腎臟功能課件

腎臟功能檢查及臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院診斷學教研室新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院臨檢中心馮雪內(nèi)容概要：一、腎小球功能檢查：內(nèi)生肌酐去除率測定，血漿肌酐、血清尿素氮、血β2微球蛋白、血胱抑素C測定等。二、腎小管功能測定：尿β2微球蛋白測定、血尿α1微球蛋白測定、晝夜尿比密試驗。三、血尿酸測定。四、腎功能檢查的選擇。腎臟結(jié)構(gòu)〔一〕解剖學結(jié)構(gòu)腎臟髓質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小管腎錐體髓袢集合管乳頭管〔二〕腎臟的生物化學功能尿液的生成腎小管的內(nèi)分泌功能重要生化功能〔1〕生成尿液，去除體內(nèi)廢物1.腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3.腎小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等〔2〕調(diào)節(jié)水電平衡1.Na、Cl、水的重吸收：腎小管2.K的重吸收：近曲吸收、遠曲排泌

3.Ca、P的重吸收〔3〕調(diào)節(jié)酸堿平衡

1.HCO3－的主動重吸收：近曲小管

2.H＋的排泌：遠曲小管、髓袢

3.NH3＋的排泌：髓袢〔4〕內(nèi)分泌功能1.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

2.1，25－二羥膽鈣化醇〔活性VitD3〕

3.促紅細胞生成素、前列腺素和激肽

腎功能檢查的目的了解有無腎功能損傷、腎臟損失的程度和范圍〔累及腎小球、腎小管，或兩者均累及〕，借以制定治療方案，觀察其動態(tài)變化，判斷預(yù)后。

一、腎小球功能試驗?zāi)I小球濾過率〔glomerularfiltrationrateGFR〕

每分鐘腎小球濾過的血漿液體量U〔尿濃度〕V〔尿量〕某種物質(zhì)去除率C＝P〔血濃度〕影響GFR的因素1.腎小球通透性增加：炎癥早期、缺氧2.腎小球通透性降低：炎癥晚期、膜增生3.腎小球毛細血管壓下降：大出血、休克4.腎小球囊內(nèi)壓變化：尿路梗阻〔一〕血清肌酐測定〔creatinine,Cr〕〔1〕原理Cr分內(nèi)源性和外源性兩種。內(nèi)源性Cr由肌酸在肌肉中脫水形成，從腎小球濾過，根本上不重吸收。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的濃度取決于腎小球的濾過能力?！?〕方法無Cr飲食2～3天，取靜脈血檢查?！?〕參考值男性53～106mol/L；女性44～97mol/L?！?〕臨床意義1.升高見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退。對早期診斷并不敏感，更適合門診患者。2.評估腎功能損害程度Cr<178μmol/L：腎衰竭代償期Cr>178～445μmol/L：腎衰竭失代償期Cr>445μmol/L：腎衰竭期Cr>707μmol/L：尿毒癥期3.鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿器質(zhì)性腎衰竭，血Cr>200μmol/L〔二〕內(nèi)生肌酐去除率(endogenousCreatinineclearance,Ccr)原理：腎臟在單位時間內(nèi)把假設(shè)干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部去除出去。其去除率相當于腎小球濾過率。方法：無Cr飲食2～3天，同時檢測靜脈血和尿中Cr濃度和24h尿量。

測定方法：①受試者禁食肉類三天，試驗日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗前防止劇烈運動，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。②準確收集24小時尿，記錄尿量、身高、體重。③在收集尿液的同時收集血樣。④對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定。⑤按照以下公式計算內(nèi)生肌酐去除率。

U：尿液肌酐濃度〔μmol／L〕V：每分鐘尿量〔ml／min〕P：血肌酐濃度〔μmol／L〕1.73：標準體外表積〔m2〕A：實際體外表積〔m2〕[參考值]80～120ml/min/1.73m2[臨床意義]能較早反映腎小球濾過功能；腎功能分期及初步評估①判斷腎小球損害的敏感指標

