神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家共識(shí)解讀0226課件

?神經(jīng)病理性疼痛(NeuropathicPain,

NeP)診療專(zhuān)家共識(shí)?解讀目錄12345NeP的簡(jiǎn)介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療目錄12345NeP的簡(jiǎn)介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療神經(jīng)病理性疼痛的定義由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁础睵aininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem〕由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2021年JensenTS,BaronR,Haanp??M,etal.Pain.2021;152(10):2204-5.NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組IASP：國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)神經(jīng)病理性疼痛分為周?chē)院椭袠行詢(xún)煞N周?chē)陨窠?jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術(shù)后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤(rùn)引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營(yíng)養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓?。ㄈ缂顾栊皖i椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.神經(jīng)病理性疼痛患者數(shù)量眾多1.Haanp??M1,AttalN,BackonjaM,etal.Pain.2021;152(1):14-27.2.T.R.T?lle.EuropeanJournalofPainSupplements.2021(4):161-165.我國(guó)目前患者約有9000萬(wàn)目前我國(guó)神經(jīng)病理性疼痛患者約有9000萬(wàn)NeuPSIGNeP患病率約為3.3%-8.2%1NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組歐洲研究資料NeP患病率高達(dá)8.0%2神經(jīng)病理性疼痛患者常伴隨焦慮和睡眠障礙焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2021,12.NeP患者常伴隨其他不適病癥相關(guān)病癥導(dǎo)致不適的患者比例(%)1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2021,12.神經(jīng)病理性疼痛患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于一般人群軀體功能生理職能軀體疼痛健康狀況活力社會(huì)功能情緒職能心理SF36*-平均評(píng)分一般人群(n=8930)研究人群(n=136)*SF-36健康調(diào)查量表：評(píng)估8種健康狀況，分?jǐn)?shù)越高狀態(tài)越好1.Meyer-RosbergK,etal.EurJPain2001(5)4:391-403目錄12345NeP的簡(jiǎn)介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病過(guò)程外傷、代謝紊亂、感染、中毒、血管病變、營(yíng)養(yǎng)障礙、腫瘤、神經(jīng)壓迫、免疫與遺傳1.徐建國(guó)等,?疼痛藥物治療學(xué)?.2007;320.神經(jīng)損傷病因病理生理學(xué)改變體征病癥發(fā)病機(jī)制自發(fā)性疼痛、誘發(fā)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛的常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因1糖尿病帶狀皰疹脊髓損傷腦卒中多發(fā)性硬化等癌癥HIV感染創(chuàng)傷或術(shù)后神經(jīng)損害1.BouhassiraD,Lantéri-MinetM,AttalN,etal.Pain.2021;136(3):380-7.NeP的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛常由多種機(jī)制引起。包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的活化、離子通道的改變等11.FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2021;1016:1-11.離子通道的異常改變中樞敏化外周敏化外周敏化是指?jìng)π愿惺苌窠?jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強(qiáng)神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動(dòng)增多感受域擴(kuò)大對(duì)外界刺激閾值降低對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)放大疼痛信號(hào)的傳遞多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道中樞敏化是NeP的重要發(fā)病機(jī)制之一NeP的維持主要在于中樞敏化1.MichaelTuchman,JeannetteA.Barrett,SeanDonevan,etal.TheJournalofPain.2021;(11)12:1241-1249.2.黃露露.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2021;17(8)3.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2021:9(19):895-926.處于中樞敏化狀態(tài)時(shí)，疼痛傳導(dǎo)發(fā)生改變MichaelTuchman,etal.TheJournalofPain,2010;11(12):1241-1249此圖根據(jù)參考文獻(xiàn)改編傳遞給大腦下行調(diào)節(jié)正常疼痛反應(yīng)脊髓背角疼痛刺激疼痛刺激神經(jīng)損傷自發(fā)放電增強(qiáng)下行調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)放大脊髓背角正常生理狀態(tài)疼痛傳導(dǎo)中樞敏化狀態(tài)疼痛傳導(dǎo)鈣離子通道是中樞敏化的重要環(huán)節(jié)之一1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.3.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2021:9(19)4.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement.2002(5):1062-8.中樞敏化可開(kāi)展為長(zhǎng)期持續(xù)的病理改變激活(activation)可逆長(zhǎng)期持續(xù)的病理改變調(diào)節(jié)(modulation)改變(modification)1.Woolf

