胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論課件

—綜合專(zhuān)家觀點(diǎn)規(guī)范臨床診療—講者：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論KanagawaCancerCenter,JapanTimeStomachEGJ1986-199075.83.51991-199576.34.51996-200076.24.22001-200574.83.6關(guān)于共識(shí)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定專(zhuān)家組（排名不分先后，以姓氏拼音順序排列）：組長(zhǎng)：季加孚副組長(zhǎng)：沈琳

徐惠綿

徐瑞華

朱正綱執(zhí)筆：程向東

劉云鵬

李子禹陜飛沈琳孫宇唐磊周軍張小田審校：白莉步召德蔡清萍陳環(huán)球陳嘉陳麗榮陳凜陳路川崔慶崔書(shū)中崔同建戴廣海戴勇杜義安馮文明高志斌韓方海何慶泗何裕隆

胡祥

黃昌明

金建華

靖昌慶

李非李國(guó)立李國(guó)新

李進(jìn)

李樂(lè)平李宇紅梁寒梁軍梁品林小燕凌揚(yáng)劉洪俊劉靜劉平劉天舒

劉巖

陸建偉

呂成余

馬冬馬力文馬銳茅國(guó)新牟一平牛作興潘宏銘彭俊生秦寶麗曲秀娟沈振斌蘇向前孫益紅陶敏童建東

萬(wàn)進(jìn)

汪寶林

汪欣

汪昱

王巍

王濰博王文躍王小忠王秀問(wèn)王亞農(nóng)吳丹吳祖光謝聰穎徐建明徐農(nóng)徐澤寬嚴(yán)志龍燕敏

楊道貴

楊建偉

楊錫貴

葉穎江

依荷芭麗.遲印季良印慨應(yīng)杰兒

于吉人

袁瑛

張健

張俊

張良明

張小橋張陽(yáng)張有成張忠濤

鄭磊貞

鄭振東

鄭志超

鄭志強(qiáng)

鐘海均

周愛(ài)萍周巖冰周志偉朱曉東莊志祥胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論KanagawaCancerCenter,JapanTimeStomachEGJ1986-199075.83.51991-199576.34.51996-200076.24.22001-200574.83.6關(guān)于共識(shí)注①：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組建共識(shí)制定專(zhuān)家組。首先由工作小組檢索Medline、Embase、Cochrane和萬(wàn)方中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，制訂共識(shí)意見(jiàn)的草案，隨后由專(zhuān)家組采用國(guó)際通用的德?tīng)柗品ǎ―elphimethod）進(jìn)行討論和修訂，直至達(dá)成共識(shí)。注②：證據(jù)等級(jí)：I級(jí)：進(jìn)一步研究幾乎不可能改變對(duì)臨床療效評(píng)估結(jié)果的可信度，為高級(jí)別證據(jù)；II級(jí)：進(jìn)一步研究有可能對(duì)療效評(píng)估結(jié)果的可信度有重要影響，且有可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果，為中級(jí)別證據(jù)；III級(jí)：進(jìn)一步研究很有可能對(duì)療效評(píng)估結(jié)果的可信度有重要影響，且極有可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果，為低級(jí)別證據(jù)；IV級(jí)：任何療效評(píng)估結(jié)果都不確定，為極低級(jí)別證據(jù)。注③：推薦級(jí)別：GradeA：基于可得證據(jù)，非常確定獲益大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，則做出強(qiáng)推薦；GradeB：基于可得的證據(jù)，認(rèn)為獲益、風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)相當(dāng)平衡，或獲益、風(fēng)險(xiǎn)的程度存在明顯的不確定，則做出弱推薦。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論ASRformen,per100,000KanagawaCancerCenter,JapanTimeStomachEGJ1986-199075.83.51991-199576.34.51996-200076.24.22001-200574.83.6GLOBOCAN2012,InternationalAgencyforResearchonCancer.In2012,0.95millioncasesofgastriccancerwerediagnosedworldwideand42.5%wereinChina.IV期胃癌特點(diǎn)——世界胃癌分布胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論[1]CSCOgastriccancersurvey,2011[2]TaiwanCancerRegistryAnnualReport[3]JeongOh,etal.JGastricCancer.2011Jun;11(2):69-77.

