抗生素應(yīng)用病例分享課件

感染性疾病-抗生素-臨床實踐-------病例分享阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院胡翠芬抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：

除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。 此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。目前抗生素應(yīng)用狀況：應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用（50%） 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長 80%（BMJ1998;317:609）抗生素濫用的后果：

1、耐藥性---耐藥基因的傳播(如喹諾酮類)2、實驗失敗==用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失---大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能細(xì)菌耐藥機(jī)制：1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變porin通道2、產(chǎn)酶使抗生素滅活--產(chǎn)內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、改變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、

RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--細(xì)胞膜上的改變

抗生素應(yīng)用的基本原則:首先要明確病原菌從臨床通過問病史,查體和必要的化驗推測屬于哪個系統(tǒng)那種病分析是何種菌再開始用藥如果臨床懷疑是病毒性疾病,可以觀察暫不用抗生素

我們教給大家的概念是,只有將基本功做好,才能有效的分析病例,否則是紙上談兵.

例3：

女性40多歲,因高熱2周伴貧血黃疸住在某院,轉(zhuǎn)來門診,診斷不明.追問病史,患者與其同事(4位男性)2周前由國外回京,路過非洲某機(jī)場,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候機(jī)場等待2-3小時.回國后只有患者出現(xiàn)高熱貧血黃疸.在門診查血色素4.2克,臨床診斷惡性瘧疾,在報告未出來前就開始抗瘧治療.下午回報明確找到惡性瘧原蟲配子體.例4：女性40多歲間斷發(fā)熱2個月,出汗多,食欲稍差,體重減輕.來我院門診,查體未發(fā)現(xiàn)異常.追問病史.患者愛人系收購皮毛的,而患者是檢查皮毛質(zhì)量的,否認(rèn)接觸牛羊或接羊羔史,但進(jìn)一步問患者鑒定皮毛時,經(jīng)常用手觸摸皮毛的.在說服病人可能存在布魯桿菌病后,建議查布魯桿菌凝集試驗,結(jié)果為陽性,經(jīng)用多西環(huán)素后恢復(fù).例5：

2月新生兒出現(xiàn)皮膚發(fā)黃半個月,出生時不黃,檢查是正常的,近2周來皮膚發(fā)黃,查肝功ALT正常,TBILIBIL稍高,乙肝五項亦正常,父母親無肝炎史,患兒食欲良好,因為才出生未吃橘子系母乳喂養(yǎng).查體:患兒發(fā)育營養(yǎng)良好,皮膚黃染,心肺正常,腹軟肝脾未及.追問母親最近進(jìn)食情況,婆婆告知,母親喜吃橘子,每次將橘子排成一長列,每次要吃10多個,一天2-3斤.囑母親停吃橘子,患兒喝白糖水,暫不用藥,3個月后復(fù)查患兒完全恢復(fù)正常.

二、細(xì)仔的體檢:查體是很重要的,很多疾病有時就在發(fā)現(xiàn)一項體征診斷即可明確,因此我們很重視查體,輕易不放過任何細(xì)節(jié).例1：有一次一位住院病人高熱多日,胸片未見肺炎,仔細(xì)查體,發(fā)現(xiàn)雙臀部深處有波動感經(jīng)穿次為膿腫,請外科局部切開引流后體溫下降。.

例子2：斑疹傷寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我從未見過,一次急診室一位病人是澡堂的服務(wù)員,40多歲,因發(fā)熱全身皮疹,不可能是麻疹,診斷不明.無奈找主任看,他看后說皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就問什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血點,這是典型的斑疹傷寒,滅虱后收住院,用四環(huán)素(當(dāng)時尚無多西環(huán)素)治療恢復(fù).三、必要的檢驗:血、尿、便常規(guī)、培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查、肝腎功能,胸片.必要時作B超聲查腹部或超聲心動圖.血尿便常規(guī)很簡單但很重要.超聲心動圖(2000-3-3),顯示三尖瓣上3×2.5x2cm3的贅生物胸片,雙肺散在浸潤陰影CT,雙肺有多發(fā)肺梗塞加感染手術(shù)切除贅生物中大量菌絲切片,PAS染色(×500)切除贅生物銀染色,可見大量黑色菌絲(×500)四、根據(jù)病情輕重選擇口服、肌注、靜滴1病情輕的可選口服的青霉素或頭孢菌素類如阿莫西林或加克拉維酸,頭孢拉丁或頭孢呋辛.另外亦可選紅霉素,羅紅霉素,阿奇霉素等,對泌尿和腸道感染可選喹諾酮類口服.2中等重的可選肌肉注射青霉素,頭孢唑林,頭孢曲松,阿米卡星,慶大霉素等.3重癥感染必須選靜脈滴注,常聯(lián)合兩種或兩種以上抗菌藥物,由于病情危重,死亡率高,應(yīng)爭取時間,用藥覆蓋面相對廣,可取碳青霉烯類+丁胺卡那或萬古(或利奈唑胺);如存在免疫功能低下(有基礎(chǔ)病或骨髓移植有真菌感染可疑者)+抗真菌藥,等病情有好轉(zhuǎn)或血培養(yǎng)有結(jié)果后可立即進(jìn)行調(diào)整.不宜長期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素超過7天.因為容易發(fā)生真菌感染或多重耐藥菌,及抗生素相關(guān)腹瀉.四、根據(jù)已有的病史體檢和化驗推斷是那種病可能性大然后選擇抗生素

重癥呼吸道感染如系社區(qū)感染：肺炎鏈球菌、支原體、嗜血流感桿菌首選宜用青霉素、阿莫西林/克拉維酸、或三代頭孢菌素(他定、曲松或加頭孢哌酮/舒巴坦或特治星)如腎功能正?？杉影⒚卓ㄐ锹?lián)用.

