第十七章-醫(yī)療與護(hù)理文件

第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義及原則第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第三節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的管理18－3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則、保管要求及病歷排列要求。掌握體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、病室報(bào)告的書寫。了解醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義我們要做的：繪制體溫單醫(yī)囑的處理和執(zhí)行護(hù)理記錄的書寫第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的

意義及原則

一、常用的醫(yī)療與護(hù)理文件病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單：入院護(hù)理評(píng)估單一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄病室交班報(bào)告18－5一、記錄的意義提供患者信息:記錄了病人的病情變化、診斷治療和護(hù)理的全過程提供評(píng)價(jià)依據(jù)：是衡量醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理管理水平、服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的主要依據(jù)，也是醫(yī)護(hù)人員考核評(píng)定的重要參考資料提供教學(xué)與科研資料：供學(xué)生進(jìn)行個(gè)案分析與討論。還為醫(yī)學(xué)研究提供原始資料，也為流行病學(xué)研究、傳染病管理疾病調(diào)查等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的資料，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定施政方針的重要依據(jù)提供法律依據(jù)：是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證資料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠證據(jù)。18－

6二、記錄的原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

及時(shí)：必須及時(shí)，不得漏記，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，應(yīng)在6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。準(zhǔn)確：必須真實(shí)、明確，為客觀事實(shí)。不得涂改、剪貼和濫用簡化字。如有書寫錯(cuò)誤時(shí)，用所書寫鋼筆以雙橫線劃在錯(cuò)誤上，保留原記錄清楚、可辨，需修改的在雙橫線上方書寫，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。例：北京案例簡明扼要：簡潔流暢、表述準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、標(biāo)點(diǎn)正確完整：填寫完整（逐頁逐項(xiàng)，不留空白，簽全名）。保管完整（不得丟失、拆散、外借、損壞）18－

7體溫單醫(yī)囑單護(hù)理病歷病室交班報(bào)告第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫18－

8一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他重要情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、體重、藥物過敏等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面18－

9表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號(hào)

1

住院號(hào)

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

10（一）眉欄填寫用藍(lán)黑筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日18－

11（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從病人入院日起連續(xù)填寫至出院日“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”用紅墨水筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”，第一次手術(shù)手日數(shù)作為分子，第二次手術(shù)后日數(shù)作為分母填寫，依次填寫到14天為止18－

12（二）40～42℃之間填寫用紅墨水筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等除出院、手術(shù)、轉(zhuǎn)入不寫具體時(shí)間外，其余均應(yīng)按24小時(shí)制寫出相應(yīng)時(shí)間。（2013規(guī)范：更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期，入院、死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號(hào)、科室后加（），并寫明新的床號(hào)、科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述）18－

13王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時(shí)十分入院時(shí)間的填寫18－

14（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫藍(lán)“●”，腋溫藍(lán)“×”，肛溫藍(lán)“○”相鄰溫度用藍(lán)線相連體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下（以前是畫在35℃線處）18－

15（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制物理降溫半小時(shí)后測量的體溫以紅“○”表示，不論升高或降低，均繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連（2013規(guī)范：降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄）病人因請假等原因未測量體溫，則在體溫單35℃對(duì)應(yīng)橫線下方用藍(lán)墨水筆填寫“外出”，前后兩次體溫不相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上英文字母“v”(verified，核實(shí))18－

16·····○×·×····○···××物理降溫的繪制18－

17（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“○”18－

18·····················○·····○···○·脈搏曲線的繪制18－

19（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏仍與脈搏相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的病人，其心率繪制于180次/分處18－

20脈短絀的繪制18－

21（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制呼吸曲線的繪制呼吸以藍(lán)“○”，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如果體溫單呼吸欄為表格形式，即用藍(lán)墨水筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者呼吸應(yīng)以表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連18－

22疼痛曲線的繪制疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評(píng)的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)分相連。16181716181616呼吸的填寫18－