[4]NashimotoA,etal.GastricCancer(2013)16:1-27[5]YonemuraY,etal.EurJSurgOncol.2006;32(6):602-606IV期胃癌特點(diǎn)——中國(guó)比例高發(fā)生率高接近20%

的胃癌患者，在術(shù)前或術(shù)中即被診斷有腹膜轉(zhuǎn)移。超過(guò)50%

的胃癌患者，在實(shí)施了根治性切除手術(shù)后，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移5。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論研究回顧性分析了自2002年至2009年日本208家醫(yī)院13,626例原發(fā)胃癌患者的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)覆蓋手術(shù)方式、病理學(xué)診及生存結(jié)果等53個(gè)項(xiàng)目，患者的5年隨訪(fǎng)率高達(dá)83.3%。該研究結(jié)果顯示：無(wú)論是可切除還是不可切除患者，腹膜轉(zhuǎn)移均是患者死亡原因的首位。腹膜轉(zhuǎn)移最終導(dǎo)致頑固性癌性腹水、腸道梗阻、惡液質(zhì),成為胃癌死亡的主要原因?？汕谐赴┬g(shù)后死因不可切除胃癌死因NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.腹膜轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移多數(shù)胃癌患者因腹膜轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡6胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后極差Y.Yonemuraetal.EJSO32(2006)602-606P1：局限性轉(zhuǎn)移（橫結(jié)腸以上，上腹部）；P2：腹膜近端數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，分布于橫結(jié)腸以下；P3：遠(yuǎn)端腹膜轉(zhuǎn)移胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論隨著疾病進(jìn)展，腹膜轉(zhuǎn)移患者比例逐漸升高NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.T分期N分期研究回顧性分析了自2002年至2009年日本208家醫(yī)院13,626例原發(fā)胃癌患者的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)覆蓋手術(shù)方式、病理學(xué)診斷及生存結(jié)果等53個(gè)項(xiàng)目，患者的5年隨訪(fǎng)率高達(dá)83.3%。該研究顯示：隨著疾病臨床進(jìn)展（臨床T分期及N分期），腹膜轉(zhuǎn)移患者比例會(huì)進(jìn)一步升高。8胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制1胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷與分期2胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防3胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療4內(nèi)容提要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理5胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制1內(nèi)容提要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論發(fā)生機(jī)制腹膜主要由間皮細(xì)胞構(gòu)成，藉由結(jié)締組織的支持所形成的一層膜狀組織。它的主要結(jié)構(gòu)包括網(wǎng)膜、韌帶、系膜及腹膜陷凹所謂腹膜轉(zhuǎn)移，是指胃癌原發(fā)灶癌細(xì)胞經(jīng)血行、淋巴、或腹膜直接種植生長(zhǎng)所致的轉(zhuǎn)移形式。腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移形式腫瘤血行淋巴種植腹膜胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論發(fā)生機(jī)制Al-Shammaa

HA,etal.WJG2008;14:1159-1166.徐惠綿等.中國(guó)腫瘤臨床.2012;39(22):1687-1690.

缺乏連續(xù)的間皮細(xì)胞層，容易造成癌細(xì)胞定植尚不完全明確，“種子-土壤”學(xué)說(shuō)認(rèn)可度較高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷與分期2內(nèi)容提要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華腸胃外科雜志，2017；20(5)胃癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的主要診斷手段14胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論影像學(xué)方式敏感度(95%CI)特異度(95%CI)診斷比值比(95%CI)US0.09(0.03-0.21)0.99(0.96-1.00)10.63(1.54-73.36)EUS0.34(0.10-0.69)0.96(0.87-0.99)13.07(6.42-26.62)CT0.33(0.16-0.56)0.99(0.98-1.00)66.18(27.28-160.53)PET0.28(0.17-0.44)0.97(0.83-1.00)12.49(2.22-70.10)一項(xiàng)meta分析共納入了33例臨床研究，比較幾項(xiàng)檢查在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移中的價(jià)值在診斷腹膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)中，EUS的敏感度略高，

但CT的綜合性更高（敏感度、特異度以及診斷比值比）同時(shí)，研究指出四種影像學(xué)方法均沒(méi)有獲得較高的敏感度，作為確診腹膜轉(zhuǎn)移的手段仍存在不足WangZ,etal.BMCGastroenterol.2011;11:19.CT是腹膜轉(zhuǎn)移診斷最重要的影像學(xué)手段診斷-影像學(xué)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論診斷-影像學(xué)CT是腹膜轉(zhuǎn)移診斷最重要的影像學(xué)手段典型征象:腹膜不均勻增厚、高強(qiáng)度或伴結(jié)節(jié)網(wǎng)膜餅或大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結(jié)節(jié)腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚盆腹腔大量積液間接征象：腹膜轉(zhuǎn)移粘連導(dǎo)致的腎盂輸尿管擴(kuò)張、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及腸梗阻等苗智峰,徐惠綿等.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2015;35(10):1068-1071KimSJ.etal.Radiology.

2009;253(2):407-15胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論診斷-血清標(biāo)志物標(biāo)志物的敏感性與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較差，僅作為輔助診斷

敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確性CEA17.2-40.669.0-89.413.8-37.981.2-93.165.0-80.4CA12513.8-46.185.8-98.440.0-75.682.9-94.474.9-91.5CA19-917.2-37.579.9-95.016.3-49.382.3-92.970.7-88.4CA72434.8-44.982.334.882.272.1LaiH,

JinQ,

LinY,

etal.

TumourBiol.2014;35(10):10547-10554.EmotoS,

IshigamiH,

YamashitaH,

etal.Gastric

Cancer.

