心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇課件

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇教學(xué)目的

掌握：心博驟停的概念；心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷；基礎(chǔ)生命支持的技術(shù)熟悉：進一步生命支持和延續(xù)生命支持的內(nèi)容、復(fù)蘇后的監(jiān)測與護理。了解：心臟驟停的原因、類型；心肺復(fù)蘇的新進展（2005年國際心肺復(fù)蘇指南）復(fù)習(xí)心臟驟停的概念臨床表現(xiàn)BLSABCD意識喪失大動脈（頸、股）搏動消失呼吸斷續(xù)或停止皮膚蒼白或明顯發(fā)紺聽診心音消失指對心臟驟停(cardiacarrest)和呼吸驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動和智能的一系列及時、規(guī)范、有效的搶救措施。

腦功能恢復(fù)，是心肺復(fù)蘇的最高要旨，現(xiàn)統(tǒng)稱心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)

心肺腦復(fù)蘇決不只是心臟科的專業(yè)問題，更應(yīng)是全體醫(yī)護人員需要掌握的知識和技能，甚至普通民眾也需了解和應(yīng)用?；A(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）：迅速建立有效的通氣和人工循環(huán)，以保證腦組織及其他重要臟器的血供，支持基本生命活動。高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）：使用藥物或電技術(shù)（除顫或起搏）來恢復(fù)自主心律和呼吸，以維持生命活動。延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport，PLS）：主要為腦復(fù)蘇、原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的防治。

心肺腦復(fù)蘇為一系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科合作，但臨場應(yīng)變能力和搶救舉措即BLS決定一切。放電能量：除顫器的放電方式分為單相和雙相波形二種近年的研究證放電能量：除顫器的放電方式分為單相和雙相波形二種近年的研究證明，低電能，不增加電量的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等（Ⅱa）對室顫，單相波形放電可從200J開始，無效則立即給第二次200～300J，再無效立即給第三次360J。若用某個電量除顫成功但又復(fù)發(fā)，可用前次的相同電量目前對雙相波形放電的電量尚無肯定意見，可采取增加電量方式，也可采取不增加電量方式，低電能，不增加電量的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等（Ⅱa）電極位置：標準位置：右上（胸骨上緣右側(cè)鎖骨下）左下（心尖部）也可用心尖后背（右肩胛下）部位注意電極間的距離導(dǎo)電糊不可涂遍前胸造成電極板“短路”可使用粘貼式電極片對裝有起搏器或ICD的患者，應(yīng)避免將電極板置于儀器附近（10cm），除顫后應(yīng)監(jiān)測起搏器和ICD的工作狀態(tài)，防止發(fā)生工作異常放電方式：同步放電：血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速、室上性心動過速、房顫、房撲非同步放電：室顫對某些室速，QRS波形異常增寬并持續(xù)變化者，同步可能有困難。若病人有血流動力學(xué)障礙，不應(yīng)為同步而浪費時間,應(yīng)給非同步放電高級心肺復(fù)蘇

除顫盲目除顫已很少使用

——一般除顫器均具有電極板示波功能

——自動體外除顫器具有可靠的心律分析功能應(yīng)至少檢測2個導(dǎo)聯(lián),以防止所謂假性停搏應(yīng)定期檢測除顫器,保證其處于最佳工作狀態(tài)高級心肺復(fù)蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置給氧::心肺復(fù)蘇時,應(yīng)盡快給氧救生呼吸可提供16～17%的氧,產(chǎn)生80mmHg的肺泡氧分壓在BLS和ACLS時,建議用純氧,但注意長時間用純氧可能造成氧中毒高級心肺復(fù)蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置通氣的輔助裝置：

——應(yīng)為透明材料，有氧氣入口，標準接口——能與面部緊密結(jié)合——可用于口對面罩，簡易呼吸器對面罩救生呼吸面罩：氣囊-活瓣裝置（簡易呼吸器）：——可用于面罩，氣管插管的通氣——有氧氣入口

高級心肺復(fù)蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置通氣的輔助裝置：自動轉(zhuǎn)運呼吸器：需要電源和氧氣源——用于院前搶救——應(yīng)為定容或定時切換，勿用定壓切換氧動力手動觸發(fā)裝置：因氣流量過大易致胃膨脹，適應(yīng)癥為未確定類高級心肺復(fù)蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置氣道支持裝置：口咽導(dǎo)氣管（Ⅱa）鼻咽導(dǎo)氣管（Ⅱa）交換氣道：包括喉面罩氣道、食管-氣管堵塞器等（Ⅱa）

高級心肺復(fù)蘇

給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置氣管插管：適應(yīng)癥：——無法用其他方法給無知覺的病人通氣——無保護性反射確定插管的位置正確：初步確定——送氣時觀察胸部運動，聽診上腹部——聽診兩側(cè)前胸、腋中線——如有疑問，可用氣管鏡證實——記錄門齒的標記高級心肺復(fù)蘇

