第12章DIC病生課件

第十二章彌散性血管內(nèi)凝血教學(xué)大綱掌握DIC的概念。熟悉DIC的病因、發(fā)病機(jī)制，機(jī)體的功能代謝變化和臨床表現(xiàn)，影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素。了解DIC分期、分型。凝血因子：血漿和組織中直接參與凝血過程的物質(zhì)。組成：十二種凝血因子。一、機(jī)體的凝血功能㈠凝血系統(tǒng)十二種凝血因子及特點(diǎn)Ⅰ纖維蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血漿凝血激酶Ⅲ組織因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)Ⅴ前加速素Ⅻ接觸因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子㈡血小板的凝血作用血小板血小板血小板血小板ＶＷＦ¤¤¤¤¤¤¤¤¤ＶＷＦＶＷＦＧＰg(shù)lycoprotein血管性假血友病因子vonWillebrandfactor膠原纖維內(nèi)皮細(xì)胞二、機(jī)體的抗凝系統(tǒng)㈠細(xì)胞抗凝系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞—清除凝血因子、TF、凝血酶原、凝血酶原激活物等㈡體液抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ、肝素占總抗凝血酶75％蛋白Ｃ系統(tǒng)（proteinCsystem）組織因子途徑抑制物彌散性血管內(nèi)凝血

(disseminatedintravascularcoagulation,DIC）DIC：病因作用于機(jī)體使凝血因子和血小板激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起以微血管凝血功能障礙為主要特征的病理過程。DIC主要表現(xiàn)為出血、休克、MSOF、MHA第一節(jié)DIC的病因和發(fā)病機(jī)制一、病因DIC最常見的病因是感染性疾病，此外還見于產(chǎn)科意外、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、惡性腫瘤等。二、發(fā)病機(jī)制DIC發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活，引起凝血酶生成增加，導(dǎo)致血液凝固性增強(qiáng)。㈠組織損傷

組織損傷腦、肺、胎盤等組織因子最豐富急性早幼粒白血病胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞表達(dá)組織因子產(chǎn)科并發(fā)癥胎盤釋放組織因子大量組織因子（tissuefactor,TF）釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。

㈡血管內(nèi)皮損傷

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)皮下膠原纖維暴露，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。血液凝固機(jī)制㈢血細(xì)胞大量破壞

1、異型輸血等急性溶血時(shí)，RBC大量破壞可釋放出ADP和紅細(xì)胞素易發(fā)DIC。2、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞被內(nèi)毒素或放化療誘導(dǎo)表達(dá)TF。3、血小板的激活

血小板血小板血小板血小板ＶＷＦ¤¤¤¤¤¤¤¤¤ＶＷＦＶＷＦＧＰg(shù)lycoprotein血管性假血友病因子vonWillebrandfactor膠原纖維內(nèi)皮細(xì)胞血小板被激活

TXA2、ADP、5-HT可進(jìn)一步激活血小板，形成微聚體，促進(jìn)DIC形成。㈣其他促凝物質(zhì)的作用

1、羊水、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞可通過表面接觸使因子Ⅻ活化，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2、急性胰腺炎時(shí)，蛋白酶使凝血酶原變成凝血酶。3、斑蝰蛇毒的蛋白酶直接水解凝血酶原形成凝血酶。響尾蛇的蛇毒可直接使纖維蛋白原凝固。

第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有防止凝血和避免纖溶亢進(jìn)的雙重作用，功能嚴(yán)重障礙會(huì)促進(jìn)DIC的形成。給家兔間隔24小時(shí)靜脈內(nèi)各注射一次小劑量內(nèi)毒素，在接受第二次注射后家兔就發(fā)生休克、出血傾向，甚至因急性腎衰而死亡。

全身性Shwartzman反應(yīng)(generalizedShwartzmanreaction,GSR)機(jī)制：由于第一次內(nèi)毒素注射后單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和纖維蛋白而被“封閉”，第二次注射時(shí)，單核吞噬系統(tǒng)清除激活的凝血因子的能力降低，無法滅活內(nèi)毒素。二、肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，凝血、抗凝和纖溶作用失衡，易發(fā)生DIC。三、血液的高凝狀態(tài)妊娠后期：血小板、凝血因子含量↑酸中毒：損傷內(nèi)皮；肝素活性↓，血小板聚集性↑四、微循環(huán)障礙休克時(shí)，血細(xì)胞聚集性增強(qiáng)、血液淤滯甚至“泥化”；巨大血管瘤時(shí)，血流出現(xiàn)渦流。高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低。

五、纖溶功能降低第三節(jié)DIC的分期和分型一、分期凝血系統(tǒng)被激活→凝血酶含量↑→血液處于高凝狀態(tài)→大量微血栓形成。㈠高凝期大量微血栓形成→凝血因子、血小板↓，纖溶系統(tǒng)被激活→血液處于低凝狀態(tài)→有出血癥狀。㈡消耗性低凝期纖溶系統(tǒng)被激活→纖溶酶↑→FDP形成→纖溶和抗凝作用↑→出血癥狀十分明顯。㈢繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期1、急性DIC常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、器官移植等。2、亞急性DIC常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等。二、分型3、慢性DIC發(fā)病緩慢，病程長，臨床常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。第四節(jié)DIC功能代謝變化和臨床一、出血不明原因的多部位的嚴(yán)重出血傾向是DIC的特征性表現(xiàn)及重要診斷依據(jù)之一。發(fā)生率達(dá)80~90%。DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）組織損傷組織因子內(nèi)皮損傷Ⅻ因子凝血酶形成凝血物質(zhì)消耗纖溶酶凝血因子降解FDP形成

出血

DIC出血的機(jī)制缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動(dòng)阻力出血器官功能障礙二、休克DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)三、器官功能衰竭各臟器功能障礙主要是由于微循環(huán)中微血栓形成，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)病、栓塞部位和栓塞發(fā)生的速度有關(guān)。沃-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)：微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血、壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。席-漢綜合征(Sheehansyndrome)：微血栓導(dǎo)致垂體出血、壞死產(chǎn)生的功能障礙。四、微血管病性溶血性貧血概念：DIC時(shí)由于廣泛微血栓形成，紅細(xì)胞通過時(shí)受阻，加上血流沖擊，使紅細(xì)胞破裂引起的貧血。特征：周圍血涂片上出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片和變形紅細(xì)胞（裂體細(xì)胞），超過紅細(xì)胞總數(shù)的2%，即有實(shí)驗(yàn)室診斷意義。裂體細(xì)胞(schistocyte)微血管病性溶血性貧血機(jī)制：1、微血栓形成，血流通過網(wǎng)孔時(shí)，紅細(xì)胞粘附或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊，引起紅細(xì)胞破裂。2、紅細(xì)胞變形能力降低。3、微循環(huán)受阻，紅細(xì)胞從內(nèi)皮細(xì)胞間隙擠壓到血管外。

RBC懸掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡,左2000，右5200）微血