24（四）底欄填寫用藍(lán)黑筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁和人工肛門以“﹡”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，灌腸后大便一次記為“1/E”，自行排便一次，灌腸后又排便一次記為“11/E”；12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。尿量：記前一日的總尿量，導(dǎo)尿以“C”表示，如留置導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分子。如24h內(nèi)留置導(dǎo)尿1500ml，則表示為“1500/C”，小便失禁用“※”表示

液體入量（出入量）：以ml計(jì)算，記錄前一日24h總?cè)肓?8－

2510※1/E0/E12/E1大便次數(shù)18－

26（四）底欄填寫體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次；危重病人因病情不能測量體重時(shí)，用“臥床”表示。血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時(shí)，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后；按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫藥物過敏在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫，例如記錄管路情況等18－

2710※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血壓18－

28二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐，是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)。醫(yī)囑的書寫方法不盡一致，有的將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，有的將醫(yī)囑直接輸入計(jì)算機(jī)，實(shí)行微機(jī)處理。18－

29（一）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效一級(jí)護(hù)理；低蛋白飲食；消心痛10mgpotid臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，一般只執(zhí)行一次，有的是限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑；有的是立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑立即執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1mlHst；需在15min內(nèi)執(zhí)行限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行：會(huì)診、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（如X線攝片）、出院等18－

30（一）醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間；哌替啶50mgimq6hprn臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：為12小時(shí)內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5gposos一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2gq2h×518－

31特殊醫(yī)囑寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上（1）一天內(nèi)需連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑，如測血壓qh×6（2）每天一次需連續(xù)執(zhí)行數(shù)天的醫(yī)囑，如痰培養(yǎng)qd×3d。（二）醫(yī)囑的內(nèi)容（1）長期醫(yī)囑單包括病人姓名、科別、住院號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等（2）臨時(shí)醫(yī)囑單包括病人姓名、科別、住院號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑開具時(shí)間（具體到分鐘）、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等醫(yī)師開具的醫(yī)囑主要有：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時(shí)間）、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備18－

33（三）與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號(hào)式、表格式、黏貼式18－

34（四）醫(yī)囑的處理1.醫(yī)囑的處理原則先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)錄電子醫(yī)囑先急后緩先臨時(shí)后長期醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)簽全名18－

352、醫(yī)囑的處理方法（1）長期醫(yī)囑（2）臨時(shí)醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑（4）停止醫(yī)囑（5）重整醫(yī)囑（6）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理2.處理方法長期醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上或直接輸入計(jì)算機(jī)長期醫(yī)囑模塊內(nèi)，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄其至長期治療單或治療卡上，執(zhí)行后，核對(duì)無誤后在核對(duì)者一欄內(nèi)簽全名。18－

37（四）醫(yī)囑的處理臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上或直接輸入計(jì)算機(jī)臨時(shí)醫(yī)囑模塊內(nèi)，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄其至臨時(shí)治療單或治療卡上，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名；18－

38（四）醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長期備用醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名臨時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時(shí)備用醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名；過時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”并在簽名欄內(nèi)簽全名18－

39停止醫(yī)囑醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期、時(shí)間，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。護(hù)士將相應(yīng)執(zhí)行單（注射卡、治療單、飲食單、大小藥卡）上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，注明停止日期和時(shí)間并簽全名在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時(shí)間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑的處理18－

40重整醫(yī)囑電子醫(yī)囑適用于：長期醫(yī)囑欄內(nèi)調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。，重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線（護(hù)士畫一紅線），線下寫“重整醫(yī)囑”

；再將線上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序轉(zhuǎn)錄在線下；抄錄完畢需2人核對(duì)，無誤后填寫重整者姓名手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線（護(hù)士畫紅線），并在其下正中用藍(lán)筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”

等，以示前面的醫(yī)囑作廢，同時(shí)注銷各執(zhí)行單上原有的醫(yī)囑，寫上新的醫(yī)囑。（電子醫(yī)囑無“術(shù)后醫(yī)囑”等）（四）醫(yī)囑的處理18－

