腎內(nèi)科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進案例合集

降

低

血

液

透

析

患

者

臨

時

置

管

感

染

率

仁愛

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奉獻

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創(chuàng)新腎臟病科介紹腎臟病科介紹目錄Contents項

目

簡

介改 進 過 程總 結 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創(chuàng)新項目介紹浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質量改進項目匯報書項目：降低血液透析患者臨時置管感染率編號：

部門：腎臟病科1.標準操作流程制定及視頻拍攝;2.加強考核和同質化管理;人員：腎臟病科醫(yī)護人員啟動日期：2016

年

10

月地點：朝暉院區(qū)3.加強連接端的護理，科研循證依據(jù)收集;4.改進消毒劑，最大鋪巾，外科手消毒;5.由于臨時導管感染率尚未達到零感染的目標值，需繼續(xù)下一

PDCA。ACTION改進后 時間 2016

年第四季度 2017

年第一季度 2017

年第二季度 2017

年第三季度監(jiān)測數(shù)據(jù)

血透臨時置管感染率 1.8% 1.7% 0 2.2%Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

87666666存在問題血液透析導管感染屬于院內(nèi)感染，是透析中心的負性指標。它不僅導致血透患者住院時間的延長，增加患者經(jīng)濟負擔，也影響血透患者的存活率。經(jīng)統(tǒng)計，我科在

2017

年第三季度出現(xiàn)血液透析臨時置管感染

3

例，因此有必要針對此項目進行

PDCA。

改進依據(jù)

在三級綜合醫(yī)院評審標準中的

4.22.3.1

條款，要求對感染病例進行監(jiān)測和控制，持續(xù)改進有成效。監(jiān)測指標每季度血液透析患者臨時置管感染率

指標定義

（每季度血液透析患者臨時置管感染的例次/同期行血液透析臨時置管的總數(shù)）*100%目標值維持性血液透析患者臨時置管感染率

0現(xiàn)況數(shù)值2016

年第三季度血液透析患者臨時置管感染率為

6.7%（3/45）原因分析真因驗證血液透析患者臨時置管感染的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho醫(yī)護手衛(wèi)生和消毒問題正確的手衛(wèi)生和消毒方式加強院感及手衛(wèi)生培訓每月一次血透室自查、考核每月一次血透室血透室護士無菌敷料問題敷料不易脫落更換無菌敷料10

月中旬血透室監(jiān)督、自查每日查房時病房及血透室科室醫(yī)生、護士鋪巾范圍小鋪巾范圍足更換一次性大鋪巾10

月中旬血透手術室監(jiān)督、自查每日血透手術室血透室醫(yī)生及護士目錄Contents項 目 簡 介改

進

過

程總 結 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創(chuàng)新存在問題

血液透析導管感染屬于院內(nèi)感染，是透析中心的負性指標

透析導管感染不僅導致血透患者住院時間的延長，增加患者經(jīng)濟負擔，也影響血透患者的存活率

經(jīng)統(tǒng)計，我科在2016年第三季度出現(xiàn)血液透析臨時置管感染3例

因此有必要針對此項目進行PDCA存在問題2016年第三季度血液透析患者臨時置管感染率為

6.7%（3/45）改進依據(jù)在三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中（2011年版）的4.22.3.1條款規(guī)定，要求對感染病例進

行監(jiān)測和控制，持續(xù)改進有成效監(jiān)測指標血液透析臨時置管感染率=每季度血液透析患者臨時置管感染的例次同期行血液透析臨時置管的總數(shù)×100%預期目標

達到三級綜合醫(yī)院評審標準

建立健全腎臟病科透析患者透析導管置管相關制度和流程

醫(yī)護操作規(guī)范化，同質化，提高服務質量和患者滿意度

維持性血液透析患者臨時置管零感染率原因分析真因驗證項目計劃甘特圖階段步驟2016年2017年落實人10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月P主題選定

質管小組計劃擬定

質管小組現(xiàn)狀調(diào)查

質管小組目標設定

質管小組因素解析

質管小組對策擬定

質管小組D對策實施

科室醫(yī)護人員對策改善

質管小組C效果確認

質管小組A標準執(zhí)行

科室醫(yī)護人員檢討問題

質管小組改進計劃

PLANPLANWhyWhatHowWhenWhereWho醫(yī)護手衛(wèi)生和消毒問題減少醫(yī)源性感染加強院感及手衛(wèi)生培訓每月一次血透室自查、考核每月一次血透室無菌敷料問題敷料不易脫落更換無菌敷料10月中旬血透室監(jiān)督、自查每日查房時病房&血透室鋪巾范圍小鋪巾范圍足更換一次性大鋪巾10月中旬血透手術室監(jiān)督、自查每日血透手術室插管操作醫(yī)生對策實施

DO加強醫(yī)護培訓，手衛(wèi)生和消毒培訓，加強監(jiān)督對策實施

DO標準操作流程制定及視頻拍攝美國CDC血管內(nèi)導管相關感染預防指南國家衛(wèi)計委相關領導赴美學習透析導管相關性感染持續(xù)質量改進腎臟病學科臨床特色對策實施

DO最大化鋪巾，最大限度保護隔離對策實施

DO改進無菌敷料，同質化正確的敷料覆蓋方法對策實施

DO每月進行患者教育，提高患者無菌概念效果查檢CHECK改進執(zhí)行

ACTION1.標準操作流程制定及視頻拍攝2.加強考核和同質化管理3.加強連接端的護理，科研循證依據(jù)收集4.改進消毒劑，最大鋪巾，外科手消毒5.由于臨時導管感染率尚未達到零感染的目標值，需繼續(xù)下一PDCA目錄Contents項 目 簡 介改 進 過 程總

