重癥醫(yī)學(xué)科重點科室診療質(zhì)量評估細則

重癥醫(yī)學(xué)科重點科室診療質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室設(shè)置1.獨立建制的重癥醫(yī)學(xué)科并與與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)51.實地查看科室設(shè)置（查看醫(yī)院相關(guān)檔案）；重癥醫(yī)學(xué)科必須設(shè)置ICU質(zhì)量與安全管理機構(gòu)，負責(zé)全院ICU安全與質(zhì)控。1.不是獨立設(shè)置扣3分，2.無質(zhì)量與安全管理機構(gòu)或無具體ICU質(zhì)量與安全管理檢查記錄與處理記錄各扣1分2.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)是醫(yī)院開放床位數(shù)的2%－8%；床位占地面積為每床15-18m2，床間距大于1米，至少配備一個單間病房。工作用房與輔助用房面積比不小于各50%。床位使用率在65%-75%；52.現(xiàn)場檢查：床位數(shù)、占地面積及工作用房與配套用房配置等是否符合要求，查醫(yī)院統(tǒng)計報表，看床位使用率是否達到要求；2.床位數(shù)、占地面積、床間距、工作用房與配套用房比例及隔離病房任意1項未達標扣1分；3.醫(yī)師與床位的比例不低于0.8-1︰1，護士與床位的比例不低于2.5-3︰1，每個管理單元至少配備一名副高級及以上職稱的醫(yī)師53.查人事資料及執(zhí)業(yè)證書，看醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比是否符合要求，看每個管理單元是否有副高級及以上職稱醫(yī)師；3.醫(yī)生與床位的比例低于0.5:1扣2分，低于0.8；1扣1分；護士與床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，無副高級及以上職稱醫(yī)師配置0.5分；4.設(shè)備:

（1）ICU必備設(shè)備：中央監(jiān)護系統(tǒng)及每床終端監(jiān)護儀（具有心電、呼吸、有/無創(chuàng)血壓血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測功能）、每床一臺呼吸機（另配簡易呼吸器）（二級醫(yī)院呼吸機至少配置50%床位的呼吸機）、輸液泵至少每床1臺/床、微量注射泵2臺/床（2）ICU配備配備適量（1-2臺）便攜式監(jiān)護儀、每單元至少一臺轉(zhuǎn)運呼吸機、升降溫毯（三級醫(yī)院每3張床1臺，二級醫(yī)院每5張床1臺）、心電圖機、除顫儀、血氣分析儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、臨時起搏器、搶救車（包括喉鏡、氣管插管用品、急救藥品、物品等）等；（3）院內(nèi)能及時提供移動式X線機、床旁超聲診斷裝置等。（4）每床配備完善的功能設(shè)備①電源插座12個以上，壓縮空氣接口1個，氧氣接口2個以上，負壓接口2個以上，醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開,有漏電保護裝置,備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）（5）監(jiān)護床為多功能監(jiān)護床，配備防壓瘡床墊54.實地檢查設(shè)備和設(shè)備帳目是否符合，看所列設(shè)備是否齊全；檢查設(shè)備維修登記記錄是否與現(xiàn)場設(shè)備吻合?，F(xiàn)場檢驗院內(nèi)及時提供移動式X線機、床旁超聲診斷裝置的能力；現(xiàn)場抽查醫(yī)師、護士各一名對所列設(shè)備、設(shè)施使用技術(shù)掌握情況；4.少一件設(shè)備扣0.5分，檢查需要及時提供的設(shè)備不能及時提供扣1分；考核設(shè)備使用熟悉程度，一人次不合格扣1分，以上扣完5分為止科室管理1.建立健全工作業(yè)務(wù)制度：醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會診制度、三級查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、知情同意書制度、危急值報告制度、處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，ICU患者檢查與轉(zhuǎn)運機制，ICU病人實施危重程度評分制度，危重病人進行高風(fēng)險診療操作許可授權(quán)制度。抗生素分級管理使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。101.缺一項制度扣1分或一項制度落實有缺陷扣0.5分；2.人員管理：ICU醫(yī)護人員年齡與職稱結(jié)構(gòu)合理，高級（含副高）：中級：初級接近1:3:5；積極開展有計劃的醫(yī)護人員素質(zhì)培訓(xùn)：強化自修與外出學(xué)習(xí)等多種途徑繼續(xù)教育，定期考核評估知識更新現(xiàn)狀；強化醫(yī)護人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高職業(yè)素養(yǎng)與綜合素質(zhì)。72.查看人事與繼續(xù)教育檔案；2.醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)配備不合理扣2分，無繼續(xù)教育計劃及記錄扣1分，繼續(xù)教育學(xué)分不夠查1人扣1分，經(jīng)查實有違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定行為扣2分3.設(shè)備管理：建立ICU設(shè)備管理制度與維修制度；設(shè)備完好率大于95%；搶救設(shè)備完好率100%，設(shè)備使用率高。63.查設(shè)備檔案及維修使用記錄3.無ICU設(shè)備管理制度和維修制度各扣1分，無維修使用記錄扣1分，設(shè)備完好率小于95%扣1分，搶救設(shè)備完好率小于100%扣1分，查實大于1萬元設(shè)備長期(1個月)閑置每臺套扣1分4.藥品管理：搶救藥品品種齊全，排放整齊，無過期藥品。毒劇麻藥品專人專柜管理并有記錄；有抗生素臨床應(yīng)用分級管理制度及使用記錄。24.現(xiàn)場檢查藥品與制度及記錄4.藥品管理不符合規(guī)定扣1分，抗生素應(yīng)用違規(guī)扣1分技術(shù)水平1.常規(guī)設(shè)備儀器的使用：熟練掌握常規(guī)儀器設(shè)備（呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、輸液泵、微量泵等）的使用方法、熟練掌握吸痰、各種標本（培養(yǎng)標本、動脈血氣標本、腦脊液等）的采集方法及CPR技術(shù)與簡易呼吸器的使用技術(shù)3現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員各1-2名，采用提問與現(xiàn)場操作（含?？谱o理操作）的形式考查當(dāng)事人掌握設(shè)備及技術(shù)的能力，以及理論水平，抽查相關(guān)病歷記載已實施的相關(guān)操作內(nèi)容與診療活動記錄。2.不能熟練掌握常規(guī)設(shè)備儀器的使用每人次扣1分（扣完3分為止），2.