413.注意事項(xiàng)（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，除非在搶救、手術(shù)過程中一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。（2）對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)核對(duì)清楚后執(zhí)行（3）已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名（4）醫(yī)囑應(yīng)由兩名護(hù)士查對(duì)，應(yīng)每班查對(duì)，每周總查對(duì)一次，查對(duì)后注明查對(duì)時(shí)間、簽全名，并在查對(duì)登記本上記錄查對(duì)者姓名和查對(duì)時(shí)間。（5）凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明（四）醫(yī)囑的處理18－

42三、護(hù)理記錄單1、入院護(hù)理評(píng)估記錄單2、住院病人護(hù)理記錄單：內(nèi)科住院病人護(hù)理記錄單外科住院病人護(hù)理記錄單危重病人護(hù)理記錄單

ICU護(hù)理記錄單18－

431、入院護(hù)理評(píng)估記錄單1、記錄內(nèi)容：病人的一般情況、2、書寫要求（1）要在全面收集資料的基礎(chǔ)上填寫（2）用藍(lán)黑墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)（3）用藍(lán)黑墨水筆逐項(xiàng)填寫或在相應(yīng)選項(xiàng)上打鉤。最后簽上全名。18－

44入院護(hù)理評(píng)估單楣欄：姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：一、一般資料：（1）家庭社會(huì)情況（2）婚姻狀況（3）聯(lián)系地址（4）病史陳述者（5）入院方式（6）入院診斷：是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷；（7）既往史（8）過敏史：若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱，如青霉素；二、護(hù)理評(píng)估（四評(píng)）三、入院宣教

四、?？魄闆r：應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等；五、護(hù)理措施：（1）

根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制定的生理、心理、社會(huì)方面的健康維護(hù)措施（2）首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（右對(duì)齊），簽名的下一行記錄時(shí)間；（3）首頁未記完的部分，可連續(xù)使用；填寫內(nèi)容中如遇空項(xiàng)時(shí)，應(yīng)畫刪除線“/”四評(píng)單ADL評(píng)分：

分Braden評(píng)分：

分Morse：

分管道滑脫評(píng)分：

分Braden評(píng)分：感覺、潮濕、活動(dòng)、活動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力Braden評(píng)分——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度所有新入院病人均需進(jìn)行Braden評(píng)分評(píng)分≤17分為輕度危險(xiǎn)，需有防壓瘡標(biāo)識(shí)及提示；評(píng)分≤15分為中度風(fēng)險(xiǎn)，建立防壓瘡標(biāo)識(shí)及提示，同時(shí)建立翻身卡；評(píng)分≤12分為重度風(fēng)險(xiǎn)，需在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并建立防壓瘡標(biāo)識(shí)及提示，同時(shí)建立翻身卡。院外帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡均需在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并按要求填寫壓瘡監(jiān)控表，建立防壓瘡標(biāo)識(shí)及提示，同時(shí)建立翻身卡?！?2分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡的患者均需連續(xù)進(jìn)行Braden評(píng)分3天，后每3天評(píng)估一次。生活自理能力（ADL）評(píng)估單

（Barthel指數(shù)）姓名

性別

年齡

科別

床號(hào)

診斷

住院號(hào)項(xiàng)

目評(píng)

分

標(biāo)

準(zhǔn)評(píng)估日期

日常活動(dòng)項(xiàng)目獨(dú)立部分獨(dú)立或需要部分幫助需要大部分幫助完全依賴

進(jìn)餐□10□5□0

洗澡□5□0

修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)□5□0

穿衣（包括系鞋帶等）□10□5□0

可控制大便□10□5（每周小于1次失控）□0（失控）

可控制小便□10□5（每24h小于1次失控）□0（失控）

用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）□10□5□0

床旁椅轉(zhuǎn)移□15□10□5□0

平地行走45m□15□10□5□0

上下樓梯□10□5□0

總得分

評(píng)估人

日常生活功能評(píng)估-如果總分＜60分，需要協(xié)助完成日常生活，每周評(píng)估一次患病住院的93歲老翁，因?yàn)椴〈沧o(hù)欄斷裂，從床上墜地陷入昏迷，時(shí)隔半年，老人因并發(fā)癥搶救無效死亡。悲痛中，家屬以院方工作失職、病床質(zhì)量差為由，將其告上法院。法院一審判決醫(yī)院賠償4.4萬元。

