急性腎衰竭課件

Shenzangbingxue急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）1精選課件目錄1236概述流行病學(xué)病因病機(jī)預(yù)防與治療4臨床及病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷57預(yù)后2精選課件1概述急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)ARF是指由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）水平升高，水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無尿（<100ml/24h)。

——《中國腎臟病學(xué)》ARF是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎臟功能異常，包括血、尿、組織學(xué)或影像學(xué)檢查的異常，持續(xù)時間不超過3個月?！赌I臟病學(xué)臨床診療指南》3精選課件1概述—ARF的認(rèn)識過程2004年，急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（AcuteDialysisQualityInitiativegroup,ADQI）二次討論會，制定了急性腎衰分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，即RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。

2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組（AcuteKidneyInjuryNetwork，AKIN）于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論會，制定了“急性腎損害”共識。

1951年HomerGSmith首次提出急性腎衰竭術(shù)語，從此開創(chuàng)現(xiàn)代研究。2012年3月，KDIGO指南確立了最新的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期。

——近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭改稱為急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）。

4精選課件急性腎衰竭分層診斷RIFLE標(biāo)準(zhǔn)——2004年急性透析質(zhì)量建議（ADQI）前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期5精選課件急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）定義

指48小時內(nèi)血肌酐升高絕對值≥26.4umol/L（0.3mg/dl)或較基礎(chǔ)值升高≥50%（增至1.5倍），或尿量小于0.5ml/(kg·h)超過6小時（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。?單獨(dú)用尿量改變作為診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)時，必須考慮到影響尿量的一些因素如尿路梗阻、血容量狀態(tài)、利尿劑使用等。?AKIN共識規(guī)定了診斷AKI的時間窗（48h），強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動態(tài)變化，為臨床上AKI的早期干預(yù)提供了可能性。?與ADQI相比，AKIN共識規(guī)定只要血肌酐輕微升高（≥26.4umol/L），就可診斷AKI，此種情況可能被RIFLE漏診，故提高了診斷的靈敏性，為臨床AKI早期干預(yù)提供了可能性。6精選課件AKI分級

7精選課件AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)?KDIGO指南符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①48小時內(nèi)Scr升高超過26.5umol/L(0.3mg/dl)；②Scr升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上?！獑斡媚蛄扛淖冏鳛榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因8精選課件AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)9精選課件急性腎功能衰竭與急性腎損傷

急性腎損傷是指急性腎功能衰竭的全過程，而傳統(tǒng)的“急性腎功能衰竭”僅指腎功能嚴(yán)重?fù)p害的一個時期；采用急性腎損傷診斷，可有助于早期識別和診斷急性腎功能衰竭，以便及早采取治療措施。急性腎損傷的提出，為急性腎功能衰竭的診斷研究提出了新的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但有關(guān)急性腎損傷的程度，目前只是一個嘗試，其臨床應(yīng)用價值、適用范疇還在探索中，而且一般僅指急性腎小管壞死（ATN），由于絕大多數(shù)臨床醫(yī)師還是習(xí)慣使用原來的“急性腎功能衰竭”的定義，因此，為表述方便，仍沿用急性腎功能衰竭這一名稱，部分引用急性腎損傷概念。10精選課件流行病學(xué)2AKI的發(fā)病率是2000～3000人/百萬人口，約10％的患者需要接受腎臟替代治療。我國住院患者中AKI的發(fā)病率為3.38％。AKI在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的患者中發(fā)病高于一般人群，并且接受腎臟替代治療的患者比例明顯高于其他AKI患者。按照ADQI制定的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，超過65％的在ICU接受治療的患者伴有不同程度的AKI，大約有8～12％需要腎臟替代治療?；颊咦≡浩陂g病死率與AKI的嚴(yán)重程度正相關(guān)，在需要接受腎臟替代治療的患者中，病死率高達(dá)50～60％。在所有AKI中，由于原發(fā)病加重或某些醫(yī)源性因素(如腎臟低灌注、藥物、造影劑、手術(shù)、重癥感染等)導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性急性腎損傷(HA—AKI)占有不可忽視的地位。HA-AKI發(fā)病率占全部住院患者的5％～7％，病死率高達(dá)25％～64％，是危重癥患者死亡的主要因素之一。老齡(>65歲)、糖尿病、高血壓、心衰、血尿素氮和或血肌酐升高、低蛋白血癥、酸中毒都是HA-AKI的危險因素。在入住ICU的AKI患者中，心臟疾病和嚴(yán)重感染導(dǎo)致的腎前性AKI發(fā)病率和病死率最高，慢性腎臟疾病合并癥、急性中毒、造影劑和橫紋肌溶解綜合征引起的腎性AKI在發(fā)病率和病死率上列第二位，而腎后性AKI很少見。11精選課件病因123腎前性ARF腎后性ARF腎性ARF腎小球損傷腎小管損傷（ATN）腎間質(zhì)損傷腎血管損傷312精選課件病因3