熟練掌握常用儀器設(shè)備報警識別技術(shù)及故障的排除22.不能熟練掌握常用儀器設(shè)備報警識別技術(shù)及故障的排除扣每人次扣1分（扣完2分為止）3.有創(chuàng)動靜脈壓力的操作與監(jiān)測技術(shù)13.不能開展有創(chuàng)動靜脈壓力的操作與監(jiān)測技術(shù)各扣1分4.人工氣道管理建立技術(shù)和機械通氣管理技能14.不能建立人工氣道技術(shù)和不能開展機械通氣技術(shù)各扣1分5.纖支鏡應(yīng)用技術(shù)15.科內(nèi)不能及時行纖支鏡應(yīng)用技術(shù)扣1分6.血液凈化（CRRT）的操作技術(shù)16.科內(nèi)不能及時行血液凈化（CRRT）技術(shù)扣1分7.ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)27.不能熟練掌握ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)扣2分8.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)技術(shù)28.不能運用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)技術(shù)扣2分9.各種外科引流技術(shù)及護理，29.各種外科引流技術(shù)及護理掌握不正確每次扣0.5分（扣完2為止）10.膿毒血癥的診斷與治療綜合措施的實施及10.不能正確開展膿毒血癥的診斷與相關(guān)知識2.52.5治療綜合措施的實施及相關(guān)知識每次扣0.5分（扣完2.5分為止）11.MODS臟器功能支持技術(shù)2211.不能恰當(dāng)開展MODS臟器功能支持技術(shù)扣2分。12.其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識0.5推薦掌握與了解ICU相關(guān)的超聲技術(shù)及胃腸鏡檢查技術(shù)與相關(guān)知識0.512.現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人不能正確回答其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識扣0.5分13.危重病人?？谱o理技術(shù)3313.危重病專科護理技術(shù)掌握不熟練每發(fā)現(xiàn)一人次（項）扣0.5分，（扣完3分為止）14.技術(shù)質(zhì)量控制患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負責(zé)管理，患者的相關(guān)?？魄闆r由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生與相關(guān)專科醫(yī)生采用共同查房及?？茣\方式協(xié)商處理，醫(yī)囑由重癥科醫(yī)師處理，?？铺幚硪詴\形式記錄，并載入病程記錄。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重度評估（建立評分管理系統(tǒng)），建立ICU科內(nèi)危重病信息管理系統(tǒng)，建立功能完善的與全院配套的ICU病人診療信息管理系統(tǒng)。1建立嚴格的患者出入科管理制度2.5（1）．急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。（2）．存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)ICU嚴密監(jiān)護和隨時有效治療死亡風(fēng)險可能降低的患者。(3)．在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。(4)．慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。(5)、凡各項生命指征平穩(wěn)，無需繼續(xù)使用ICU醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)行臟器功能支持的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。建立并遵循各種ICU疾病診療規(guī)范及護理規(guī)范以及有創(chuàng)無創(chuàng)監(jiān)測操作規(guī)程（學(xué)科相關(guān)診療指南）2.5現(xiàn)行病歷質(zhì)控與終末病歷質(zhì)控1514.分別查現(xiàn)行病歷5份，終末病歷5份，檢查患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準及病歷書寫制度，首診負責(zé)制度，三級醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，ICU會診制度，ICU醫(yī)囑制度，知情同意書制度，ICU醫(yī)師值班制度等執(zhí)行情況。2按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的評分標準要求檢查。甲級病案率≥95%，無丙級病歷。3、搶救成功率≥84%無相關(guān)制度每項扣1分，檢查落實相關(guān)制度執(zhí)行情況每發(fā)現(xiàn)1次不符合扣0.5分，處理不及時扣0.5分/例,不合理檢查、用藥、治療等每項發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。甲級病歷每低≤1%，扣1分。搶救成功率低于84%扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分。未建立評分管理系統(tǒng)扣1分。未建立完善的危重病管理系統(tǒng)扣1分。未建立ICU診療規(guī)范扣1分。未建立ICU?？谱o理規(guī)范扣1分。未按照本專業(yè)疾病診療指南診斷治療疾病出現(xiàn)錯誤每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。以上累計扣完15分為止15.安全質(zhì)量控制：有防范意外傷害事件的措施包括：跌倒、墜床、壓瘡、非計劃性拔管、院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中、管路滑脫，以及譫望病人意外的防護1.5有明確的患者安全目標，并組織實施（包括身份識別、用藥安全、危急值的報告、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生），符合醫(yī)院感染控制的基本要求、鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.5有處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及能力包括：停電、火災(zāi)、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等25查相關(guān)病歷與科室管理記錄查是否有相關(guān)應(yīng)急預(yù)案1、無科室管理記錄扣1分，2、無相應(yīng)事件應(yīng)急預(yù)案扣1分，3、每發(fā)現(xiàn)1次上述不良事件扣1分累計扣完5分為止感染控制加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控10具備醫(yī)院感