10-518:33

患者M(jìn)orse評(píng)分20分，在走廊散步，另一患者在使用微波爐熱雞蛋時(shí)雞蛋爆炸發(fā)出劇烈響聲，導(dǎo)致患者驚嚇，腳下一滑跌倒，左額部受傷出血，立即協(xié)助患者回病房，通知醫(yī)生，給以清創(chuàng)縫合（5針），其他部位無損傷，無其他不適主訴。安慰患者。例：高齡女患者，股靜脈置管脫落，出血，休克，死亡。胸管滑脫，入住ICU?？诓骞?、胃管、尿管靜脈留置針接頭脫落2、住院病人護(hù)理記錄單根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命體征監(jiān)測、病情有變化等患者需使用此單

內(nèi)科住院患者護(hù)理記錄單外科住院患者護(hù)理記錄單病危患者護(hù)理記錄單做我所寫，寫我所做

18－

56內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1、日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。2、項(xiàng)目內(nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。3、手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。4、手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時(shí)間、禁食進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。5、心臟介入手術(shù)根據(jù)《心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單》填寫危重患者護(hù)理記單病?；颊咦o(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病危患者護(hù)理過程的客觀記錄。ICU、CCU、NICU危重患者參照相關(guān)?？苹颊咦o(hù)理記錄單

書寫內(nèi)容及要求1、內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2、病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小計(jì)出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量。3、入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。4、出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。5、危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時(shí)注明“下接××護(hù)理記錄單”字樣。6、病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次。護(hù)理文書中常見問題1、缺乏完整性、連續(xù)性2、入院評(píng)估的護(hù)理措施中的內(nèi)容在護(hù)理記錄中沒有體現(xiàn)（如觀察頭暈、腹脹等；高血壓、冠心病患者，給予降壓、改善心肌供血藥物治療后，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓、胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解）醫(yī)囑觀察內(nèi)容未體現(xiàn)（如觀察……）3、千篇一律，不同疾病、不同患者的護(hù)理記錄基本相同4、記錄不及時(shí)，回顧性記錄記錄頻次特護(hù)病人：每小時(shí)記錄危重、病重病人：每天記錄，實(shí)際每班都有記錄一般病人：入院當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估，72小時(shí)內(nèi)必須有1次記錄，有病情變化等隨時(shí)記錄手術(shù)病人：術(shù)前1天記錄，術(shù)后3天內(nèi)每天記錄1次；大手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每班記錄；小手術(shù)，術(shù)后當(dāng)時(shí)及術(shù)后1天記錄，之后有情況記錄，一般都有記錄。3、出入液量記錄單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對(duì)液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時(shí)液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對(duì)掌握病情、確定治療很重要18－

61水的入量（ml）水的出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

18－

62（一）記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18－

63（二）記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

64出入水量記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號(hào)

病歷號(hào)

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月日時(shí)間18－

65四、病室（交班）報(bào)告由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動(dòng)態(tài)變化及需要交代事宜18－

66病室交班報(bào)告18－

67病室交班報(bào)告18－

68（三）交班內(nèi)容各班原有病人數(shù)，出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等的人數(shù)，現(xiàn)有病人數(shù)出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者說明離開時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時(shí)間及其死亡時(shí)間新入院或轉(zhuǎn)入的患者入科時(shí)間，患者主訴、主要癥狀和體征，有無過敏史，給予的治療和護(hù)理措施及效果，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。18－

