小兒腹痛中醫(yī)診療方案

小兒腹痛（小兒腸系膜淋奉迎炎）中醫(yī)診斷方案（2018年版）一、診斷（一） 疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》（新世紀(jì)第4版，馬融主編，中國中醫(yī)藥初版社，2016年）。（1） 患兒可有外感風(fēng)邪、乳食不節(jié)或不潔、情志不暢等病史或誘因。（2） 臨床表現(xiàn)：難過部位：可發(fā)生在任何部位，但以臍周及右下腹為主；難過性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、掣痛；難過特色：時作時止、時輕時重，屢次發(fā)生、發(fā)生后自行緩解；陪同癥狀：部分患者可伴發(fā)熱、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉、嗚咽不寧等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠合用兒科學(xué)》（第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生初版社，2015年）中急性腸系膜淋奉迎炎。（1） 常有于7歲以下小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。（2） 有上呼吸道感染或腸道感染史。（3） 典型癥狀：發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時伴腹瀉或便秘等癥狀。腹痛可在任何部位，以臍周或右下腹最常有，腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性難過。壓痛部位湊近中線或偏高，無固定地址，稀有反跳痛及腹肌緊張。偶可在右下腹捫及擁有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物。（4） 白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度高升。（5） 腹部彩色多普勒超聲：提示多發(fā)腸系膜淋奉迎腫大（在同一地域腸系膜上有2個以上淋奉迎顯像，長軸（最長直徑）N10mm或短軸（最短直徑）N5mm，縱橫比〉2），或淋奉迎成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像顯示淋奉迎內(nèi)血流信號豐富者。較重者可見腹腔積液。（二） 證候診斷參照《中醫(yī)兒科學(xué)》（新世紀(jì)第4版，馬融主編，中國中醫(yī)藥初版社，2016年）。（1） 腹部中寒證：腹部難過，拘急難過，得溫則舒，遇寒痛甚，痛點喜暖，面色蒼白，痛甚者額盜汗出，唇色紫黯，肢冷不溫，或兼吐瀉，小便清長，舌淡、苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。（2） 乳食積滯證：脘腹脹滿，按之痛甚，曖腐吞酸，不思乳食，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或有嘔吐，吐物酸餿，大便穢臭，夜臥不安，時時嗚咽，舌紅、苔厚膩，指紋紫滯。（3） 胃腸積熱證：腹痛脹滿，難過拒按，或伴發(fā)熱，大便秘結(jié)，煩躁口渴，手足心熱，口唇舌紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實，指紋紫滯。（4） 氣滯血瘀證：腹痛長久不愈，痛有定處，痛如針刺，或腹部癥塊拒按，肚腹硬脹，青筋裸露，舌紫黯或有瘀點，脈澀，指紋紫滯。（5） 肺胃熱盛證：腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，咽痛，喉核赤腫明顯或腐化化膿，或發(fā)熱，煩渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)。（6） 濕熱蘊結(jié)證：臍周腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，口渴，惡心嘔吐，小便短赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治腹部中寒證治法：溫中散寒，理氣止痛。（1） 介紹方藥：養(yǎng)臟湯加減。木香、丁香、香附、當(dāng)歸、川芎、肉桂等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帯＃?） 推拿療法：揉一窩風(fēng)，揉外勞宮，補脾經(jīng)，推三關(guān)，摩腹，拿肚角等。（3） 灸法：依照病情選擇應(yīng)用艾灸、雷火灸等療法。采用胃脘部、神闕、天樞、足三里、氣海、脾俞、胃俞等穴位隨證加減，每日 1次，每次10?15min。（4） 穴位貼敷：以胡椒、丁香、小茴香等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；采用神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部老例消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2?5h取下即可。（5） 中藥離子導(dǎo)入：選擇溫中散寒，理氣止痛的中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50?100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，經(jīng)過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物經(jīng)過皮膚直接浸透和吸取。