結

回

顧仁愛

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卓越

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奉獻

|

創(chuàng)新總結回顧

透析導管感染不僅導致血透患者住院時間的延長，增加患者經(jīng)濟負擔，也影響血透患者的存活率

血液透析導管感染不僅是透析中心的負性指標，

也反映了醫(yī)務人員操作的欠規(guī)范性

通過此次PDCA，不僅有效地減少了透析患者的

導管置管感染的發(fā)生，也提高了醫(yī)務人員對透析

導管感染的認識，規(guī)范醫(yī)務人員的操作

更為重要的是，學會運用質管工具來解決臨床實

際問題下期改進計劃1.加強新員工院感知識、置管流程等的培訓2.加強患者教育、手衛(wèi)生指導3.加強置管后敷料覆蓋情況監(jiān)察···臨時導管感染率尚未達到零感染的目標值，需繼續(xù)下一PDCA感謝聆聽腎病科

降低腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生率

—生命圈活動成果匯報二、圈由來

候選圈名候選圈徽提案人總票數(shù)排名結果萌芽圈42生命圈61同心圈14蜜蜂圈14齊心圈33守護圈33

三、圈寓意1.以淺綠色為背景，代表友善，傾聽，寧靜，成長和生機2.橄欖枝象征著和平、健康與友誼，代表著重生3.底部的雙手寓意守護，承載生命（life）的重量4.彩虹象征希望和一切美好的事物1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時啟動PDCA循環(huán)一、主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高腹膜透析患者洗手依從性4.43.64.24.616.82降低腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生率4.64.44.84.017.81降低腹膜透析患者導管移位發(fā)生率2.83.44.04.614.86降低腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率3.23.44.44.615.65提高患者腹膜透析日記本記錄規(guī)范性3.04.04.24.615.84提高腹膜透析患者門診隨訪率3.43.23.84.414.86提高腹膜透析患者健康教育知曉率4.43.63.64.416.03

評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個部門配合3偶而告知可行下次決定需一個部門配合5常常提醒高度可行盡快解決自行能解決選題背景

當發(fā)生腹膜炎時：身體上的痛苦（發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等）給腎友帶來沉重的經(jīng)濟負擔（經(jīng)我們測算一次簡單的腹膜炎治療費用需3000-4000元）造成腹膜的損傷，導致腹膜的粘連、增厚，有效透析面積減少，透析效能降低，嚴重影響腎友的生活質量及生存時間1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時二、活動計劃擬定月份周次步驟2014年12月

2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月負責人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周主題選定

活動計劃擬訂

現(xiàn)況把握

目標設定

解析

對策擬訂

對策實施與檢討

效果確認

標準化

檢討與改進

成果發(fā)表

1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時三、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握（一）與主題有關的流程圖電話隨訪：1次/2月/人短信隨訪：1次/月/人家庭隨訪：因路程及經(jīng)濟支持原因，開展較少門診隨訪：短管更換1次/6月

Kt/v試驗測定1次/2月

PET試驗測定1次/6月

發(fā)生腹膜炎查找原因與操作有關培訓再教育操作正確腹膜炎下降其他原因糾正考核合格出院術后7天培訓手術置管前宣教不合格者再培訓隨訪否是否（二）

數(shù)據(jù)收集

本圈在現(xiàn)狀把握階段收集了2014年第四季度（10月1日至12月31日）的數(shù)據(jù)，共計發(fā)生腹膜炎14例，發(fā)生原因統(tǒng)計結果如下表：

開始時間結束時間腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生原因合計操作不當腸道感染換液空間不潔營養(yǎng)不良原因不明

10-0112-317411114百分比%5029777

累計百分比%50798693100

截止2014年12月31日存活腹膜透析患者161人，2014年第四季度發(fā)生腹膜炎14例，腹膜炎發(fā)生率為8.70%

（三）改善重點

柏拉圖顯示操作不當及腸道感染累計百分比79%，根據(jù)80/20法則，最主要原因是操作不當、腸道感染。因此本圈將改善重點定為“操作不當”及“腸道感染”。1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時四、目標設定

（一）目標值設定

現(xiàn)狀值：改善前腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率為8.7%

圈能力：4.0÷5×100%=80%改善重點：50%+29%=79%

目標值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=8.7%-（8.7%×79%×80%）=3.2%

改善幅度=（8.7-3.2）÷8.7×100%=63.2%

目標設定（二）目標設定柱狀圖63.21.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時五、解析其他設備人員方法操作不當護士宣教頻率低患者依從性差培訓：內(nèi)容不全面、培訓形式不規(guī)范、再培訓不到位持續(xù)質量改進未落實培訓書籍、光盤、影像、模具不完善腹帶未及時清洗連接系統(tǒng)不嚴密、管路脫落口罩、紫外線燈、洗手設施、一次性肛袋使用不規(guī)范護士隨訪頻率低接受能力差居家不規(guī)范換液居家換液空間設備缺陷報銷政策差異透析齡延長，無菌意識下降透析液滲漏對老年人、接受能力差的患者培訓方法不當腹透管路未及時更換季節(jié)因素重復使用碘伏帽患者私自不規(guī)范使用抗生素非?？谱o士腹透知識缺乏患者家屬支持差知識缺乏，重視不夠考核不嚴格未按時進行出口處護理其他護士環(huán)境患者腸道感染衛(wèi)生意識差自身免疫力低下知識缺乏家屬重視度不夠宣教不全面季節(jié)因素經(jīng)濟條件差居家依從性差居家操作間衛(wèi)生不達標營養(yǎng)不良飲食習慣差秋季食物易變質夏冬季溫差大隨訪力度欠缺短信、電話隨訪頻率低家訪頻率低宣教頻率低未養(yǎng)成良好排便習慣洗手設施不完善操作間選擇不合理1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時六、對策擬定：問題點一