藥物治療給藥途徑：若心肺復(fù)蘇時尚無通道，應(yīng)首先建立外周靜脈途徑——優(yōu)點：技術(shù)簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇——缺點：藥物到達中心循環(huán)的時間長——只可考慮肘前靜脈或頸外靜脈——藥物應(yīng)以彈丸式快速注射——注射藥物后立即給20ml液體注入——抬高肢體10～20秒鐘

高級心肺復(fù)蘇

藥物治療給藥途徑：中心靜脈輸液線：——除顫和外周用藥仍無自主循環(huán)時考慮使用——需要有經(jīng)驗的人員，設(shè)備。有一定風(fēng)險——可使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，離中心循環(huán)最近，但并發(fā)癥多，許停止心肺復(fù)蘇——股靜脈，穿刺容易，并發(fā)癥少，但離中心循環(huán)較遠，需插入一根長導(dǎo)管高級心肺復(fù)蘇

藥物治療給藥途徑：氣管內(nèi)給藥：——可給藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品——劑量為靜脈應(yīng)用的2～2.5倍——藥物稀釋至10ml——用一根長導(dǎo)管插至氣管插管的遠端，注入藥物——快速加壓通氣數(shù)次高級心肺復(fù)蘇

藥物治療給藥途徑：心內(nèi)給藥：——有冠狀動脈穿孔、心包填塞、氣胸等嚴重并發(fā)癥——需要中斷心肺復(fù)蘇——可用的藥物有限，不能多次給藥——僅在無其他途徑時才考慮使用高級心肺復(fù)蘇

改善血流動力學(xué)的藥物腎上腺素：作用：α作用可增加心肌和腦血流，β作用存在爭議劑量：——用于心肺復(fù)蘇時，1mg靜注，每3～5分鐘重復(fù)一次，可考慮繼以1～4μg/分中心靜脈靜滴——用于升壓和有癥狀的心動過緩（Ⅱb），1～10μg/分靜滴高級心肺復(fù)蘇

改善血流動力學(xué)的藥物腎上腺素：關(guān)于大劑量腎上腺素

——1992年指南曾建議使用遞增劑量或高劑量

——9000例心臟停搏的經(jīng)驗未能證實改善預(yù)后

——1mg劑量后無效不推薦大劑量使用（未確定類）

——起始大劑量（0.2mg/kg）有爭議（Ⅱb）可氣管內(nèi)給藥因可造成嚴重損傷和中斷心肺復(fù)蘇，心內(nèi)給藥只可用于開胸按壓或無其他給藥途徑時大劑量腎上腺素(0.07~0.20mg/kg)可提高自主循環(huán)恢復(fù)能力，但并不能提高出院存活率。但也不會導(dǎo)致明顯心臟損害。目前劑量選擇仍為1mg/次，每3~5分鐘一次靜注，無效時也可將劑量遞增1mg-3mg-5mg。

目前不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素，如果1mg治療無反應(yīng)，可再用，但是否使用大劑量仍無定論。高級心肺復(fù)蘇

抗心律失常藥阿托品：適應(yīng)癥：竇性心動過緩（Ⅰ），交界區(qū)水平的房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱa），心室停搏心肌梗塞時慎重使用劑量：——心室停搏：1.0mg靜注，3～5分鐘后重復(fù)——心動過緩：0.5～1.0mg靜注——總量0.04mg/kg高級心肺復(fù)蘇

抗心律失常藥利多卡因：適應(yīng)癥——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）——控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）——血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）——不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）高級心肺復(fù)蘇

抗心律失常藥利多卡因：心臟停搏時，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量高級心肺復(fù)蘇

改善血流動力學(xué)的藥物碳酸氫鈉：——動物試驗中不改善除顫的成功率和生存率——可減少冠狀動脈灌注壓——使氧合曲線左移——造成高滲和高鈉血癥——產(chǎn)生CO2，發(fā)生矛盾性酸中毒——中心靜脈酸中毒——使同時應(yīng)用的兒茶酚胺類藥物滅活用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過量和長時間心肺復(fù)蘇的病人心臟驟停早期,為呼吸性酸中毒；隨時間推移，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉曾長期作為心肺復(fù)蘇一線用藥，目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。目前認為，在心臟驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。呼吸興奮劑可拉明洛貝林延續(xù)生命支持（PLS）腦復(fù)蘇心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損傷，其嚴重程度與心臟驟停的時間密切相關(guān)。部分病人雖然心肺復(fù)蘇獲得成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴重后遺癥，故腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。在心肺復(fù)蘇的病人中，約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20-50%生存者有不同程度的腦損傷復(fù)蘇后處理※抗心律失常?！S持有效循環(huán)；糾正低心排出量；防治休克?！S持有效呼吸。※防治腦水腫?！乐渭毙阅I衰。大多數(shù)心肺復(fù)蘇患者未接受特異的腦復(fù)蘇治療目前尚無明確的有效的得到公認的腦復(fù)蘇措施現(xiàn)有腦復(fù)蘇措施無證據(jù)證明使病人受益導(dǎo)致腦損傷的原因是多方面的，但還不能確定最主要的原因是什么所以，只要證明某個腦復(fù)蘇措施是無害的，既可以進行嘗試有效的腦復(fù)蘇措施是多方面的，如：藥物療法、提高灌注壓、低溫等心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：