每日 1次，每次20min。（6） 中藥熱熨技術(shù)：選擇溫中散寒，行氣止痛中藥制成中藥封包，裝入無紡布袋，也許使用鹽包，加熱至45?50°C，放置于肚臍周圍及小腹部熱熨敷治療，每次15?20min，每日1?2次。（7） 中藥泡洗：采用白胡椒、艾葉、透骨草等，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15?30min，水溫有在37?40C。乳食積滯證治法：消食導(dǎo)滯，行氣止痛（1）介紹方藥：香砂平胃散加減。香附、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、焦山楂、神曲、麥芽、白芍、甘草等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤?。推拿療法：補脾經(jīng)，順運八卦，推四橫紋，揉板門，清大腸，揉中脘，揉天樞，分腹陰陽，拿肚角等。穴位貼敷：以雞內(nèi)金、厚樸、蒼術(shù)、麥芽、山楂、丁香、砂仁等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；采用神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部老例消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2?5h取下即可。中藥離子導(dǎo)入：選擇消食導(dǎo)滯，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50?100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，經(jīng)過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物經(jīng)過皮膚直接浸透和吸取。每日1次，每次20min。胃腸結(jié)熱證治法：通腑泄熱，行氣止痛。介紹方藥：大承氣湯加減。大黃、厚樸、枳實、芒硝等。肝熱犯胃而實熱腹痛者，用大柴胡湯加減?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帯Ｍ颇茂煼ǎ喉樳\八卦，清胃經(jīng)，退六腑，推四橫紋等。穴位貼敷：以大黃、厚樸、枳實、陳皮等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；采用神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部老例消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2?5h取下即可。氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛介紹方藥：少腹逐瘀湯加減。肉桂、干姜、小茴香、蒲黃、五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、沒藥等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤?。推拿療法：補脾經(jīng)，順運八卦，推三關(guān)，分腹陰陽，摩腹，揉天樞，揉血海等。中藥離子導(dǎo)入：選擇活血化瘀，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50?100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，經(jīng)過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物經(jīng)過皮膚直接浸透和吸取。每日1次，每次20h。肺胃熱盛證治法：清瀉肺胃，散結(jié)止痛介紹方藥：涼膈散加減。芒硝、大黃、梔子、連翹、黃苓、甘草、薄荷、竹葉、赤芍、元胡、枳實等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤?。推拿手法：清肺經(jīng)，清天河水，順運八卦，清胃，退六腑，推四橫紋。濕熱蘊結(jié)證治法：清熱化濕，理氣止痛介紹方藥： 消瘰丸合香連丸加減。玄參、牡蠣、黃連、木香、夏枯草、連翹、紫花地丁、延胡索、浙貝母、半夏等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帯＃?） 推拿手法：清補脾，清大腸，推天柱骨，揉內(nèi)關(guān)，推四橫紋，摩腹，捏脊。（3） 穴位貼敷：以黃連、木香、蒼術(shù)、厚樸等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；采用神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部老例消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2?5h取下即可。（二） 其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)合用于所有證型。針刺療法：取足三里、合谷、中脘、天樞。一般快速進(jìn)針，行平補平瀉手法，捻轉(zhuǎn)或提插，較大兒童可留針15min。耳穴壓豆：選穴胃、脾、肝、膽。實證加三焦、大腸，便秘加直腸。 1日按壓3?5次，每周換貼2?3次。