問題點

原因分析

對策方案評價

采

納實施時間

提案人負責人

備注可行性經(jīng)濟性圈能力得

分

腹透患者操作不當

1患者依從性差1.腹透?？谱o士加強健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭麗斌對策一2.杜絕重復使用碘伏帽505040140

3.杜絕患者自己更換外接短管505040140

魯冰4.杜絕患者在家經(jīng)腹腔使用抗生素505040140

竇曉雅5.增加電話及短信隨訪力度504246138

王玉溪6.患者隨訪時再宣教，增強規(guī)范操作意識504650146

陳輝7.注重個人衛(wèi)生464040126

竇曉雅

2換液不規(guī)范1.嚴格患者出院培訓及考核464442132

高宏華時祥音對策二2.鼓勵患者自己操作，盡量避免頻繁更換操作者505040140

王新瑞3.規(guī)范戴口罩504240132

宗曉佳4.定時紫外線消毒504240132

羅杉5.腹透袋不可重復使用504040130

王新瑞

3居家換液空間設備缺陷1.督促患者配置口罩、紫外線燈、洗手設施等必須設備，并按規(guī)范使用504040130

高宏華郭麗斌對策三2.加強監(jiān)管，杜絕腹透產(chǎn)品質量缺陷（如透析液漏液）404040120

竇曉雅

4客觀條件1.提供最新報銷政策文件，方便病人與報銷部門溝通404030110

魯冰

問題點

原因分析

對策方案評價

采

納

實施時間

提案人

負責人

備注可行性經(jīng)濟性圈能力得

分

腹透患者腸道感染

1患者生活習慣差1.加強宣教，多與病人溝通，對于突出問題，共同尋找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.進行家訪，現(xiàn)場指導，對于錯誤的觀念、操作、生活習慣予以糾正464044130

對策四3.向其宣教優(yōu)質病人案例，激勵病人更好的管理自己，樹立目標4448441362季節(jié)因素1.加強飲食指導及管理，尤其在夏、秋季節(jié)5050401402.病人及家屬重視因季節(jié)因素引起的間接腹膜炎5050421423隨訪力度欠缺1.增強腹透護士責任心，有奉獻精神384040118

2.增加隨訪頻次5042461383.必要時進行家訪30303090

注:全體圈員就每一評分項目以5、3、1分評分，圈員共10人，為要改善項目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對策具有共性，合并以后，共采納以上四項加以實施改善。對策擬定：問題點二1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時七、對策實施及檢討對策一對策名稱如何提高患者依從性主要因知識缺乏、重視不夠、隨訪頻次低改善前：針對此類患者，宣教頻率低

家訪開展較少對策內(nèi)容：1.增加隨訪頻次，特別是家訪2.加強培訓對策實施：負責人：實施時間:2015.1.1-2015.3.31實施地點：腎病科、患者家對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對策效果確認：患者依從性提高PDCA對策實施及檢討對策二對策名稱如何使腎友更規(guī)范換液主要因護士宣教方式單一、考核未落實、老年患者及文化層次低患者接受能力差。隨訪頻次低改善前：宣教工具少，培訓頻率較低，考

核內(nèi)容不全面對策內(nèi)容：1.增添宣教工具，強化培訓2.嚴格考核3.有疑問及時尋求專科護士幫助4.按計劃隨訪對策實施：負責人：實施時間:2015.1.1-2015.3.31實施地點：腎病科對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將情景演示光盤、模具、考核等列入我們的常規(guī)培訓內(nèi)容3.按計劃隨訪

對策效果確認：護士利用多種方式規(guī)范培訓患者更容易接受，積極配合PDCA

世界腎臟日集中培訓日常培訓腎友會對策實施及檢討對策三對策名稱如何規(guī)范換液空間設備配置主要因設備較多易遺忘、重視不夠改善前：未發(fā)放明細，患者容易遺忘

隨訪時問及設備問題較少對策內(nèi)容：1.制定設施配備明細發(fā)放給每位腹透患者2.定期隨訪，了解設備情況，必要時家訪對策實施：負責人：實施時間:2015.1.1-2015.3.31實施地點：腎病科、患者家對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將物品準備明細發(fā)給每位腹膜透析患者2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對策效果確認：患者居家換液空間設備較改善前配置齊全，規(guī)范PDCA

對策實施及檢討對策四對策名稱如何改善患者生活習慣及季節(jié)因素影響主要因衛(wèi)生知識缺乏、文化層次低、重視不夠、隨訪頻次低改善前：特殊季節(jié)，隨訪力度欠缺對策內(nèi)容：1.根據(jù)季節(jié)，增加隨訪力度2.培訓飲食及衛(wèi)生知識3.定期隨訪對策實施：負責人：實施時間:2015.1.1-2015.3.31實施地點：腎病科對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將短信隨訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容3.發(fā)放出院指導給每位患者對策效果確認：

大部分患者能積極配合PDCA1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時

2015年01月01日至03月31日數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計表結果如下：

開始時間結束時間腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生原因合計操作不當腸道感染換液空間不潔

01-0103-313115百分比%602020100累計百分比%5080100

截止2015年03月31日，存活腹膜透析患者174人，2015年第一季度發(fā)生腹膜炎5例，腹膜炎發(fā)生率2.87%八、效果確認

效果確認67.01（圖一）效果確認

目標達成率=（改善后—改善前）÷（目標值—改善前）×100%

=（2.87—8.70）÷（3.20—8.70）×100%

=106%進步率=（改善前—改善后）÷改善前×100%=（8.7—2.87）÷8.7×100%=67.01%（圖二）

無形成果項目活動前活動成長活動后總分平均分總分平均分總分平均分QCC法101363.6303.0團隊精神303.0464.6363.6解決問題能力262.6383.8343.4溝通協(xié)調(diào)303.0404.0343.4活動信心303.0404.0363.6責任榮譽383.8464.6424.2注：由圈員10人評分，每項最高5分，最低1分，總分50分?；顒忧昂罄走_圖1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時九