69（三）交班內(nèi)容危重患者生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果、主要清潔舒適護(hù)理實(shí)施情況。術(shù)后患者施行何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室后情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否通暢，輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)18－

70（三）交班內(nèi)容預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的患者須注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況、注意事項(xiàng)。產(chǎn)婦產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況，何時(shí)自行排尿、新生兒性別及評(píng)分老年、小兒和生活不能自理的患者生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理上述各類病人還應(yīng)報(bào)告其特殊心理狀態(tài)及給予重點(diǎn)觀察和支持的內(nèi)容，晚夜班還應(yīng)記錄睡眠情況

18－

71（二）書寫順序用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)病室、日期、時(shí)間、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護(hù)及一級(jí)護(hù)理人數(shù)等。順序：根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫先填寫當(dāng)日離開病室的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時(shí)間)再寫進(jìn)入病室的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者18－

72(三)書寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2、字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫（現(xiàn)用監(jiān)筆）3、填寫時(shí)，先寫姓名、床號(hào)、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時(shí)間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理4、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“危”5、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出6、每個(gè)病人情況記錄之間應(yīng)有空行隔開。注明頁數(shù)后簽名18－

73六、護(hù)理病歷在臨床應(yīng)用護(hù)理程序中，有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷18－

74護(hù)理病歷的書寫內(nèi)容入院評(píng)估表：用于對(duì)新入院患者進(jìn)行的初步護(hù)理評(píng)估，找出患者的健康問題住院評(píng)估表：及時(shí)、全面掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化護(hù)理計(jì)劃單：對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理的具體方案18－

75護(hù)理病歷的書寫內(nèi)容護(hù)理記錄單：運(yùn)用護(hù)理程序的方法為患者解決問題的記錄常采記錄格式有兩種P、I、O格式健康教育計(jì)劃單：制定和實(shí)施幫助患者掌握健康知識(shí)的學(xué)習(xí)計(jì)劃與技能訓(xùn)練計(jì)劃18－76第三節(jié)：醫(yī)療與護(hù)理文件的管理保管的要求：（一）醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，（1）住院期間，病區(qū)保管，記錄和使用后須放回病案柜（2）出院或死亡后，按要求整理好，交由病案室保管，并按衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的保存期限保管（住院病歷保存30年，但很多醫(yī)院長期保存，門（急）診病歷自最后一次就診起保存15年，病室交班報(bào)告本保存3年）。（3）患者和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)（二）妥善保存必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失（三）申請復(fù)印病案的處理當(dāng)病人、家屬、公安部門、保險(xiǎn)部門申請復(fù)印有關(guān)病案資料時(shí)，憑有效證件經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意證明后，按醫(yī)療護(hù)理文件復(fù)印規(guī)程辦理18－

77有權(quán)復(fù)印部分病歷：

門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下封存或啟封病歷保管的要求18－

78五、排列順序住院患者病案體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄（含查房記錄、病情記錄、會(huì)診記錄等）各種知情同意協(xié)議書各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁住院證門急診病歷出院患者病案住院病歷首頁住院證（死亡者加死亡報(bào)告單）出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄病史及體格檢查病程記錄（含查房記錄、病情記錄、會(huì)診記錄等）各種檢驗(yàn)/檢查報(bào)告護(hù)理記錄單醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順排）體溫單（按時(shí)間先后順排）門診病歷交還病人及家屬保管18－

79住院病歷排序18－

801.體溫單(逆序)。

2.醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)(逆序)。

3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄(順序)。

4.病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出入記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、嬰兒分娩記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄,術(shù)后病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡討論記錄等)(順序)。5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權(quán)委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、產(chǎn)科知情同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書,手術(shù)相關(guān)文書(包括術(shù)前小結(jié)單、手術(shù)審批申請單、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術(shù)患者訪視單),特殊治療記錄單（侵入性操作同意書、PICC穿刺記錄等）、*科研統(tǒng)計(jì)表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)單(順序)。

8.會(huì)診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

*9.住院病人外出