質(zhì)子泵抑制劑課件

質(zhì)子泵抑制劑簡(jiǎn)介第一頁(yè)第二頁(yè)，共25頁(yè)。質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展第二代新藥奧美拉唑1988(注射、口服)蘭索拉唑(注射、口服)泮托拉唑(注射、口服)雷貝拉唑(口服)埃索美拉唑(注射、口服）萊米諾拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑泰妥拉唑

第一代第二頁(yè)第三頁(yè)，共25頁(yè)。我院現(xiàn)有的質(zhì)子泵抑制劑品種第三頁(yè)第四頁(yè)，共25頁(yè)。PPIs的主要適應(yīng)癥消化性潰瘍卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征胃食管反流征上消化道出血根除幽門(mén)螺桿菌（hp）Zollinger-Ellison綜合癥一種由胰腺或十二指腸的產(chǎn)胃泌素腫瘤引起的，以明顯的高胃泌素血癥,高酸分泌和消化性潰瘍?yōu)樘卣鞯木C合征。第四頁(yè)第五頁(yè)，共25頁(yè)。應(yīng)激性潰瘍SU最常見(jiàn)的應(yīng)激源有：1、重型顱腦外傷；2、嚴(yán)重?zé)齻?、嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后；4、全身嚴(yán)重感染；5、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和／或多臟器功能衰竭(MOF)；6、休克，心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后；7．心腦血管意外；8．嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等；