標準化（一）類別：

流程改善

提升質量

臨床路徑名稱：腹膜透析患者宣教及預防腹膜炎質量改進流程編號：QCC-01主管部門：腎病科一、目的：完善流程細節(jié)，提高質量，降低腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生率二、適用范圍：腎病科三、流程：在PDSOP的基礎上，增加短信隨訪至2次/月/人，并保證腹透腎友1次/月/人的電話隨訪，發(fā)生腹膜炎時增加至2~3次/月，督促改進，反復感染者，進行家訪。四、附則

1、實施日期：2015-04-07全面實施。

2、修訂依據(jù)：若標準化流程有所變更，本標準隨時修訂。修訂次數(shù)：核定時祥音審核郭麗斌責任人高宏華修訂日期：制定時間：2015年4月7日電話隨訪由1次/2月/人增加至1次/月/人，發(fā)生腹膜炎時增加至2-3次/月短信隨訪由1次/月/人增加至2次/月/人，如遇需注意問題，隨時短信提醒對于依從性非常差及短時間內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎的患者進行家訪類別：

提升質量

流程改善

臨床路徑名稱：護理人員及患者規(guī)范化培訓

編號：QCC-02主管部門：腎病科一、目的：規(guī)范護士及腹透患者行為，提高護理服務質量，改進患者居家腹膜透析質量。二、使用范圍：護理人員及腹膜透析患者三、流程：1、規(guī)范化培訓：

（1）3名腹透專科護士對科室全體護理人員進行培訓。

（2）全體護理人員對住院腹膜透析患者按流程進行培訓（?？谱o士為主）

2、實施質控管理制度：科室每月召開腹透月會，匯報相關數(shù)據(jù)，由腹透醫(yī)師

對疑難問題進行指導，下月追蹤，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。四、附則

1、實施日期：2015-04-07全面實施。

2、修訂依據(jù)：若標準化流程有所變更，本標準隨時修訂。修訂次數(shù)：核定時祥音審核郭麗斌責任人高宏華修訂日期：制定時間：2015年4月7日標準化（二）1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進計劃（Plan）實施（Do）確認（Check）處置（Action）有效果時無效果時十、活動檢討與改進

活動項目優(yōu)點缺點或改進方向主題選定根據(jù)科室特色，從亟待解決的問題入手把握護理工作的宗旨“一切以病人為中心”活動計劃擬定詳細、明確、可實施性強、及時下次能更好的根據(jù)圈員特點進行工作安排現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集準確，認真查檢加強護士責任心及患者依從性目標設定設定目標與本科室的工作目標一致合理評估圈能力解析全面考慮活動各個環(huán)節(jié)，能熟練運用品管手法解析加強對品管工具的學習與使用對策擬定圈員思路敏捷，可實施對策多對于其他擬定可實施性對策逐一進行實施對策實施與檢討通過對策實施，加強了自我管理打破圈的范圍，科室全體參與效果確認熟練運用品管工具，認真收集數(shù)據(jù)，用客觀的數(shù)據(jù)分析反映成效確保數(shù)據(jù)收集準確性標準化更加清晰、完善的工作流程每項標準不斷進行PDCA，使之更安全、有效、簡單可行圈會運作情形提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力充分調(diào)動圈員積極性殘留問題腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生率會持續(xù)得到改善優(yōu)點充分發(fā)揮了圈員的頭腦風暴，創(chuàng)意層出不窮用觀察法收集數(shù)據(jù)的時間比較長，數(shù)據(jù)真實、客觀、有效改進希望下一步能挑戰(zhàn)更多涉及到患者利益及護理質量方面的問題加強對品管工具的學習及應用感悟非常感謝這次品管圈活動，讓我們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提升了護理質量。同時，增強醫(yī)護團隊凝聚力，提升科室形象。最主要的是，患者依從性提高，生活質量及生存率提高，促進了醫(yī)患溝通及醫(yī)患和諧。我們相信在以后的工作中我們可以做的更好。謝謝!

感謝各位老師的聆聽！改善主題：降低透析器凝血發(fā)生率活動單位：活動時間：匯報人：

勝(腎)利圈成果匯報1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果QCC實施流程圖計劃Plan實施Do確認Check小組成員及其分工表姓名性別年齡職稱學歷分工XX女30醫(yī)師本科查閱文獻男40主治醫(yī)師本科查閱文獻男43醫(yī)師本科資料匯總男40醫(yī)師本科圖表制作女29醫(yī)師研究生資料收集女27醫(yī)師本科影像資料女27醫(yī)師本科查閱文獻女26醫(yī)師本科活動記錄女26醫(yī)師本科圖表制作女23醫(yī)師本科PPT制作（表1）制表人：XX制表時間：XX圈能力圈員XX分值54.34.54.24.24.24.24.24.54.543.8平均分4.38評分標準能自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值531圈能力=4.38/5*100%=87.6%（表2）制表人：制表時間：XX圈徽的意義代表醫(yī)護人員用雙手小心翼翼呵護、關愛病人的腎臟，賦予患者更強的生命力，給透析病人帶來生的希望。代表以王院長為首的院領導班子，為我們指明了發(fā)展方向。麥穗象征著收獲，圍成圓圈，代表腎內(nèi)科全體醫(yī)護人員團結一致、目標一致，群策群力，最終獲得豐碩的成果。象征著勝利，希望通過此次活動，查找不足，不斷改進，使科室快速發(fā)展，迎接勝利的曙光。

