危重病人的強化胰島素治療課件

危重病人的強化胰島素治療

湘雅三醫(yī)院ICU楊明施危重病患者的血糖變化危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助。應(yīng)激性高血糖無糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl)隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。應(yīng)激性高血糖嚴重創(chuàng)傷膿毒血癥心肺復(fù)蘇后各種休克

胰島素的主要生理效應(yīng)介導(dǎo)組織細胞對葡萄糖攝取及處置,促進蛋白質(zhì)和脂肪的合成,抑制糖異生、脂肪分解。胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟骨骼肌脂肪組織。胰島素抵抗

靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計正常水平胰島素抵抗的測定

葡萄糖胰島素鉗夾技術(shù)測定胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率來定量測定胰島素抵抗胰島素敏感指數(shù)(insulinsensitivityindex,ISI)

ISI為空腹血清胰島素與血糖乘積的負自然對數(shù)。釋放炎癥因子

TNF-α、IL-1、

IL-6、IL-10蛋白質(zhì)合成應(yīng)激反應(yīng)中細胞因子對胰島素的抵抗Miura等研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)激反應(yīng)時TNF-α顯著增高,并證實TNF-α能抑制脂肪細胞的信號傳導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。應(yīng)激反應(yīng)中細胞因子對胰島素的抵抗Bloomgarden提出,TNF-α所致的胰島素抵抗的機制可能是，一方面降低與胰島素受體相關(guān)的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌細胞、脂肪細胞對葡萄糖載體蛋白的表達,導(dǎo)致胰島素生物功能的下降。應(yīng)激反應(yīng)中細胞因子對胰島素的抵抗細胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明也可以引起胰島素介導(dǎo)的受體底物-1磷酸化的降低。強化胰島素的作用機制

危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。強化胰島素的作用機制應(yīng)激性高血糖患者，機體的免疫功能均有所降低，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)；而胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后強化胰島素的作用機制胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解和芳香氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機體的氮平衡。高血糖和胰島素缺乏均對軸突的變性和功能不全有一定的作用強化胰島素治療能夠降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險性VandenBerghe等的研究亦顯示，強化胰島素治療患者的機械通氣的需要降低，提示盡管該結(jié)果與胰島素的使用對肌肉直接的促合成作用有關(guān)，但危重疾病的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病的發(fā)生率的降低對于該結(jié)果的作用更顯著。強化胰島素的作用機制但最近的一項隨機試驗證明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊伍嚴格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率。強化胰島素的作用機制對機體免疫功能的影響和作用：糖尿病患者感染的易感性明顯增加；但非糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，感染易感性是否也會顯著升高？Kwoun發(fā)現(xiàn)，來自于正常人肺泡的巨噬細胞暴露于高濃度糖的試管中，其呼吸爆發(fā)功能顯著受損。高血糖對危重病人炎癥免疫反應(yīng)的影響

50例膿毒癥患者隨機分為嚴格控制血糖（血糖4.4～6.1)常規(guī)治療組(血糖10.0～11.1mmol/L）結(jié)果嚴格控制血糖組體溫異常持續(xù)時間、發(fā)熱時間以及機械通氣時間均顯著縮短，單核細胞HLA-DR的恢復(fù)較常規(guī)治療組更快，提示用嚴格控制血糖能改善病人的預(yù)后，其機理可能與改善免疫抑制關(guān)。

VandenBerghe等通過試驗提出,對于危重病患者應(yīng)用胰島素滴定法經(jīng)靜脈將患者血糖24ｈ維持在正常水平(<6.1mmol/Ｌ)，可減少其并發(fā)癥及死亡率。強化胰島素的作用閆春良,趙呈恩報道：常規(guī)治療組的治療時間延長,療效不滿意,死亡人數(shù)達7例(P＜0.01),明顯高于強化治療組,但住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異,考慮與并發(fā)癥較多及嚴重程度有關(guān)。強化治療組血糖控制在良好水平,及時糾正了糖代謝紊亂,有利地恢復(fù)了機體的正常防御免疫系統(tǒng),死亡率降低。《中國誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期

分類FBG2hFBG死亡率強化治療組6.1±0.58.0±0.64常規(guī)治療組13.1±0.313.8±0.77P值＜0.01＜0.01＜0.01（閆春良趙呈恩北京航天總醫(yī)院加強醫(yī)療科）血糖及死亡率比較強化胰島素的作用林瑞云,戴建偉研究通過對危重病患者行強化胰島素治療,以觀察其臨床療效認為，結(jié)果顯示,強化胰島素治療組靜滴胰島素天數(shù)、出現(xiàn)死亡天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入?。桑茫仗鞌?shù)、院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)(率)、死亡例數(shù)(率)均較對照組明顯降低(P＜0.05)?！吨袊痹\醫(yī)學(xué)》2005年第25卷第5期

組別靜滴胰島素天數(shù)（d）使用抗生素天數(shù)（d）入住ICU天數(shù)（d）出現(xiàn)死亡天數(shù)（d）院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）治療組10.0±2.814.5±3.411.0±4.611.3±2.25（16.7）4（13.3）對照組15.3±3.622.3±5.818.8±3.87.5±2.814（46.713（43.3）P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01（林瑞云戴建偉汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）治療組與對照組治療后療效情況比較強化胰島素治療方案

1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共計1日3次)。2)3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計1日4次)。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射(共計1日3次)。4)應(yīng)用電腦控制的胰島素泵，ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南一、初始劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入維持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入維持ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南二、血糖監(jiān)測

對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。ICU應(yīng)用短效胰島素控制血