急性腎小球腎炎：GFR減低至正常的50%，Ccr可低至50ml/min，但血清尿素、肌酐仍為正常。

腎小球濾過率檢測比尿素和肌酐檢測更加敏感

②評估腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51～80ml/min

腎功能不全失代償期：20～

50ml/min

腎功能衰竭期：10～

19ml/min

尿毒癥或腎衰終末期：<10ml/min③指導(dǎo)治療

30～40ml/min限制蛋白質(zhì)飲食30ml/min噻嗪類利尿劑無效10ml/min應(yīng)進行人工透析

〔三〕血清尿素測定〔bloodureanitrogen,BUN〕〔1〕原理BUN是體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球濾過而隨尿排出。腎小球濾過功能減退時，血BUN濃度增高?！?〕臨床意義1.腎性增高1〕不敏感，有效腎單位60～70％損傷；2〕各種原發(fā)和繼發(fā)的腎小球疾病，如慢性腎炎、腎盂腎炎、狼瘡性腎炎等；3〕尿毒癥時有特殊價值，與病情成正比：<9mmol/L代償期>9mmol/L失代償期20mmol/L尿毒癥期〔2〕參考值3.2～7.1mmol/L

(4〕血清尿素和肌酐聯(lián)合測定的臨床意義

1〕腎前性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正常或輕度增高BUN:Cr>10:1失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加

2〕腎后性氮質(zhì)血癥

尿素明顯增高肌酐正?；蜉p度增高

腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

3〕腎性氮質(zhì)血癥

兩者同時增高，表示腎功能嚴重受損BUN:Cr≤10:1

尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期：

BUN輕度增高>7mmol/LCr正?；蜉p度增高腎功能衰竭失代償期：

BUN中度增高9～20mmol/LCr中度增高442μmol/L尿毒癥：

BUN>20mmol/LCr可達1.8mmol/L血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關(guān)系見以下圖〔四〕血清尿酸的測定來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球濾過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平?！緟⒖挤秶垦宄扇四?50～416μmol／L女89～357μmol／L尿液15～45mmol／24h

原發(fā)性高尿酸血癥〔血尿酸/血肌酐>2.5)繼發(fā)性高尿酸血癥(血尿酸/血肌酐<2.5)臨床意義1.血尿酸濃度升高1〕腎性增高：腎小球濾過功能損傷，即慢性腎炎。較血肌酐和血尿素較早反映腎功能損傷。2〕腎外因素：體內(nèi)尿酸生成異常增多。如痛風，血液病，惡性腫瘤等。3〕其他：食物、藥物影響。2.血尿酸濃度降低1〕各種原因致腎小管重吸收功能損傷；2〕肝功能嚴重損傷；3〕其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等?！参濉逞?微球蛋白〔2-MG〕濃度測定原理：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。正常參考值：1-2mg/L臨床意義：與BUN、Cr一樣，血2-MG升高，提示GFR降低。優(yōu)點:不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響。缺點：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響?！擦逞咫滓炙谻測定原理：胱氨酸蛋白酶抑制劑C，簡稱胱抑素C〔Cys-C)，循環(huán)血液中的胱抑素C幾乎僅經(jīng)腎小球過濾而被去除，是反映腎小球濾過率變化的理想的內(nèi)源性標志物。參考值：臨床意義：1.比Cr和SU更準確，作為判斷腎小球濾過功能的首選指標。2.可用于高血壓腎病或糖尿病腎病等原因引起的腎功能損傷的診斷和病情觀察。(七)視黃醇結(jié)合蛋白〔RBP)臨床意義1.血清中的RBP的測定可作為判斷腎小球功能障礙的早期指標。2.肝膽疾病時血清RBP濃度降低。3.RBP的生物活性半衰期僅為12h，對飲食治療反映迅速，可用于短期臨床營養(yǎng)治療時對蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的評價。二、腎小管功能檢查

