哮喘防治指南與gina方案-課件

哮喘防治指南與gina方案GINA方案由來1994年美國國立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共17個國家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略，并出版了一套名為《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GolbalInitiativeforAsthma-GINA）-2002.3.再版支氣管哮喘防治指南根據(jù)GINA方案和我國實際情況，由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織全國專家制訂，第一版1997年，第二版2002.11。定義（指南）支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少

具備以下一項試驗陽性。

1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。

2）支氣管舒張試驗陽性（第一秒鐘用力呼氣容積FEV1，增加15%以上，且FEV1，增加絕對值>200ml）。

3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%除外其它疾病所引起的喘息、氣急，胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（GINA）喘息—呼氣時高音調(diào)的哨笛聲—尤其是兒童（胸部檢查正常不能除外哮喘）。以下任何病史：

1）咳嗽、尤其是在夜間加重。

2）反復(fù)喘息。

3）反復(fù)呼吸困難。

4）反復(fù)胸悶（注：濕疹、枯草熱、哮喘家族史和特應(yīng)性病史經(jīng)常與哮喘有關(guān)）。

癥狀在夜間發(fā)生或加重，擾醒病人。癥狀在接觸以下物品或下列情況下出現(xiàn)或加重：動物皮毛、化學(xué)氣霧劑、溫度改變、室塵螨、藥物（阿司匹林與受體阻斷劑）、運動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動?？赡嫘院投嘧兊臍饬魇茏琛褂梅瘟績x（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）儀測定。

當(dāng)使用峰流速測定時，如果存在以下任何一種情況則考慮哮喘：

1）吸入速效B2激動劑后15-20分鐘，PEF增加超過15%。

2）清晨起床時測量的PEF值與12小時后測量PEF值，或在使用支氣管擴(kuò)張劑的病人其差值超過20%。

3）連續(xù)跑步或運動6分鐘后，PEF下降超過15%。分期急性發(fā)作期（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）緩解期（癥狀、體征消失、肺動能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上）。病情嚴(yán)重程度分級表1—治療前：接后頁分級臨床特點間歇發(fā)作（第1級）癥狀<每周1次短暫發(fā)作夜間哮喘癥狀≤每月2次

FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%。輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠。夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%。中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀發(fā)作影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV160%~79%預(yù)計值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%。重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值PEF或FEV1變異率>30%表2治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度分級目前患者的癥狀及肺功能嚴(yán)重程度分級間歇發(fā)作（第1級）癥狀<每周1次短暫發(fā)作夜間哮喘癥狀≤每月2次發(fā)作期間肺功能正常間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每周1次夜間哮喘癥狀>第月2次，但<每周1次發(fā)作期間肺功能正常輕度持續(xù)中度持續(xù)重癥持續(xù)中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀發(fā)作影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~69%預(yù)計值PEF60%~69%個人最佳值中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘FEV1<60%預(yù)計值，PEF<60%人個最佳值重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)接上表哮喘急性發(fā)作時病情程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講活方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用β2激動劑后,PEF預(yù)計值或個人最佳值%PaO2(吸空氣)PaO2SaO2（吸空氣）PH值步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦虛，尚安靜無輕度增加無散在，呼氣未期<100次/分無,<10mHg>80%正常<45mmHg>95%稍事活動喜坐位單詞時有焦慮和煩燥有增加可有響亮,彌漫100~120次/分可有10-25mmHg60%~80%≥60mmHg≤45mmHg91~95%休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩燥大汗淋漓常>30次/分常有響亮、彌漫>120次/分常有>25mmHg<60%或<100L/min或作用時間<2h.<60mmHg>45mmHg≤90%不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱，乃至無變慢或不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低常用藥物糖皮質(zhì)激素激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物，能干擾花生四稀酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抵制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活性，抑制細(xì)胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上β2受體合成。1）吸入給藥表4吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高、低與互換關(guān)系藥物(μg)低劑量中劑量高劑量丙酸倍氯米松200-500500-1000>1000布地奈德200-400400-800>800丙酸氟替卡松100-250250-500>5002）口服給藥：強(qiáng)的松3）靜脈用藥：琥珀氫考（400-1500mg/d）甲基強(qiáng)的松龍（80-500mg/d）β2受體激動劑

通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面β2受體興奮，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放,降低微血管通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。起效時間短效(4-6小時)長效(12小時)速效(數(shù)分鐘)沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效(30分鐘)沙美特羅表5吸入β2受體激動劑茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜?-10mg/kg/d

加激素和抗膽堿藥物有協(xié)同作用：與β2受體興奮藥合用易誘發(fā)心律失常，應(yīng)慎用，減量。靜脈：速度0.2mg/kg.min

負(fù)荷劑量4-6mg/kg

維持劑量0.6-0.8mg/kg.h

血藥濃度6-15mg/l

抗膽堿藥物

吸入抗膽堿藥物，溴化異丙托品，溴化氧托品等，能阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。溴化異丙托品分為:

氣霧劑40-80ug/次tid-qid

霧化劑50-125ug/次tid-qid白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前國內(nèi)主要用的是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。孟魯司特10mg，每天一次扎魯司特20mg，每天二次其它藥物色甘酸鈉、奈多羅米納抗組胺藥物其它抗變態(tài)反應(yīng)藥物表6哮喘患者長期治療方案嚴(yán)重度每天控制治療藥物其它治療選擇第1級間歇發(fā)作不必第2級輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（≤500ug）緩釋茶堿或色甘酸鈉或白三烯調(diào)節(jié)劑第3級中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（200-1500ug），聯(lián)合吸入長效β2激動劑吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug），合用長效口服β2激動劑或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ug）,或吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000ug）,合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級重度持續(xù)