雙手托起腎臟圈徽上的明珠麥穗彩帶

守護腎臟

指引健康

勇攀高峰

團結奮進

我們?nèi)Φ目谔?.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果1.主題選定QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check主題選定主題評價上級政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定提案人1、降低透析器凝血發(fā)生率33331212、降低中心靜脈置管

感染發(fā)生率3332.811.823、降低透析患者低血壓發(fā)生率2.52.62.82.510.434、降低透析患者高血鉀發(fā)生率22.52.829.34分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行明年再說吧需多數(shù)單位配合2爾而告知可行半年后再說需一個單位配合3常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決（表3）制表人：XX制表時間：XX主題選定

降低透析器凝血發(fā)生率透析器血路管凝血說明分級透析器血管路0級回血后無殘留血液和血凝塊回血后無殘留血液和血凝塊1級回血后殘留血液占透析器面積約三分之一回血后管路動脈壺和靜脈壺內(nèi)可見一端有血凝塊2級回血后殘留血液占透析器面積二分之一以上，但沒有全部阻塞回血后管路動脈壺和靜脈壺內(nèi)兩端均可見有血凝塊3級回血后整個透析器全部被殘留血液阻塞回血后管路可見血凝塊充滿動脈壺和靜脈壺（表4）制表人：韓帥制表時間：16.9.9主題選定衡量指標：每月透析總臺次中發(fā)生透析器凝血次數(shù)發(fā)生率=

發(fā)生透析器凝血次數(shù)每月總臺數(shù)X100%選題理由1234對病人而言提高患者透析質量減少透析患者血液丟失減少透析患者經(jīng)濟損失對科室而言提高服務質量和患者滿意度增強醫(yī)護人員安全意識增強醫(yī)護人員責任心對個人而言提高醫(yī)生技術水平提高護理穿刺水平減少醫(yī)療糾紛發(fā)生對醫(yī)院而言改進診療方法提高醫(yī)療水平減少醫(yī)療事故QCC文獻參考陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京；人民軍醫(yī)出版社，2010.26-28.2.孫雪峰，宵育，王禹，等.七個血液凈化中心842例血液透析患者抗凝方法的流行病學調(diào)查及分析[J].中華醫(yī)學雜志，2009,89（9）：577-581.3.王雪梅，劉立明.不是用肝素鹽水預沖透析器對血透患者透析充分性的影響[J].齊魯護理雜志，2010,16（13）：22-23.4.周春梅，任慧敏，全正利.不同抗凝法在血液透析中的應用效果觀察[J].護理學雜志，2010,25（1）：35-36.5.宵育，孫雪峰，孫冬，等.血液透析患者肝素和低分子肝素的合理計量[J].中華醫(yī)學雜志，2010,90.（3）：187-191.1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果2.擬定活動計劃QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check活動計劃表（表5）制表人：XX制表時間：16.9.14WHATWHENWHOHOW9月10月11月12月負責人品管工具主題選定W1XX頭腦風暴法、531評分法擬定計劃W2甘特圖現(xiàn)況把握W3-4流程圖、查檢表設定目標W1柏拉圖解析W2-3頭腦風暴、魚骨圖、因果關聯(lián)圖、冰山圖對策擬定W4過程決定計劃圖實施與檢討W1-4頭腦風暴法效果確認W1-2柏拉圖、雷達圖標準化W3流程圖檢討改進W4頭腦風暴法月份周期

20XX年9月20XX年10月

20XX年11月20XX年12月

活動項目

1234123412341234負責人

選出圈徽和圈名

主題選定

活動計劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標設定

解析

對策擬定

對策實施檢討

效果確認

標準化

檢討改進

擬定活動計劃甘特圖

表示計劃線表示實施線（表6）制表人：XX制表時間：16.9.15八月節(jié)放假三天十一放假七天1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果3.現(xiàn)狀把握QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check現(xiàn)況把握對象：20XX年7月-8月透析記錄單時間：20XX年9月19日-30日方法：流程圖、查檢表流程圖（圖1）制圖人：XX制表時間：透析前開始透析異常情況計算肝素用量凝血情況透析結束無肝素透析調(diào)整肝素用量對癥處理判斷肝素應用情況否是無有無有調(diào)查表20XX年7月-8月透析記錄凝血情況調(diào)查表時間透析總例數(shù)一級凝血例數(shù)二級凝血例數(shù)三級凝血例數(shù)凝血總例數(shù)所占比例（%）平均百分比（%）7月27968月2822（表5）制表人：制表時間：20XX年7月-8月透析記錄凝血原因查檢表（表6）制表人：制表時間：凝血原因凝血例數(shù)每月每百人凝血例數(shù)所占比例（%）平均百分比（%）肝素用量不足血流量不足超濾量過大無肝素透析透析中輸血其他原因合計現(xiàn)況把握（圖1）制圖人：XX制表時間：改善前柏拉圖1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果4.目標設定QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check目標設定目標值設定設定理由目標設定改善前與目標值對比圖27.9%50.9%（圖2）制圖人：制表時間：1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果5.解析QCC活動的步驟計

