缺血性卒生acs的抗血小板治療課件

缺血性卒中(IS)發(fā)生ACS的

抗血小板治療

內(nèi)容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀I(lǐng)S發(fā)生ACS后的臨床特點(diǎn)及抗血小板治療的調(diào)整策略IS患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南20212021美國AHA/ASA缺血性卒中患者二級(jí)預(yù)防指南抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作為首選藥物〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕；有證據(jù)說明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160FurieKL,etal.Stroke.2021;42(1):227-76阿司匹林單藥(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達(dá)莫200mg一日兩次(I,B)和氯吡格雷75mg/d單藥(IIa,B)都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個(gè)體化。在氯吡格雷根底上加用阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦用于缺血性卒中或TIA后的常規(guī)二級(jí)預(yù)防IS患者長期采用雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致的

出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)甚于獲益DienerHC,etal.Lancet2004;364:331–37氯吡格雷根底上加阿司匹林獲益減少卒中/心梗/死亡/再入院風(fēng)險(xiǎn)

出血增多(威脅生命的出血)100%6%聯(lián)合治療風(fēng)險(xiǎn)/獲益比15.7%vs.16.7%P=0.2442.6%vs.1.3%P<0.0001對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點(diǎn)如何？

如何調(diào)整抗血小板治療？臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生ACSIS患者院內(nèi)發(fā)生ACSIS患者急性期后發(fā)生ACS情景1IS溶栓治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)入院，進(jìn)行溶栓， 1小時(shí)后突發(fā)心梗情景1IS患者溶栓治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā)心梗的案例較少，且原因目前并不十分清楚MehdirattaM,MurphyC,Al-HarthiA,etal.CanJNeurolSci.2007;34(4):417-20.女性，65歲，因“突發(fā)左肢無力〞被送至急診室。診斷：原因不明的右MCA卒中綜合征?；€ECG無缺血表現(xiàn)。肌鈣蛋白T小于0.1。治療：卒中發(fā)作120分鐘時(shí)接受IVtPA。IVtPA治療15分鐘后，患者突然喪志知覺并且呼吸困難。血壓為67/43，心律43。頭領(lǐng)CT掃描未發(fā)現(xiàn)出血。ECG示ST段抬高。24小時(shí)時(shí)cTnT升高至35.07。診斷：急性下壁心肌梗死?；颊邇H接受阿司匹林治療。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大腦中動(dòng)脈病例報(bào)道情景1根據(jù)已報(bào)道的一些病例分析和臨床研究：相當(dāng)數(shù)量IS/TIA患者存在心腔內(nèi)血栓，可能是導(dǎo)致MI的根源IS溶栓治療可能改變血栓大小而導(dǎo)致異位此類患者多為院內(nèi)死亡，對于有效的治療措施，目前尚不明確N心腔內(nèi)血栓n(%)無心腔內(nèi)血栓n(%)總體IS/TIA患者15140(26%)111(74%)無房顫者12529(23%)96(77%)有房顫者2611(42%)15(58%)SenS,LaowatanaS,LimaJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004;75(10):1421-5.GargA,YaduvanshiA,MohindraKD.NeurolIndia.2021;58(1):112-4.情景2IS患者院內(nèi)發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次發(fā)生心梗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險(xiǎn)以及雙抗帶來的獲益局部IS患者急性期短期也可使用雙抗情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險(xiǎn)以及雙抗帶來的獲益局部IS患者急性期短期也可使用雙抗近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化PaciaroniM,etal.Stroke.2021;39:2249-2256前瞻性研究，連續(xù)性納入1125例IS住院患者，發(fā)病5天后進(jìn)行CT檢查，評估早期出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。腦實(shí)質(zhì)血腫和3個(gè)月致殘或死亡顯著相關(guān)〔OR15.29〕哪些因素和腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)？PaciaroniM,etal.Stroke.2021;39:2249-2256多變量分析說明，大面積梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治療和出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)。情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)

雙抗的考量因素ACS急性期缺血風(fēng)險(xiǎn)以及雙抗帶來的獲益局部IS患者急性期短期也可使用雙抗院內(nèi)發(fā)生MI是IS患者短期和長期不良預(yù)后的