病因

ARF分類

ARF％

急性腎灌注不足

腎前性ARF 50-75％

腎實(shí)質(zhì)性疾病

腎性ARF 25-40％

泌尿系統(tǒng)急性梗阻

腎后性ARF 5％-10%

13精選課件ARF病因31.腎前性：各種原因引起血容量絕對或相對不足導(dǎo)致腎小球灌注不足，濾過率下降，不及時糾正可導(dǎo)致腎組織不可逆壞死。血容量不足（大出血、脫水、休克）心輸出量下降（嚴(yán)重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動脈高壓、肺栓塞）腎血流低灌注（肝腎綜合征、嚴(yán)重感染、膿毒癥、過敏性休克、藥物）14精選課件ARF病因32.腎后性：尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、磺胺、尿酸結(jié)晶、凝溶蛋白（多發(fā)性骨髓瘤）等。上述因素解除后，腎功能可望恢復(fù)。15精選課件ARF病因33.腎實(shí)質(zhì)性：腎小球疾病：各型急進(jìn)性腎炎、急性感染后腎小球腎炎腎小管壞死：缺血性（腎前性急腎衰遷延而致）腎毒性（藥物、造影劑、高滲性腎病、重金屬或有機(jī)溶劑等）色素尿（肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿）腎間質(zhì)性疾?。核幬铩⒆陨砻庖呒膊?、感染、腫瘤細(xì)胞浸潤（淋巴瘤、肉瘤、白血病、結(jié)節(jié)病）腎血管疾?。盒⊙苎祝ǔ１憩F(xiàn)為急進(jìn)性腎炎Ⅲ型）血栓性微血管病（惡性高血壓、溶血性尿毒癥綜合癥、硬皮病腎臟危象、彌散性血管內(nèi)凝血等。腎梗死（腎動脈栓塞、動脈粥樣硬化性腎動脈閉塞、腎小動脈膽固醇栓塞綜合征）16精選課件17精選課件18精選課件發(fā)病機(jī)制1．腎血流動力學(xué)改變：腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素。2．腎小管上皮細(xì)胞變性壞死：腎小管濾液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素。3．腎小管機(jī)械性堵塞：指急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素。4．缺血—再灌注損傷：實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，缺氧改善(再灌注）可產(chǎn)生大量超氧陰離子，造成嚴(yán)重腎損傷。血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程。反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。5．非少尿型急性腎衰竭：腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致。19精選課件臨床及病理表現(xiàn)4

★病理：

大體：腎腫大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：

√典型的缺血性ATN可見小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細(xì)胞、管型、滲出物。

√由腎毒性物質(zhì)引起者，病變主要在近曲小管、病變均勻，基底膜相對完整。

√由腎缺血引起者，皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎癥細(xì)胞浸潤。20精選課件21精選課件22精選課件臨床表現(xiàn)4少尿型非少尿型目前傾向于將ATN的臨床過程對應(yīng)其病理生理過程，分為起始期、持續(xù)期、恢復(fù)期

——王海燕《腎臟病學(xué)》以往分為少尿（或無尿）期、多尿期、恢復(fù)期23精選課件少尿型ARF1.少尿期：通常持續(xù)3天至1個月不等，平均約10天左右。主要表現(xiàn)為：①水鈉潴留：全身水腫，血壓身高，肺水腫、腦水腫和心力衰竭常危及生命。②電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣高磷等。

③代謝性酸中毒：常表現(xiàn)為惡性、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降及休克。

④尿毒癥癥狀：各種毒素在體內(nèi)蓄積引起的全身各系統(tǒng)中毒癥狀。2.多尿期：尿量每日可達(dá)3000—5000ml，血清BUN、Cr逐步下降，尿毒癥癥狀逐漸消退，因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。3.恢復(fù)期：血清BUN、Cr逐漸恢復(fù)正常水平，腎小管上皮細(xì)胞再生和恢復(fù)，腎功能完全恢復(fù)約需要半年至1年時間，少數(shù)可遺留不同程度的腎功能損害。24精選課件非少尿型ARF