院內(nèi)獲得的肺感病：G-桿菌為主首選頭孢吡肟或頭孢曲松+阿米卡星

用藥前先送痰培養(yǎng),待結(jié)果出報告后可根據(jù)藥敏調(diào)整用藥.

危重者血或痰培養(yǎng)：為非發(fā)酵菌可立即用亞胺培南或美洛培南+氨基糖苷類.

血培養(yǎng)有意義,痰培養(yǎng)僅供臨床參考.如系免疫低下者痰涂片找到菌絲可直接用兩聯(lián)的抗真菌藥感染性心內(nèi)膜炎：

有先天性心臟病或風(fēng)心未行手術(shù)常見病原菌為草綠色鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌宜選青霉素或安滅菌加萬古霉素或替考拉寧或阿米卡星.

經(jīng)瓣膜置換術(shù)后病原菌常與近期手術(shù)有關(guān)腸道或泌尿道手術(shù)后有腸桿菌科和腸球菌,、

導(dǎo)管的安置常有金葡球菌或MRSA、CNS、腸球菌或念珠菌,應(yīng)拔除導(dǎo)管作培養(yǎng)后用抗生素,等培養(yǎng)結(jié)果后再行調(diào)整.由于二次換瓣易再感染,且死亡率高用藥覆蓋面要廣可選頭孢三代/舒巴坦+萬古+甲硝唑,亦可短期用美洛培南+萬古或阿米卡星,腸球菌宜選替考拉寧.如遇耐藥的MRSA可選利奈唑胺或達(dá)托霉素.

感染性心內(nèi)膜炎：用藥療程需2-4周,個別可延長至6-8周,

真菌性心內(nèi)膜炎治療：療程更長可達(dá)8周至6個月血夜感染：

如獲得的病原菌有金葡菌、MRSA、MSSA、

腸球菌或腸桿菌科細(xì)菌.宜選苯唑西林或氯唑西林,耐藥選萬古、去甲萬古、替考拉寧、利奈唑胺或達(dá)托霉素亦可加阿米卡星.

如為院內(nèi)獲得的病原菌有經(jīng)手術(shù)后,導(dǎo)管的放置,腹腔內(nèi)窺鏡導(dǎo)致的大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、非發(fā)酵菌等

宜選亞胺培南或美洛培南+阿米卡星等,如培養(yǎng)有真菌亦應(yīng)加用抗真菌藥.醫(yī)師應(yīng)警惕對臨床疑血流感染者,不可隨意用激素來退熱,激素將使血流感染擴(kuò)散,病情加重,死亡率升高.又如為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染,一旦懷疑則必須拔除導(dǎo)管.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：如為社區(qū)感染的病原菌有細(xì)菌、病毒、結(jié)核和真菌.流腦和肺炎鏈球菌常規(guī)用青霉素對青霉素過敏可用氯霉素或磺胺嘧啶.氯霉素對厭氧菌亦有效,且能透過血腦屏障.病毒性是自限的不需用抗生素,如是皰疹病毒

可用阿昔洛韋.結(jié)核性用聯(lián)合多個抗結(jié)核藥以防耐藥,

真菌以白念最常見可選用氟康唑,如有耐藥再改伏立康唑或卡泊芬凈

隱球菌選兩性霉素B+5FC院內(nèi)感染的常與顱腦或鼻竇手術(shù)相關(guān)病原菌金葡菌、大腸埃希菌,克雷白桿菌、黃桿菌、銅綠假單胞菌,藥物需根據(jù)能否透過血腦屏障,細(xì)菌敏感性來選用.其他系統(tǒng)感染:主要根據(jù)病原菌G+G-等選用不同抗菌藥物.根據(jù)肝腎功能調(diào)節(jié)抗菌藥物如有肝功能或腎功能受損,則盡量選擇對肝腎損傷輕的藥.如必須用時,則應(yīng)根據(jù)肝腎情況適當(dāng)減量.七年齡區(qū)別老年或嬰幼兒因為臟器功能的衰退,劑量要進(jìn)行調(diào)整.八妊娠和哺乳婦女由于有些藥能分泌至乳汁中或影響胎兒,妊娠或哺乳婦女應(yīng)慎用.九注意藥物的不良反應(yīng)用抗菌藥物過程中應(yīng)該注意藥物的過敏和毒性反應(yīng).同時亦應(yīng)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題,如有不良反應(yīng)或質(zhì)量問題需及時上報.必要是應(yīng)通報停止使用.十預(yù)防用藥預(yù)防和治療用抗生素是不同的,預(yù)防是用