遠端小管功能測定近端小管功能測定〔一〕遠端腎小管功能試驗

功能:濃縮和稀釋尿液

當腎臟病變時，遠端小管和集合管受損，對水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。

原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件：正常進食每餐含水500-600ml上午8時排尿，棄去以后每2小時留尿一次，至晚8時次日上午8時再留尿一次。分別測定每次尿的量和比重〔一〕濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗

〔Mosenthaltest〕[參考值]正常尿量1000-2000ml/24h，夜尿量<750ml日尿量:夜尿量＝3-4:1尿比重最高>1.018比重最高－最低>0.009臨床意義：少尿+高比重尿：血容量缺乏導(dǎo)致的腎前性少尿。見于原發(fā)性腎小球疾病，腎小球濾過率降低，而腎小管重吸收功能相對正常。多尿〔>2500ml/d〕+低比重尿+夜尿升高，：腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、老年等。各次尿比重最高不超過1.018、比重最高－最低<0.009,提示腎小管濃縮與稀釋功能受損較重；尿比重固定在1.010，說明腎小管濃縮與稀釋功能完全喪失。

〔二〕尿滲量〔urineosmol，Uosm〕及血槳滲量〔plasmaosmolalityPosm)測定

〔1〕定義：

尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)而言,與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。它可反映溶質(zhì)和水相對排泄速度。

〔2〕方法

晚飯后禁飲8h,清晨空腹留尿送檢，并靜脈采血后別離血清，用冰點滲透壓測定滲量。

[參考值]尿滲透壓：600-1000mOsm/kg.H2O血滲透壓：275-305mOsm/kg.H2O尿/血＝3-4.5:1等滲尿:300mOsm/kgH2O左右低滲尿：<300mOsm/kgH2O[臨床意義]判斷腎濃縮功能：等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓<600+尿/血≤1，說明腎濃縮功能障礙，見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎功能不全晚期。鑒別腎前、腎性少尿。Uosm>Posm尿已濃縮高滲尿

Uosm<Posm尿已稀釋低滲尿

Uosm=Posm等滲尿

Uosm下降提示腎小管濃縮功能減退尿滲量比尿比重受影響的因素少，更能準確反映腎小管的濃縮稀釋能力。急性少尿?qū)嶒炇诣b別指標

〔二〕近端腎小管功能試驗〔一〕尿β2微球蛋白〔β2-MG〕尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標。[參考值]<0.3mg/L[臨床意義]增高：見于腎小管重吸收功能受損如腎盂腎炎、急性腎小球壞死、間質(zhì)性腎炎、中毒性腎病及慢性腎小球腎炎。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反響早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收β2-MG的閾值為5mg/L，超過此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-MG排泄，故應(yīng)同時測血β2-MG，只有血β2-MG＜5mg/L時，尿β2-MG升高才反映腎小管損傷。假設(shè)二者均增高，腎小球和腎小管功能均受損，見于某些惡性腫瘤。〔二〕血尿α1-微球蛋白〔α1-MG〕測定小分子糖蛋白，分結(jié)合型和游離型。游離型α1-MG可自由透過腎小球，并在近曲小管幾乎全部重吸收，僅有微量從尿中排出。故當腎小球濾過功能受損，血α1-MG升高；當近曲小管受損，尿α1-MG升高。參考值：成人尿：<15mg/24h尿；血游離α1-MG10-30mg/L臨床意義1.尿α1-MG升高，判斷早期近端腎小管功能損傷的特異性、敏感性指標，比尿β2-微球蛋白更準確；血α1-MG比血Cr、β2-MG檢測更敏感，在Ccr<100ml/min時，即可升高。血α1-MG和尿α1-MG同時升高，說明腎小球濾過和腎小管重吸收功能均受損。2.降低：重癥肝炎，肝壞死等?！踩逞獫{CO2結(jié)合力〔CO2CP〕測定原理CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的量，間接反映血中NaHCO3的濃度。參考值

22～31mmol/L臨床意義1.CO2C