拔罐療法：采用合適的體位，依照拔罐操作技術(shù)進(jìn)行操作，在神闕穴、氣海、中脘、天樞以及脾俞、胃俞等相應(yīng)穴位進(jìn)行操作。留罐 5?8min，每日1次。（三） 西藥治療參照《諸福棠合用兒科學(xué)》（第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生初版社，2015年）。原發(fā)性或非特異性腸系膜淋奉迎炎多擁有自限性。繼發(fā)性腸系膜淋奉迎炎明確細(xì)菌感染的可采用抗生素治療。由病毒感染所致者多可自愈，無需抗生素治療。同時針對發(fā)熱、腹痛等癥狀恩賜對癥治療，必要時禁食。若經(jīng)上述治療仍不見好轉(zhuǎn)，淋奉迎形成膿腫或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則行手術(shù)引流。（四） 護(hù)理調(diào)攝要點飲食調(diào)理：注意飲食衛(wèi)生，忌過食生冷瓜果、飲料、不潔食品，防范暴飲暴食。依照病因恩賜相應(yīng)飲食調(diào)護(hù)。食積腹痛者暫禁食，或給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，熱癥腹痛者，忌食辛甘厚味，虛寒腹痛宜食甘溫之品?？蓵簳r回避魚蝦、雞蛋、牛奶等易引起腸道過敏食品。情志調(diào)理：減少情志刺激，防范精神緊張，保持心情歡喜。三、療效議論采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/?）（陳佑邦，南京大學(xué)初版社，2012年初版）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《臨床診斷指南?難過學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生初版社初版，2007年）擬訂。（一）議論標(biāo)準(zhǔn)疾病療效標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，難過減少的百分?jǐn)?shù)〉75%。

腹部彩色多普勒超聲顯示腸系膜淋奉迎腫大消失或基本消失。（2） 顯效：臨床癥狀、體征明顯改進(jìn)，難過減少的百分?jǐn)?shù)〉50%,W75%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋奉迎腫大減小或減少。（3） 有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，但改進(jìn)其實不明顯，難過減少的百分?jǐn)?shù)〉25%，W50%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋奉迎腫大無減退。（4）無效：臨床癥狀、體征無明顯改進(jìn)，難過減少的百分?jǐn)?shù)^25%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋奉迎腫大無減退。中醫(yī)證候議論標(biāo)準(zhǔn)依照患兒臨床癥狀及體征進(jìn)行治療前后量化評分比較，擬訂評分標(biāo)準(zhǔn)。一朋 渚療前證候租分和治療后證幔積分翩法候療戒數(shù)=云萩M X100%痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少N95%。顯效：治療后各癥狀明顯減少，證候積分值減少N70%，V95%。有效：治療后各癥狀有所減少，證候積分值減少N30%，V70%。無效：治療后各癥狀無減少或有加重，證候積分值減少V30%。（二）議論方法疾病療效議論初診及治療第7天、14天依照主要癥狀療效議論標(biāo)準(zhǔn)，臉譜難過評分法(Wong-bakerFacesPainRatingScale，F(xiàn)ACES法)、數(shù)字分級法 Numerical(RatingScale，NRS法)、劃線法VisualAnalogueScale，VAS法)進(jìn)行議論(（見圖1）。|||)|1叩[||||[11北1111||||||川|[||||||||||11|[||111||叫呵11叩〕川|川|||「|用川n：0 12 36 7 8 9 100 12 36 7 8 9 10拜痛評估胯iff: 0：無癖；1?3：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6；中度疼痛（睡眠受影響｝;750:重度疼痛（嚴(yán)重影響瞳眠）c圖1難過評分圖示中醫(yī)證候療效議論方法患者住院及出院時依照小兒腹痛中醫(yī)證候積分表進(jìn)行議論（見表1）。表1小兒腹痛中醫(yī)證候積分表王癥積分難過程度2（輕）王癥積分難過程度2（輕）無 略微腹痛，時作時止 4（中）腹痛明顯，尚能忍受6（重）難過難忍，甚則哭鬧壓痛程度無壓痛不明顯? 略加壓不能夠忍受? 難過拒按難過次數(shù)無1 2次/日3 5次/日禁止時腹痛連續(xù)時間無5~10分鐘10~20分鐘>20分鐘次癥積分01（輕）2（中）3（重）食欲可飯量減少不思飲食拒食 二腹脹無略微明顯更其嘔吐無偶有惡心嘔吐食后嘔吐>3次/日發(fā)熱無?°C~39C>39C 「便秘?zé)o干結(jié)，每日1行2-3日1行4-7日1行睡眠可寐不好夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)夜啼，煩躁失眠參照文件：張莉娜.兒童急性腸系膜淋奉迎炎[J].中國會用兒科雜志，2014,29（5）：384-387.劉瑩，劉天靖，王恩波.不同樣年齡