第五頁(yè)第六頁(yè)，共25頁(yè)。應(yīng)激性潰瘍的高危人群

1、高齡(年齡≥65歲)；

2、嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等)；

3、合并休克或持續(xù)低血壓；

4、嚴(yán)重全身感染；

5、并發(fā)多器官功能障礙綜合癥、機(jī)械通氣>3d；

6、重度黃疸；

7、合并凝血機(jī)能障礙；

8、臟器移植術(shù)后；

9、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；

10、1年內(nèi)有潰瘍病史。

SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3-5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周應(yīng)激性潰瘍SU防治建議第六頁(yè)第七頁(yè)，共25頁(yè)。藥物預(yù)防術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥，PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量1次／d，H2RA標(biāo)準(zhǔn)劑量2次／d。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPIs，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。停藥時(shí)間：我國(guó)《應(yīng)激性潰瘍防治建議》尚未明確預(yù)防SU停藥指征，美國(guó)急診醫(yī)生多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征。粘膜保護(hù)劑：有硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。應(yīng)激性潰瘍SU防治建議第七頁(yè)第八頁(yè)，共25頁(yè)。禁忌癥奧美拉唑①對(duì)奧美拉唑過(guò)敏者②嬰幼兒雷貝拉唑①對(duì)雷貝拉唑過(guò)敏者②有苯并咪唑類(lèi)藥物過(guò)敏史者③哺乳婦女④兒童不建議使用蘭索拉唑①對(duì)蘭索拉唑過(guò)敏者泮托拉唑①對(duì)泮托拉唑過(guò)敏者②哺乳期婦女埃索美拉唑①對(duì)埃索美拉唑、奧美拉唑或其他苯并咪唑類(lèi)化合物過(guò)敏者②哺乳期婦女第八頁(yè)第九頁(yè)，共25頁(yè)。給藥速度①奧美拉唑注射劑：推注速度40mg不可少于2.5分鐘；靜脈滴注40mg時(shí)間不少于20分鐘。②泮托拉唑注射劑：推注速度40mg至少持續(xù)2分鐘；靜脈滴注40mg時(shí)間不少于15-30分鐘。③蘭索拉唑注射劑：靜脈滴注時(shí)間30分鐘④雷貝拉唑注射劑：靜脈滴注20mg時(shí)間不少于15-30分鐘⑤埃索美拉唑注射劑：靜脈滴注40mg或20mg時(shí)間不少于15-30分鐘第九頁(yè)第十頁(yè)，共25頁(yè)。給藥劑量①奧美拉唑:口服20-120mg,qdorbid;靜脈40-80mg,qdorbid②泮托拉唑:口服40mg,bid;靜脈40-80mg,qdorbid③蘭索拉唑:口服30mg,qdor15mg,qd；靜脈30mg,bid④雷貝拉唑:10-20mg,qd;靜脈20mg,qd⑤埃索美拉唑：口服20-40mg,qdorbid;靜脈20-40mg,qdorbid第十頁(yè)第十一頁(yè)，共25頁(yè)。質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)第十一頁(yè)第十二頁(yè)，共25頁(yè)。消化：腹痛、脹氣、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、肝功異常神經(jīng)：頭痛、頭暈、失眠代謝：VB12缺乏過(guò)敏：皮疹、水腫其他：肌痛、乏力、發(fā)熱--臨床用藥須知2010年版，藥品說(shuō)明書(shū)藥物本身不良反應(yīng)第十二頁(yè)第十三頁(yè)，共25頁(yè)。骨折的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：鈣離子吸收障礙引起含鈣食糜到達(dá)小腸之前，酸性胃液和十二指腸近端的微酸性環(huán)境使其中的鈣游離出來(lái)，成為可以吸收的離子鈣。PPIs的強(qiáng)力抑酸作用，破壞了胃和十二指腸上端的酸性環(huán)境，使鈣不能離子化而影響吸收。鈣長(zhǎng)期吸收不足將引起血鈣濃度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而增加骨折的發(fā)生率。長(zhǎng)期服用PPIs增加髖骨及其他部位骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。PPIs增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)具有時(shí)間—效應(yīng)和劑量—效應(yīng)相關(guān)性。抑酸的影響第十三頁(yè)第十四頁(yè)，共25頁(yè)。感染的風(fēng)險(xiǎn)胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個(gè)消化道提供了重要的非特異性保護(hù)。PPIs的抑酸作用破壞這一保護(hù)機(jī)制，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。主要集中在胃腸道和呼吸道兩個(gè)方面，有研究表明長(zhǎng)期服用PPIs是肺炎、腹膜炎、耐萬(wàn)古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素。第十四頁(yè)第十五頁(yè)，共25頁(yè)。蘇北醫(yī)院第五十五期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》（2013年8月）警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)以及與氯吡格雷的相互作用打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn)不安全因素來(lái)自于大劑量、長(zhǎng)期使用在有明確適應(yīng)癥的情況下，服用常規(guī)劑量PPI是安全、必要的！第十五頁(yè)第十六頁(yè)，共25頁(yè)。質(zhì)子泵抑制劑的合理使用第十六頁(yè)第十七頁(yè)，共25頁(yè)。能口服給藥的不注射給藥，特別對(duì)住院患者而言。PPI在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，所以口服劑型必須使用腸溶片（膠囊），服用時(shí)需注意整片吞服，不應(yīng)壓碎或咀嚼，以防止藥物顆粒過(guò)早在胃內(nèi)釋放而影響療效。對(duì)不能吞咽的患者壓碎給藥不可取。餐前15min~30min為最佳給藥時(shí)間長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致鈷胺素缺乏，補(bǔ)充VitB12因本藥會(huì)掩蓋胃癌的癥狀，所以須先排除胃癌，方可給藥使用原則第十七頁(yè)第十八頁(yè)，共25頁(yè)。PPIs為弱堿性藥物，與酸性藥物接觸不穩(wěn)定，易分解變色，在Nacl溶液中較葡萄糖溶液中穩(wěn)定,注射制劑使用專(zhuān)用溶劑或Nacl注射液溶解和稀釋?zhuān)巫Ⅲw積100ml為宜，配制液在3~4小時(shí)內(nèi)使用,靜滴過(guò)程中注意避光。盡管PPIs血漿半衰期較短，但由于藥物在胃壁細(xì)胞內(nèi)同H+/K+-ATP酶共價(jià)結(jié)合，所以抑制分泌的作用可以持續(xù)到服藥后36-72小時(shí),非高抑酸要求可qd給藥。第十八頁(yè)第十九頁(yè)，共25頁(yè)。特殊人群用藥妊娠期用藥安全性分級(jí)：奧美拉唑C類(lèi)，其他PPIsB類(lèi)哺乳期婦女：乳汁排泄，慎用小兒用藥的安全性尚未確定，不推薦使用因?yàn)閮和砼c成人差異很大，肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不完全，兒童胃液酸性不及成人，應(yīng)考慮兒童使用PPIs必要性和安全性。老年人：不需調(diào)整劑量腎功能不全患者：嚴(yán)重者奧美拉唑禁用，其他無(wú)需調(diào)整劑量嚴(yán)重肝臟疾病患者：謹(jǐn)慎調(diào)整劑量第十九頁(yè)第二十頁(yè)，共25頁(yè)。臨床常見(jiàn)不合理用藥

1、無(wú)適應(yīng)癥用藥局麻、腰麻手術(shù)，胃全切術(shù)。輕中度燙傷、燒傷、創(chuàng)傷。（輕度燒傷：總面積9%以下。中度燒傷：總面積10%--29%以下三度燒傷面積10%以下）短期使用小劑量激素急性腸胃炎，無(wú)嚴(yán)重嘔吐嬰幼兒給藥肝腹水腹脹急性闌尾炎伴腹痛，奧美拉唑40mgqd靜滴，質(zhì)子泵抑制劑不起作用，屬無(wú)指征用藥第二十頁(yè)第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。2、劑量偏大非消化道出血治療用藥，特別是預(yù)防用藥，靜脈給藥單次劑量60mg/80mg，給藥頻次bid/tid胃賁門(mén)息肉電切術(shù)患者，使用泮托拉唑80mgbid靜脈滴注，應(yīng)該40mgqd,靜滴即可3、用法不宜對(duì)鼻飼患者，將PPIs口服制劑通過(guò)鼻胃管給藥。PPIs口服藥均為腸溶劑型，說(shuō)明書(shū)載明服用時(shí)需整片吞服，不應(yīng)壓碎或咀嚼。臨床常見(jiàn)不合理用藥第二十一頁(yè)第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。臨床常見(jiàn)不合理用藥4、療程偏長(zhǎng)禁食患者，恢復(fù)腸道飲食后繼續(xù)用藥。全麻手術(shù)患者，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間給藥，一般1-2天即可。嘔吐患者癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥。腫瘤化療患者在化療藥物結(jié)束后繼續(xù)使用PPIs。注射給藥從入院到出院患者多發(fā)性腦梗死，無(wú)昏迷，入院3日后無(wú)嘔吐