劃Plan實施Do確認Check

解析魚骨圖事件未及時入徑系統(tǒng)故障及錯誤入院診斷不明

路徑不熟悉路徑執(zhí)行繁瑣工作繁忙電腦運行慢醫(yī)師人員變動頻繁專業(yè)技能不熟悉工作繁重主觀不重視病情復雜缺乏培訓上級醫(yī)師督促不到位未啟動臨床路徑至臨床路徑入徑率低設備時間人員（圖3）制圖人：制表時間：解析因果關聯(lián)圖（圖4）制圖人：制表時間：主觀不重視工作繁重人員變動頻繁入院時診斷不明確路徑制作繁瑣監(jiān)督不足對路徑不了解入徑率低宣教不足缺乏培訓解析冰山圖水平線人員變動頻繁監(jiān)督不足對路徑不了解入院時診斷不明確主觀不重視工作繁重路徑制作繁瑣其他（圖5）制圖人：制表時間：過度問題治本問題治標問題1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果6.對策擬定QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check對策擬定主題要因對策目標措施地點負責人時間提高臨床路徑入徑率主觀不重視全員宣教宣教率100%定期對全科醫(yī)師進行培訓腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月入院時診斷不明完善入院前檢查檢查率100%與門急診溝通，完善相關檢查腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月對臨床路徑不了解將臨床路徑工作日?；线m患者均進入路徑每位住院醫(yī)師負責所管床位新入院患者進入路徑腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月.5月監(jiān)督不足專人定期檢查檢查率100%路徑管理員每日檢查腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月人員調(diào)動頻繁定期培訓培訓率100%對新入科醫(yī)師進行培訓腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月對策擬定（表8）制表人：制表時間：1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果7.對策實施與檢討QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check對策實施與檢討（一）PDAC要因：部分醫(yī)師主觀不重視、對臨床路徑不熟悉、人員調(diào)動頻繁對策：開展臨床路徑診療方案的學習以及宣教對策內(nèi)容1、學習醫(yī)院關于臨床路徑的相關政策2、學習臨床路徑診療方案對策實施1、科室業(yè)務學習增加臨床路徑診療方案學習2、對新入科醫(yī)師進行臨床路徑診療方案培訓對策效果對策處置臨床路徑入徑率由27.9%上升至46.7%。1、經(jīng)對策效果確認，為有效對策2、該對策列入標準化DAC對策實施與檢討（一）（圖6）制圖人：韓帥制表時間：16.4.8對策實施與檢討（二）PDAC要因：患者入院診斷不明對策：規(guī)范接診流程，明確責任對策內(nèi)容1、提高入院診斷準確率2、規(guī)范接診流程，明確責任3、加強團隊合作對策實施與門急診醫(yī)師溝通，對CKD患者完善腎功能檢查，明確責任。對策效果對策處置臨床路徑入徑率由46.7%上升至60%。1、經(jīng)對策效果確認，為有效對策2、該對策列入標準化對策實施與檢討（二）（圖7）制圖人：制表時間：對策實施與檢討（三）PDAC要因：監(jiān)督不足，缺乏標準化檢查措施對策：專人定期檢查對策內(nèi)容1、專人負責檢查工作，明確責任。2、確保適合進入臨床路徑患者沒有遺漏。對策實施設定臨床路徑管理員，對當日新入院患者進行檢查，對于遺漏的醫(yī)生進行宣教。對策效果對策處置臨床路徑入徑率由60%上升至81.3%。1、經(jīng)對策效果確認，為有效對策2、該對策列入標準化對策實施與檢討（三）（圖8）制圖人：韓帥制表時間：16.5.131.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果8.效果確認QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check20XX年1月-5月出院病人調(diào)查結果效果確認時間出院患者數(shù)（例）實際診斷CKD3期（例）實際入徑人數(shù)（例）入徑率（%）平均入徑率（%）16.199241041.749.316.289261246.116.39820166016.478362980.581.316.586282381.3（表9）制表人：制表時間：效果確認

有行成果—改善前、中、后數(shù)據(jù)對比改善前改善中改善后月份15.1115.1216.0116.0216.0316.0416.05出院患者數(shù)（例）89929989987886實際診斷CKD3期（例）26242426203628實際入徑人數(shù)（例）861012122923入徑率30.82541.746.16080.582.1平均入徑率27.949.381.3目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=（81.3%-27.9%）/（50.9%-27.9%）×100=232.1%（表10）制表人：制表時間：查檢表患者未入臨床路徑原因分類原因例數(shù)（例）百分比（%）累計百分比（%）主觀不重視32525入院診斷不明216.741.7對路徑了解不足216.758.4人員變動頻繁18.366.7監(jiān)督不足18.375工作繁重18.383.3路徑制作繁瑣18.391.6住院時間短18.3100臨床專業(yè)技能不足00100（表11）制表人：制表時間：效果確認改善后柏拉圖（圖9）制圖人：制表時間：效果確認（圖1）制圖人：XX制表時間：改善前、后柏拉圖對比效果確認改善前、中、后對比圖（圖10）制圖人：尹偉制表時間：16.6.9效果確認雷達圖（圖11）制圖人：制表時間：1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check9.標準化標準化類別：作業(yè)名稱：主辦部門：臨床路徑臨床路徑執(zhí)行管理及流程目的提高臨床路徑入徑率適用范圍腎內(nèi)科全體醫(yī)生

說明（一）、作業(yè)內(nèi)容（1）、新入科醫(yī)師學習臨床路徑診療方案，學習臨床路徑操作流程（2）、科主任不定期對臨床接診醫(yī)師考核臨床診療方案（3）、臨床路徑工作日?；R床路徑管理員每日對新入院患者入徑情況進行檢查，反饋給責任醫(yī)師（二）、作業(yè)流程（流程圖）（表12）制表人：制表時間：標準化入院患者執(zhí)行表單，每日評估醫(yī)師評估導入臨床路徑臨床路徑準入標準不符合標準患者不進入臨床路徑符合標準患者發(fā)生變異按表單完成診療計劃變異討論與分析做好變異的各種記錄符合退出標準要退出路徑不符合退出標準的繼續(xù)治療進行臨床路徑整理，進一步改進依據(jù)出院標準，及時出院（圖12）制圖人：制表時間：1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果處置Action無效果QCC活動的步驟計劃Plan實施Do確認Check10檢討與改進檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努/力方向主題選定解決實際問題，有助于規(guī)范化醫(yī)療，提高患者滿意度。臨床路徑病種單一，需逐步完善，以后仍需努力活動計劃擬定計劃擬定后，圈員能完成各自負責的各項工作加強計劃設計中具體時間跨度的合理性現(xiàn)況把握認真調(diào)查分析做好細致完善的數(shù)據(jù)調(diào)查目標設定超目標完成本科室的工作多借鑒其他科室的成果，恰到好處地應用到我們身上。解

