冠心病急性心衰的外科治療課件

冠心病急性心衰的外科治療冠心病急性心衰不穩(wěn)定心絞痛嚴重左主干病變及多支血管病變急性心肌梗死或機械并發(fā)癥介入診斷或治療并發(fā)癥不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死并發(fā)心源性休克不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死行冠狀動脈造影證實為嚴重左主干及多支血管病變，并且在確認PCI和溶栓治療無效的前提下進行血運重建可以明顯改善心衰。經(jīng)補液、正性肌力藥物、硝酸脂類、機械通氣、IABP等輔助下，甚至需要在體外循環(huán)的支持下立即行急癥冠狀動脈旁路移植術(shù)心肌梗死后機械并發(fā)癥心室游離壁破裂心肌梗死后心室游離壁破裂的發(fā)生率約為0.8-6.2%，游離壁破裂導致心臟壓塞和電機械分離可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生猝死，亞急性破裂并發(fā)心源性休克為手術(shù)提供了機會，通過超聲心動圖、心電圖等確診后，經(jīng)心包穿刺、補液、正性肌力藥物維持下立即進行手術(shù)心肌梗死后機械并發(fā)癥室間隔穿孔心梗后室間隔穿孔發(fā)生率1-2%，發(fā)生在心梗后1-5天內(nèi)。表現(xiàn)為胸骨左緣下段收縮期雜音合并心源性休克，超聲心動圖可明確穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關閉不全。給予正性肌力藥物、血管擴張劑、輔助通氣、IABP等治療的同時進行冠狀動脈造影，一旦確診立即手術(shù)修補，同期進行血運重建。盡管手術(shù)死亡率高達20-60%，但僅靠藥物治療或等待手術(shù)中因破裂擴大均導致死亡。（Ⅰ、C）心肌梗死后機械并發(fā)癥重度二尖瓣關閉不全急性心梗伴心源休克中重度二尖瓣關閉不全占10%，出現(xiàn)在心梗后2-7天。完全乳頭肌斷裂者在24小時內(nèi)死亡，乳頭肌功能不全者較常見且預后良好，胸部X線、超聲心動圖（TEE）可明確診斷并測定返流量和左室功能，并在IABP支持下行冠狀動脈造影。出現(xiàn)肺水腫應立即進行瓣膜替換或修復手術(shù)并同期再血管化。(Ⅱb、C）PTCA并發(fā)癥冠脈夾層、血栓脫落、痙攣突然血管閉塞，發(fā)生率2~7%。右冠撕裂、左前降支撕裂、左室破裂導致心包填塞,反復室顫等。急診冠狀動脈旁路移植術(shù)E-CABG背景(USA)AMI900萬/年CABG30萬/年1/1000E-CABG4.5%AMI的治療階段E-CABG應用原則CABG是治療CAD的有效方法只有E-CABG才可挽救生命E-CABG手術(shù)適應證AMIPTCA、溶栓IRA未開通，臨床癥狀不能緩解,AMI時間可接受范圍AMI并發(fā)癥、血流動力學不穩(wěn)定介入并發(fā)癥不能控制心絞痛(藥物及其它干涉無效)嚴重的左主干及三支血管病變手術(shù)禁忌征冠脈造影顯示冠脈廣泛病變，且遠端血管通暢不佳。病變冠脈支配區(qū)域無存活心肌。AMIIRA未開通、血流動力學不穩(wěn)定、臨床癥狀無改善，死亡率高達90%。Hirose報道47例，PTCA失敗行CABG成功率97.3%，5年生存率83.0%。Yoshimoto報道63例，PTCA失敗行CABG成功率83%。江蘇省人民醫(yī)院13例，成功率92.3%。時間就是生命——綠色通道

急診造影、急診PTCA、急診手術(shù)組AMI-手術(shù)時間成功率6-8h或<6h98%>6h85-75%10.4±6.8h(4~14h)84.6%Hirose平均27h<70%左主干+嚴重三支血管病變：死亡率8-10%緊急CABG成功率98%AMI的并發(fā)癥：AMI后出現(xiàn)VSD、MR發(fā)生率1-2%1-2周死亡率50-80%Disumma34例VSD107.7d手術(shù)死亡率8.8%一年生存率70%E-CABG術(shù)前準備在導管室或CCU就地快速進行預置IABP或保留股動脈穿刺鞘管床旁心臟超聲盡可能維持循環(huán)穩(wěn)定E-CABG手術(shù)方法麻醉：快速、調(diào)整藥量、氣管插管完成即可手術(shù)、術(shù)中放置漂浮導管。體外循環(huán)：盡快建立、轉(zhuǎn)流空跳、溫血外科，降低心臟負荷、室壁張力、心肌耗氧，防止室顫，恢復全身及心肌、灌注轉(zhuǎn)流中取橋血管，盡量使用動脈橋，E-CABG應用至少一根動脈橋不增加早期死亡率，但遠期生存率增加

E-CABG手術(shù)方法吻合順序：LIMA-IRA心肌保護、血液保護：溫血外科、加大胰肽酶的用量主動脈根部、血管橋灌注復跳前溫血灌注復蘇后處理合理應用IABP：AMI血流動力學不穩(wěn)定左心功能不全不能控制的心絞痛藥物：硝酸甘油類Ca拮抗劑正性肌力藥：副腎、多巴胺、多巴酚丁胺起搏導線

麻醉體外循環(huán)橋血管選擇心肌保護吻合順序輔助裝置血液保護溫血外科E-CABG快速麻醉先建體外循環(huán)，后取內(nèi)乳A；多需停跳在安全情況下，盡量使用動脈橋先吻合梗塞相關血管常規(guī)放置漂浮導管、起搏導線、IABP常規(guī)應用血液回收及過濾器常規(guī)CABG常規(guī)麻醉先取內(nèi)乳A，后建體外循環(huán)部分可采用不停跳盡可能動脈化溫血、冷血無特殊要求需要時放置需要時應用血液回收及過濾器Off-Pump嚴格指征絕大部分CABG手術(shù)步驟橋血管的取材

大隱靜脈SV乳內(nèi)動脈IMA橈動脈RA橋血管的吻合

心臟停跳ON-PUMP心臟不停跳OFF-PUMP

全長切開皮膚法轉(zhuǎn)前準備1、性能良好的人工心肺機2、膜肺3、插管：主動脈插管22–24F、多頭灌注管、腔房雙極插管34/46＃34/48＃