10秒----腦氧儲備耗盡20-30秒----腦電活動消失4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止

4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時----腦組織均勻性溶解大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時規(guī)范化的心肺復(fù)蘇為其關(guān)鍵維持相對正常的心臟、呼吸功能降低體溫，以降低基礎(chǔ)代謝率，防止腦損傷加重脫水高壓氧鎮(zhèn)靜、抗驚厥所謂營養(yǎng)神經(jīng)藥物防止再灌注損傷：鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑等全身支持心跳驟停后必須盡快進行標準心肺復(fù)蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施。

低溫治療降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細胞對缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防腦水腫。體溫每升高10C，腦代謝率大約增加8％；而每降低10C，大腦代謝率可降低7％。降溫宜盡早實施，并以頭部降溫為主。降溫深度一般以34℃為宜，持續(xù)12～24小時?？捎帽旁陬i部、腋下及腹股溝，頭部戴冰帽。并可加用冬眠藥物，目前國外均不主張應(yīng)用低溫(31℃以下)亞冬眠療法。護理要點脫水劑及激素常用20%甘露醇250ml，每8小時靜脈快速滴注1次，速尿20-40mg/次，靜注。腎上腺皮質(zhì)激素能提高機體的應(yīng)激能力，加強脫水效果，防治腦水腫，應(yīng)及早應(yīng)用。常用地塞米松5-10mg，靜注，每4-6小時一次。一般用3-5日。其他高壓氧療法：①治療越早越好；②治療次數(shù)多在10次左右；③應(yīng)強調(diào)綜合治療。其他治療：鈣離子拮抗劑的應(yīng)用及促腦功能恢復(fù)的藥物均未得到足夠的證據(jù)，可依具體情況適當選擇應(yīng)用。新指南建議頭部應(yīng)抬高30°以利于腦靜脈回流，并認為吸入純氧有利于防止低氧血癥。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動作出現(xiàn)停止復(fù)蘇搶救的標準心臟死亡標準對一切治療均無反應(yīng)的持久性心臟靜止●腦死亡標準美國：①昏迷伴反射消失；②持續(xù)15min以上無呼吸；③瞳孔散大；④腦反射活動消失；⑤靜止型腦電圖?！窠K止心肺腦復(fù)蘇的指征①凡心肺腦復(fù)蘇已歷時1h而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者；②確知在開始復(fù)蘇前循環(huán)及呼吸停止已超過15min者。停止復(fù)蘇搶救的實際標準成人和兒童：經(jīng)最大努力的ACLS達30分鐘搶救后仍無自主循環(huán)者。新生兒：經(jīng)復(fù)蘇努力達15分鐘后仍無自主循環(huán)者。為避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。復(fù)蘇后處理由心臟停搏恢復(fù)自主循環(huán)后：心肺復(fù)蘇成功后仍然存在許多問題：——約有半數(shù)病人在24消失內(nèi)出現(xiàn)心功能異常，微循環(huán)異常和腦功能異?！?～3天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和多臟器功能衰竭——可出現(xiàn)嚴重感染復(fù)蘇后處理由心臟停搏恢復(fù)自主循環(huán)后：處理原則：——提供可靠的心肺支持以保證組織灌注，特別是腦灌注——應(yīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行重癥監(jiān)護——尋找心臟停搏的原因——采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施（如抗心律失常藥復(fù)蘇后處理關(guān)于降溫：體溫每增加1°，腦代謝增加8%主動降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發(fā)癥正在進行隨機試驗以評價復(fù)蘇后降溫的價值目前認為輕度自發(fā)體溫下降（＞33°C）可能對神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有利（Ⅱb），氮不應(yīng)主動誘發(fā)低溫關(guān)于發(fā)熱：復(fù)蘇后發(fā)熱對神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)不利，應(yīng)密切監(jiān)測體溫，積極治療發(fā)燒復(fù)蘇后處理處理單一或多臟器衰竭：呼吸系統(tǒng)：——多數(shù)病人仍要依賴機械通氣——應(yīng)進行全面的評價包括血氣，有無心肺復(fù)蘇造成的損傷——隨著自主呼吸的恢復(fù)，可逐漸減少呼吸輔助——如果一直需要高濃度氧，應(yīng)尋找其原因是來自呼吸系統(tǒng)還是循環(huán)系統(tǒng)——PEEP有助于肺功能的恢復(fù)和左心衰的治療——建立動脈通道，有利于血氣和血壓的監(jiān)測復(fù)蘇后處理首先應(yīng)千方百計恢復(fù)自主呼吸※自動呼吸未恢復(fù)，提示嚴重的腦缺氧存在，根本問題在于防止腦缺氧和腦水腫。※合理用氧，一旦自主呼吸恢復(fù)，則不要長期高濃度正壓供氧，以免發(fā)生呼吸性堿中毒，可改為鼻導(dǎo)管法供氧.

※呼吸道通暢是維持有效呼吸功能的前提.

※必要時可作氣管切開或插管。此外，可適當使用可拉