析對問題的各環(huán)節(jié)有細致分析，強調(diào)工作細節(jié)，施行可執(zhí)行的對策需進一步加強品管圈工具的使用對策擬訂圈員集思廣益，對策的針對性強需進一步開拓思路，完善實施對策對策實施與檢討通過對策實施，加強自我學習某些對策實施效果不明顯，應改進。效果確認根據(jù)數(shù)據(jù)的顯示，目標達成未進一步完成更高的目標標準化保持現(xiàn)有成果，按照規(guī)范逐步改善保持目前達標繼續(xù)努力圈會運作情形提高圈員的溝通，協(xié)調(diào)，組織能力圈會的形式單一，需多樣化

遺留問題圈員QCC知識掌握不夠，應用手法不靈活QCC小結1、本次是我們第三期的品管圈活動，通過本次活動，大大的提高了臨床路徑入徑率，起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用，并且避免同一疾病在不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高準確性、預后等等的可評估性。2、本次活動仍存在不足，一是由于頻繁人員調(diào)動導致品管圈活動受到影響，二是臨床中仍有一些問題有待進一步解決，希望在以后的工作中逐步改進。降低中心靜脈置管感染的發(fā)生率下一期QCC主題：運用根本原因分析法（RCA）

防止患者自殺研究背景我院腎內(nèi)科一男性患者，因急性腎衰竭住院1天，夜間有陪護，2015年8月27日20：50左右，被家屬發(fā)現(xiàn)墜于病房5樓天臺處，醫(yī)生護士第一時間趕往現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效宣布死亡。為避免類似事件再次發(fā)生，我科成立專門小組運用PDCA循環(huán)理念,發(fā)現(xiàn)此次跳樓事件中存在的缺陷并予以解決。一、計劃擬定（P）RCA前的準備：成立RCA小組，組成人員：腎內(nèi)科部分護理人員。確認問題：AWhat（什么）BWhere（何處）CWhen（何時）DExtent（程度）急性腎衰竭患者跳樓死亡患者住院一天我醫(yī)院腎內(nèi)科病區(qū)一、計劃擬定（P）步驟8月9月10月參加者123412341234一、計劃擬定小組成員二、資料收集小組成員三、原因分析小組成員四、對策擬定小組成員五、對策實施小組成員與相關科室六、效果確認小組成員與相關科室七、執(zhí)行結果小組成員與相關科室八、標準化小組成員與相關科室九、下一循環(huán)小組成員代表計劃時間代表實際時間PDCA甘特圖：二、資料收集（P）以時間為軸，運用追蹤法（各由2人完成）：收集相關制度和流程：住院、病人觀察、風險評估及處理、病人走失、發(fā)現(xiàn)病人死亡的處理；收集文書及工作痕跡：病歷記錄、護理記錄、相關護理人員培訓記錄和護理人員責任分配情況；進行訪談：主管醫(yī)師、責任護士、病人入院時當班的護理人員、病人自殺時當班的護理人員。二、資料收集（P）查閱文獻資料：參考文獻［1］同俏靜．綜合性醫(yī)院患者自殺的預防［J］．國外醫(yī)學護理分冊，2001，20(10):455．［2］黃麗，羅健主編．腫瘤心理治療［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:196－199．［3］曹秀華，陳軍，牛衛(wèi)東．自殺患者的心態(tài)分析［J］．臨床薈萃，2002，17(24):1440－1441．［4］HarwoodD，JacodyR．Suicidalbehavioramongtheelderly［M］．Chichester:Johnwileyandsons，2000:275－291．三、原因分析（P）找出近端原因（頭腦風暴法）原因之一：未按護理級別進行巡視原因之二：未進行自殺風險評估原因之三：無陪護人員原因之四：患者身心壓力大或有心理問題原因之五：環(huán)境安全因素原因之六：家庭關懷溝通少原因之七：入院評估欠仔細，缺乏心理護理魚骨圖：三、原因分析（P）病人因素對治療缺乏信心心理負擔重身體因素疾病折磨科室管理因素思想上未引起足夠重視科室對患者自殺防控意識不強無自殺風險評估社會家庭因素缺乏家庭溝通經(jīng)濟困難醫(yī)院管理因素未進行相關知識培訓及考核心理因素患者跳樓自殺家人防范意識不夠入院評估單缺乏心理狀態(tài)評估心理健康教育不夠三、原因分析（P）確認根本原因（關聯(lián)圖）認知不夠、心理壓力大疾病折磨無自殺風險評估社會家庭支持不足安全設施與管理不全面醫(yī)護人員知識缺乏風險防范意識不夠心理健康教育不夠巡視不夠藥物因素三、原因分析（P）原因分層(冰山理論)認知不夠、心理壓力大疾病折磨家屬防范意識不夠風險防范意識不夠醫(yī)護人員知識缺乏心理健康教育不夠無自殺風險評估直接原因間接原因根本原因

我科病人自殺原因分析直接原因：自身原因為主，病人患有抑郁癥、偶有幻覺。間接原因：1、家屬對疾病認知不夠，未帶患者及時去治療或咨詢心理問題，缺少心理的溝通和疏導。2、病房原因：醫(yī)護人員對病人的既往史、心理狀態(tài)、性格特點未敏銳的關注，未及時發(fā)現(xiàn)異常。