andSalter,Science288:1765-1768,2000可逆外部刺激階段1階段2階段3中樞敏化神經(jīng)元的可改變性的三個(gè)階段目錄12345NeP的簡(jiǎn)介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療NeP的疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括自覺(jué)病癥和誘發(fā)病癥病程長(zhǎng)，多數(shù)超過(guò)3個(gè)月通常疼痛部位與其受損區(qū)域一致多數(shù)原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，常常伴有情感障礙中樞敏化的典型臨床表現(xiàn)1.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2021:9(19):895-926.2.高崇榮等.?神經(jīng)性疼痛診療學(xué)?.2006：282NeP的疼痛性質(zhì)*如觸碰痛——衣服床單，引起的不適感1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.感覺(jué)異常感覺(jué)遲鈍瘙癢感或其它一些不適的感覺(jué)目錄12345NeP的簡(jiǎn)介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療診斷NeP存在挑戰(zhàn)表現(xiàn)多樣化1機(jī)制復(fù)雜、多重性1病癥變化難以理解患者：病癥、感覺(jué)描述困難〔無(wú)法用語(yǔ)言去描述〕醫(yī)生：無(wú)法理解患者所使用來(lái)描述疼痛的形容詞治療反響個(gè)體化21.WoolfCJ,MannionRJ.Lancet.1999;353(9168):1959-64.2.BonezziC,DemartiniL.ActaNeurolScandSuppl.1999;173:25-35NeP的診斷依據(jù)病史發(fā)病誘因疼痛部位性質(zhì)誘發(fā)與減輕的因素體格檢查感覺(jué)系統(tǒng)的檢查輔助檢查對(duì)治療的反應(yīng)NeP的疼痛及異常感覺(jué)區(qū)域應(yīng)該符合軀體感覺(jué)神經(jīng)的解剖分布，與確定的病變部位一致。對(duì)于疑似NeP，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查。NeP的診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查1.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Brain.2002;125(Pt12):2766-81.2.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.痛覺(jué)異常的體格檢查痛覺(jué)異常的類(lèi)型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負(fù)荷試驗(yàn)鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼痛覺(jué)異常的類(lèi)型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負(fù)荷試驗(yàn)鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8..痛覺(jué)過(guò)敏的體格檢查痛覺(jué)異常的類(lèi)型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負(fù)荷試驗(yàn)鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼痛覺(jué)過(guò)敏的類(lèi)型檢查預(yù)期反應(yīng)針刺誘發(fā)的疼痛大頭針輕刺皮膚淺表銳痛熱刺激誘發(fā)的疼痛46度左右物體接觸皮膚燒灼感，疼痛冷刺激有份額疼痛制冷劑（如丙酮）接觸皮膚燒灼感、疼痛1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8..NeP的診斷工具和評(píng)定量表診斷工具1-3IDPain量表DN4量表LANSS量表疼痛性質(zhì)與程度4-6視覺(jué)模擬量表(VAS)數(shù)字分級(jí)量表(NRS)McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)生活質(zhì)量SF-36Nottingham健康概況(NHP)生活質(zhì)量(QoL)指數(shù)1.PortenoyR.CurrMedResOpin.2006;22:1555-1565.2.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain.2005;114:29-36.3.BennettM.Pain.2001;92:147-157.4.GalerBS,JensenMP.Neurology.1997;48:332-338.5.MelzackR.Pain.1975;1:277-299.6.MelzackR.Pain.1987;30:191-197.IDPain患者自評(píng)量表1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.DN4量表DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題(7項(xiàng))兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試(3項(xiàng))有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證1.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain2005;114:29-36.LANSS評(píng)估量表供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題及兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試根據(jù)不同患者的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個(gè)體化治療有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證1.BennettM.Pain2001;92:147-157.神經(jīng)病理性痛診斷分級(jí)流程主訴疼痛疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍，及病史提示周?chē)蛑袠懈杏X(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病不像是非是可能神經(jīng)病理性痛證實(shí)檢查：1.至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍2.至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病無(wú)兩者皆有肯定一項(xiàng)符合很可能1.TreedeRD1,JensenTS,CampbellJN,etal.Neurology.2021Apr29;70(18):1630-5.目錄12345NeP的簡(jiǎn)介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療NeP的治療原那么早期干預(yù)，積極對(duì)因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)2恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量4酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療3治療原則神經(jīng)病理性疼痛是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長(zhǎng)期治療NeP的治療手段早期進(jìn)行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，可促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)而可能到達(dá)阻止疾病進(jìn)展的目的，是目前的主要治療手段藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時(shí)也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的根底上并采取逐步減量的方法藥物治療微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯射頻治療神經(jīng)毀損神經(jīng)病理性疼痛藥物選擇原那么藥物選擇原則神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況(如：并發(fā)癥、禁忌癥、合并用藥情況等)藥物選擇應(yīng)個(gè)體化對(duì)于難治性神經(jīng)病理性疼痛可考慮聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥應(yīng)考慮：

藥物機(jī)制不同藥物療效相加或協(xié)同藥物副作用不相加NeP的治療藥物推薦一線(xiàn)推薦二線(xiàn)推薦鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁和普瑞巴林抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類(lèi)：文拉法辛和度洛西汀局部利多卡因卡馬西平、奧卡西平曲馬多阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、羥考酮和芬太尼其他藥物：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）普瑞巴林調(diào)控鈣離子通道，抑制中樞敏化1.DooleyDJ,etal.TrendsPharmacolSci.2007(28)2:75-82.正常狀態(tài)過(guò)度興奮普瑞巴林進(jìn)行調(diào)節(jié)神經(jīng)元狀態(tài)演示圖普瑞巴林抑制中樞敏化調(diào)控電壓門(mén)控鈣離子通道調(diào)節(jié)過(guò)度興奮神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