有些患者尿量在400ml/d以上，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，隨著腎功能減退，臨床上仍可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。25精選課件起始期（數(shù)小時至數(shù)天）1.可無明顯的臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的有效循環(huán)血容量不足，常以導(dǎo)致腎臟低灌注的原發(fā)病因表現(xiàn)為主。2.腎小管對BUN、水及鈉的重吸收相對增多，引起血BUN升高、尿量減少、尿比重增高。由于損傷較輕，血Scr水平僅輕微變化。3.目前缺乏敏感早期診斷指標(biāo)。26精選課件持續(xù)期（1-2周，也可更長時間）一般臨床特征：首先出現(xiàn)尿量改變及氮質(zhì)血癥，Scr水平增高、GFR下降，逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及各種并發(fā)癥，可伴有不同程度的尿毒癥表現(xiàn)。尿量變化特點(diǎn)：典型患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/24h），部分甚至無尿（<100ml/24h)——少尿型ATN30%-60%ATN持續(xù)期無少尿，稱為非少尿型ATN高分解狀態(tài)：GFR明顯降低，Scr和BUN水平明顯增高，每日血BUN和Scr上升幅度分別>14.3mmol/L和>132.6umol/L。常見于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及嚴(yán)重感染等情況，表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。伴發(fā)的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水鈉瀦留、高鉀血癥、代謝性酸中毒。27精選課件恢復(fù)期（腎組織修復(fù)和再生）尿量呈進(jìn)行性增加，少尿或無尿患者尿量超過500ml/d，即進(jìn)入臨床上的恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，即尿量超過2500ml/d，可持續(xù)1~3周或更長，以往稱為多尿期。非少尿型ATN患者，恢復(fù)期可無明顯尿量改變血BUN、Scr逐步下降，尿毒癥癥狀逐漸消退，因大量水分和電解質(zhì)排除，可出現(xiàn)脫水和低鉀、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。腎功能完全恢復(fù)約需3個月至1年以上，少數(shù)患者腎功能不能完全恢復(fù)，遺留永久性腎損害。28精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查ARF檢查指標(biāo)——尿常規(guī)：ATN多數(shù)伴有腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞碎片、腎小管細(xì)胞管型或顆粒管型，腎前性、腎后性急性腎衰尿沉渣則多正?；蚧菊！ＱＲ?guī)：急性腎衰時貧血多不嚴(yán)重。嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能。生化分析：血清肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)、尿滲透壓和（或）比重、尿鈉、尿肌酐測定。尿素氮與血清肌酐比對于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與ATN有重要意義。ATN時多數(shù)近端小管功能指標(biāo)存在異常，包括尿糖、尿β2-MG、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白等陽性。影像學(xué)檢查：與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無阻塞。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。腎活檢29精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查ARF腎活檢指征——臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致急性腎衰竭臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周懷疑藥物過敏性AIN，但臨床證據(jù)不充分在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化急性腎衰竭原因不明臨床上無法用單一疾病解釋急性腎衰竭原因30精選課件診斷與鑒別診斷5★診斷ARF時必須明確以下三個問題：（一）明確是否是急性腎衰竭；（二）明確急性腎衰竭的類型；（三）明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因。31精選課件診斷思路32精選課件急性腎衰竭與慢性腎衰竭的鑒別要點(diǎn)

急性腎衰竭慢性腎衰竭病程較短（<3個月）較長夜尿史無有B超腎臟體積增大或正常腎臟體積縮小貧血一般無或輕度貧血有PTH

正常異常33精選課件明確急性腎衰竭的類型34精選課件鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）計算公式：FENa(%)=(尿Na×血清Cr)/(尿Cr×血清Na)×100FENa有助于初步明確ARF的大致分類或病變部位。在某些情況下，最好使用FECl，如代堿時尿中碳酸氫根離子濃度升高，可引起強(qiáng)制性排鈉而導(dǎo)致尿鈉升高。腎前性ARF的FENa一般小于1%，但如患者原有慢性腎衰竭或使用利尿劑致尿鈉排泄增多，F(xiàn)ENa%可能大于1%，在這種情況下，可使用尿素排泄分?jǐn)?shù)(FEurea)，F(xiàn)Eurea(%)=(尿urea×血清Cr)/(尿Cr×血清urea)×100；FEurea小于35%提示腎前性ARF。35精選課件治療及預(yù)防6★急性腎衰竭的預(yù)防與治療分為三個環(huán)節(jié)：⑴ARF的一級預(yù)防，即在AFR的高危人群中采取預(yù)防措施⑵出現(xiàn)ARF后的早期發(fā)現(xiàn)及支持治療⑶ARF的病因治療36精選課件治療及預(yù)防6在高危人群中防止急性腎衰竭的發(fā)生主要在于：藥物引起急性腎衰竭：在使用有關(guān)藥物時應(yīng)對其腎臟不良反應(yīng)有充分的認(rèn)識，采取有效預(yù)防措施并密切觀察SCr的動態(tài)變化。有效血容量不足引起腎小管缺血性損害：應(yīng)及時治療并控制在腎前性急性腎衰竭階段，預(yù)防其發(fā)展成為缺血性急性腎小管壞死，應(yīng)密切觀察液體出入量及每日的體重動態(tài)變化。以上兩種情況在老年、糖尿病、感染、多種藥物聯(lián)合使用等情況下應(yīng)給予特別關(guān)注。對老年患者良性前列腺肥大應(yīng)及時正確處置以防腎后性急性腎衰竭的發(fā)生。

37精選課件治療6☆

病因治療1、腎前性：早期可通過積極糾正有效動脈血容量不足可使腎功能迅速恢復(fù)，包括使用晶體溶液擴(kuò)容、降低后負(fù)荷改善心輸出量，調(diào)整體循環(huán)血管阻力。2、腎性：針對不同病因給予相應(yīng)治療，如抗感染、停用過敏藥物、免疫抑制劑治療等。3、腎后性：解除尿路梗阻，預(yù)防感染。繼發(fā)于前列腺肥大者可通過放置膀胱導(dǎo)尿管得到糾正，而由腫瘤引起的梗阻常需要請有關(guān)手