四、對策擬定（P）whatwhyhowwhowhenwhere主題原因對策責任人時間地點防止病人自殺措施風險防范意識不夠1、完善專科管理制度，我科要規(guī)范所有患者進行防自殺的普遍預防與預防措施，進行自殺高風險患者的評估方法，制定患者心理護理要點等。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科2、啟動自殺應急預案，完善病房管理。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科3、加強病區(qū)基礎設施管理，窗戶只能固定打開15公分。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科醫(yī)護人員知識缺乏1、加強落實科室安全風險防控知識培訓，提高醫(yī)務人員的防控能力。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科2、對醫(yī)護人員進行溝通能力方面的培訓。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科心理健康教育不夠1、組織進行護士心理相關知識培訓，幫助護士了解不同疾病、不同人群患者的心理特點?？剖沂占嚓P資料，結合本專科患者特點進行相關知識培訓，提高護士心理護理能力與水平。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科無自殺風險評估建立自殺、走失、自傷評估單，及時對患者進行評估，同時對家屬進行溝通，提高家屬及醫(yī)護人員的防范意識。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科控制圖意外風險防范知情書五、對策實施（D）特殊事件風險評估及防范措施記錄表五、對策實施（D）六：效果確認（C）患者自殺風險防范相關知識培訓患者自殺風險防范相關知識考核七：執(zhí)行結果（C）1、醫(yī)護人員對自殺風險防范知識加強2、醫(yī)護人員對患者心理干預措施及時落實3、患者家屬無間斷陪護率提高4、病房安全設施已落實RCA法防范患者自殺工作總結會議紀要七、執(zhí)行結果（C）患者自殺傾向評估流程圖患者入院主管醫(yī)生、責任護士對患者進行心理評估無自殺傾向有自殺傾向常規(guī)心理護理重點交接巡視進行心理干預動態(tài)觀察病情及心理變化移除自殺相關物品八、標準化（A）無間斷陪護填防范知情書，9、下一輪PDCA循環(huán)（A）管理制度落實在下一輪PDCA循環(huán)中改進謝謝！枝繁腎茂圈成果匯報降低有機磷農(nóng)藥中毒患者住院期間意外事件發(fā)生率活動啟動成立QQC圈長副圈長圈員圈員圈員圈員圈員成立：2013年5月組成人員：來自臨床一線、本科學歷（7人）活動宣言：齊心協(xié)力，共保平安圈名de意義關愛腎臟，呵護生命，子子孫孫無窮盡也。腎是先天之本，生命延續(xù)之本，青春永駐的最強有力的器官護士的愛心，耐心、細心、責任心就如同滋養(yǎng)腎臟的血液，關愛著腎臟，呵護著生命。要想青春永不老，護士叮嚀少不了，要想子孫無窮盡，治本還是腎內(nèi)好圈徽小組成員發(fā)言：簡要介紹自己在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實際護理問題，提煉主題并闡述開放式討論后，針對具有代表性的問題列出《問題點一覽表》民主投票方式產(chǎn)生項目主題主題選定主題選定問題一覽表評價項目問題點上級政策重要性迫切性圈能力總分排名選定降低皮試符號漏劃率343230321282提高基礎護理質量303024261105降低有機磷農(nóng)藥中毒患者住院期間意外事件發(fā)生率343535321331強化留取檢驗標本的及時性303028301183提高護理病歷書寫質量303025281134現(xiàn)狀分析隨著我國公共衛(wèi)生體系的不斷完善及醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，護理服務作為醫(yī)療服務的重要組成部分，如何保證護理行為的安全、及時、準確，降低不良事件的發(fā)生率，也越來越為業(yè)內(nèi)外人士廣泛關注。我科有機磷中毒患者多是由于自服、誤服所致，病人常存在復雜的社會、心理、生理因素，加上藥物治療的副作用，患者住院期間安全隱患多，易導致安全意外，引發(fā)醫(yī)療護理糾紛，因此，需要引起醫(yī)護人員的高度重視。降低有機磷農(nóng)藥中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率

——選題理由提高患者滿意度，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性，為醫(yī)院贏得良好的聲譽，創(chuàng)造更大經(jīng)濟效益樹立人為本的服務理念，為患者營造舒適、安全、有效的醫(yī)療環(huán)境提高護理人員的安全意識，責任心123時間步驟2013年5月2013年6月2013年7月2013年8月地點方法負責人1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周組圈護士站腦力激蕩全體圈員主題選定腦力激蕩全體團員計劃擬訂甘特圖現(xiàn)況把握柏拉圖腦力激蕩目標設定條形圖分析原因魚骨圖腦力激蕩對策擬訂計劃圖實施與檢討PDCA效果確認柏拉圖條形圖雷達圖標準化制定作業(yè)標準檢討改進腦力激蕩成果發(fā)表枝繁腎茂圈活動計劃表（甘特圖）改善前數(shù)據(jù)收集◆調(diào)查時間:2013年05月20日—05月30日◆調(diào)查地點:腎內(nèi)科◆調(diào)查方式:回顧2012年5月至2012年9月有機磷農(nóng)藥中毒患者住院資料，通過不良事件發(fā)生的過程分析原因并記錄◆調(diào)查者:全體圈員◆有機磷中毒患者人數(shù):120次◆意外事件發(fā)生例數(shù):20次◆發(fā)生率:17%

根據(jù)5月20日至5月30日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明,本圈將改善重點定為:降低有機磷農(nóng)藥中毒患者住院期間管道脫落、傷人傷物、自傷不良事件發(fā)生率目標值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計百分比×

圈員能力)目標值=17-(17×80%×80%)=17-10.88=6.12目標設定

降幅30.6%

17%6.12%目標設定有機磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率魚骨圖分析培訓不足為何有機磷中