓血液濃縮形成

高脂血癥腎靜脈血栓—最為臨床重視肺靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈、腦血栓等

并發(fā)癥—高凝狀態(tài)及血管栓塞

并發(fā)癥—急性腎功能減退

腎前性：腎病狀態(tài)時低血容量所致

腎性：特發(fā)性急性腎功能衰竭

嚴(yán)重增生性病變藥物性間質(zhì)性腎炎雙腎靜脈主干大血栓等

鈣及維生素D代謝紊亂腎小管功能障礙

動脈粥樣硬化

并發(fā)癥—其它

輔助檢查—尿液檢查

尿常規(guī)

：尿蛋白定性++～++++24小時尿蛋白定量≥50mg/kg隨意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.5尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型等腎炎型：紅細(xì)胞陽性

輔助檢查—血液檢查

血漿蛋白總蛋白＜45～50g/L

白蛋白＜25g/L，

IgG、IgA↓，IgE、IgM有時↑血清膽固醇：明顯增高﹥5.7mmol/L腎功能：多正常，腎炎型可有氮質(zhì)血癥血沉：增快補體：正?；蚪档?/p>

大量蛋白尿：蛋白尿3+—4+>2周，

24小時尿蛋白﹥50mg/Kg

低白蛋白血癥：＜

25g/L

高膽固醇血癥：﹥5.7mmol/L

高度水腫

1與2為必備條件診斷標(biāo)準(zhǔn)

單純性腎病：“三高一低”腎炎性腎?。撼叭咭坏汀蓖?，還具備以下一項或多項血尿（肉眼或鏡下）氮質(zhì)血癥高血壓補體下降

臨床分型

一般治療休息：高度水腫、感染、高血壓者飲食：限鹽、限水、適量蛋白飲食補充鈣劑、維生素D對癥處理：利尿消腫防治感染

治療—對癥治療

治療—腎上腺皮質(zhì)激素

制劑：強的松首選

開始劑量：1.5-2.0mg/kg·d

療程：短程：3月

中程：6月

長程：9月

治療—腎上腺皮質(zhì)激素短程療法強的松2mg/Kg/日（總量不﹥60～80mg）分三次服用，至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后再2周隔日2mg/Kg晨起頓服4-6周驟然停用總療程8-12周

治療—腎上腺皮質(zhì)激素中程療法強的松每日1.5-2mg/Kg，分3次口服若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，鞏固2周開始減量改為隔日2mg/kg晨起頓服，繼用4周每2～4周減2.5～5mg，直至停藥療程6個月

長程療法強的松每日1.5-2mg/Kg，分3次口服若4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn)，繼服至轉(zhuǎn)陰后2周一般用藥不超過8周改隔日2mg/kg，繼用4周每2～4周減2.5～5mg，直至停藥療程9～12個月治療—腎上腺皮質(zhì)激素激素療效判斷激素治療8周時的情況來判斷激素敏感(完全效應(yīng))(Steroid-Respond)激素耐藥(Steroid-Resistant)

激素部分敏感(部分效應(yīng))

激素不敏感(無效應(yīng))激素依賴(Steroid-Dependent)頻復(fù)發(fā)(FrequentRelapses)

治療—免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素耐藥、激素依賴、激素不耐受、頻復(fù)發(fā)藥物環(huán)磷酰胺：最常用苯丁酸氮芥環(huán)孢素A、驍悉雷公藤多甙等

治療—免疫抑制劑環(huán)磷酰胺劑量口服：2mg/(kg·d)，療程8～12周靜脈：10mg/(kg·次)，2天/次，半月一次

總劑量150～200mg/kg

副作用近期：胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫發(fā)

骨髓抑制、出血性膀胱炎遠(yuǎn)期：性腺損害、誘發(fā)第二腫瘤

治療—免疫抑制劑苯丁酸氮芥劑量：每日0.2mg/kg口服，療程6～8周

劑量不超過10mg/kg副作用：與環(huán)磷酰胺相似

對性腺也有一定的損傷

有報告發(fā)生白血病及實體瘤者治療—免疫抑制劑環(huán)孢毒素A劑量每日5mg/kg，或150mg/m2，療程3-6月需監(jiān)測血藥濃度以調(diào)整劑量副作用腎毒性作用最明顯多毛、牙齦增生、低血鎂、肝損等

治療—免疫抑制劑劑量每日1mg/kg，總劑量不超過30mg/日，療程3-6月副作用肝功能損害、骨髓抑制等

雷公藤多甙片

治療—其它治療降蛋白尿治療：常用ACEI制劑抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑

預(yù)