關(guān)鍵原因，應(yīng)予以積極干預(yù)LiaoJ,O'DonnellMJ,SilverFLetal.EurJNeurol.2021;16(9):1035-40.OR2.51;95%CI1.75–3.591年死亡率HR1.83;95%CI1.51–2.23連續(xù)性納入加拿大卒中注冊網(wǎng)絡(luò)〔2003-2006〕中的9180例急性缺血性卒中患者。通過加拿大神經(jīng)功能評分量表〔CNS〕評估卒中嚴(yán)重程度。通過改進(jìn)的Rankin量表評估出院時(shí)的功能狀態(tài)，并將卒中分為無、輕中度依賴〔m-Rankin0-3〕和嚴(yán)重依賴或死亡〔m-Rankin4-6〕。ACS發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升最快

FoxKA,DabbousOH,GoldbergRJ,,etal.BMJ.2006;333(7578):1091-6.GRACE研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國家進(jìn)行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今共入選ACS患者102341例。GRACE研究說明：在首6個(gè)月中，高達(dá)60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，1個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升最快入院到6個(gè)月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)CURE研究：納入病癥發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行藥物治療，1/3行PCI和/或CABG治療。YusufS,MehtaSR,ZhaoF,etal.Circulation.2003;107(7):966-72.平安性：波立維?組與撫慰劑組危及生命的大出血無顯著差異。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立維?300mg負(fù)荷劑量(LD)，繼以75mg/日維持劑量(MD)；ASA75-325mg/日維持。雙抗〔氯吡格雷+阿司匹林〕可顯著降低30天缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%RiskofAnyEventHighriskof

ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot〞Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk最正確平衡點(diǎn)：平安有效區(qū)域FerreiroJLetal.ThrombHaemost.2021;103:1-8.如何尋找出血和缺血的最正確平衡點(diǎn)？情景2：選擇單抗or雙抗？情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個(gè)月，患者殘留神經(jīng)功能缺損，一般情況穩(wěn)定，突發(fā)心梗治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內(nèi)科治療為主積極再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)長期雙聯(lián)抗血小板治療IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風(fēng)險(xiǎn)升高為主AbtahianF,OlenchockB,OuFS,etal.AmJCardiol.2021;107(10):1441-6.對有卒中/PAD史的ACS患者積極

使用循證用藥可顯著改善預(yù)后4種循證用藥(EBM)包括：抗血小板、降脂藥、ACEI和beta阻滯劑MukherjeeD1,EagleKA,Kline-RogersE,etal.AmJCardiol.2007;100(1):1-6.3-4種EBMvs.0-2種EBM可顯著改善有卒中/PAD史的ACS患者預(yù)后OR:0.81,95%CI，死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)OR:0.88,95%CI，顯著降低19%顯著降低12%使用GRACE研究中患者數(shù)據(jù)，納入來自13個(gè)國家102家醫(yī)院的患者。ACS患者根據(jù)其是否有PAD史、卒中史、PAD/卒中史分組。院內(nèi)分析納入48418例患者，6個(gè)月時(shí)的分析納入32735例患者。主要終點(diǎn)為6個(gè)月隨訪期間的全因死亡和主要不良心臟事件。CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49(19):1982-8.研究人群中34%有既往卒中史：雙抗治療顯著降低缺血事件(HR=0.78,P=0.029)同時(shí)，不增加包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)(1.7%vs.1.5%,HR1.12,P=0.50)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究研究納入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情穩(wěn)定的ACS患者，分別給與氯吡格雷+阿司匹林〔N=4735〕或撫慰劑+阿司匹林〔N=4743〕，隨訪27.6個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)。新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%替格瑞洛：顯著降低ACS患者12個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%NEnglJMed.2007;357:2001-15.NEnglJMed.2021;361:1045-57.CRUDASE研究：

多血管床病變患者的出血傾向更高既往病變血管床數(shù)目輸血率研究分析了CRUSADE研究中95749例NSTE-ACS患者住院期數(shù)據(jù)，根據(jù)既往動(dòng)脈血管床病變數(shù)目將患者分組。對于NSTE-ACS患者，存在多血管床病變患者〔合并CVD、PAD、既往CAD〕住院期間發(fā)生輸血事件比例顯著高于單一血管床病變患者，顯示多血管床疾病更高的出血傾向SubherwalS,BhattDL,LiS,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2021Jul1;5(4):541-9.P<0.001卒中史增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，第一年尤為顯著DucrocqG,AmarencoP,LabreucheJ,etal.Circulation.2021Feb12;127(6):730-8.來自REACH注冊登記的研究中的26389例冠心病的基線特征和隨訪4年的結(jié)果用于分析，其中有4460例〔16.9%〕伴既往卒中/TIA史。非致命顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（HR,95%CI）P值無卒中史1.0（參照組）有卒中史1.76（1.00-3.08）0.05卒中史>1年1.15（0.53-2.47）0.72卒中