2012;15(2):154-161.NakataB,

Hirakawa-YSChungK,

KatoY,

etal.Cancer.

1998;83(12):2488-2492.HwangGI,YooCH,SohnBH,etal.CancerResearchandTreatment.2004;36(3):178-181.張永樂(lè),薛英威等.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2010;44(2):181-188.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論診斷-腹腔鏡檢查局部進(jìn)展期胃癌（cT2-4，任何N，M0）治療前診斷局部晚期胃癌術(shù)前治療（術(shù)前放/化療）后的療效評(píng)價(jià)既往手術(shù)史，可疑嚴(yán)重腹腔粘連等無(wú)法接受腹腔鏡手術(shù)狀況心肺功能不全等不能耐受麻醉、手術(shù)及二氧化碳?xì)飧沟那闆r適應(yīng)癥禁忌癥LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論診斷-腹腔鏡檢查患者體位：平臥或平臥分腿位建立氣腹：氣腹針穿刺或開(kāi)放法，保持腹壓在10-15mmHg放置套管：一個(gè)觀察孔、兩個(gè)操作孔腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)：建立操作孔后立即收集腹水或行腹腔灌洗探查：順序：從右上腹開(kāi)始，按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，依次探查右側(cè)膈肌和肝右葉->肝圓韌帶->左側(cè)膈肌和肝左葉->左側(cè)壁腹膜及降結(jié)腸->盆腔和道格拉斯窩(女性注意探查雙側(cè)卵巢)->右側(cè)壁腹膜及升結(jié)腸->大網(wǎng)膜->橫結(jié)腸->結(jié)腸系膜->前腹壁->小腸及系膜->原發(fā)病灶及胃周淋巴結(jié)胃體后壁腫瘤：需要切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，探查網(wǎng)膜囊，包括橫結(jié)腸系膜和胰腺背膜。腹腔內(nèi)可疑病灶：均應(yīng)行快速冰凍病理檢查，同時(shí)記錄腫瘤位置、大小、是否融合及腹膜腫瘤指數(shù)（peritonealcancerindex,PCI）等探查過(guò)程中可根據(jù)需要調(diào)整患者體位，推薦留取圖片或錄像作為記錄關(guān)閉切口：10mm以上切口需直視下縫合LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論診斷-腹腔游離細(xì)胞學(xué)檢查腹水的收集：足夠量（≥200ml）腹水直接取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)腹水/腹水少于200ml：用＞250ml溫生理鹽水依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下區(qū)、大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和道格拉斯窩，避免直接沖洗原發(fā)病灶；于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集＞100ml灌洗液標(biāo)本的制作

：腹水或腹腔沖洗液2000轉(zhuǎn)離心10min；離心后小心吸出上清液，取細(xì)胞沉淀直接涂片2張，95%酒精固定至少5分鐘，采用HE或巴氏染色法染色。結(jié)果的記錄：腹腔細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性者記錄為CY0，陽(yáng)性記錄為CY1

LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論分期-腹膜轉(zhuǎn)移

結(jié)合我國(guó)目前臨床現(xiàn)狀，推薦采用日本胃癌學(xué)會(huì)制定的《胃癌分期規(guī)約2010年3月第14版》中腹膜轉(zhuǎn)移的分期標(biāo)準(zhǔn)，也可參考2017年第15版的分期標(biāo)準(zhǔn)。PX：有無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移不明者P0：無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移P1：有腹膜轉(zhuǎn)移P1a：局限性轉(zhuǎn)移（至僅局限在胃、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸膜前葉、胰腺膜、脾臟等附近的腹膜）P1b：轉(zhuǎn)移至上腹部（橫結(jié)腸到臟側(cè)的腹膜）P1c：轉(zhuǎn)移至中下腹部P1x：確定腹膜轉(zhuǎn)移，但無(wú)法判斷具體分布KazuhiroYoshidaetal.GastricCancer(2016)[Epubaheadofprint]胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論分期-腹膜轉(zhuǎn)移

休格貝克腹膜癌指數(shù)（PCI）是將腹膜瘤結(jié)節(jié)的分布和大小進(jìn)行評(píng)分，而反應(yīng)腹膜轉(zhuǎn)移狀況的一種分級(jí)方法。有研究顯示，PCI指數(shù)與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后有一定的相關(guān)性。但考慮到操作難度較大，且目前尚無(wú)基于此分級(jí)的治療推薦，因此未在共識(shí)中引用。Y.Yonemuraetal.EJSO42(2016)1123-1131胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論分期-腹腔游離癌細(xì)胞CYX：未行腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查CY0：腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)癌細(xì)胞CY1：腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查有癌細(xì)胞GastricCancer(2011)14:101–112S.D.Leeet

al.BritishJournalofSurgery2012;99:397–403胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防3內(nèi)容提要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論預(yù)防-風(fēng)險(xiǎn)因素腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比T3/41N+2腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比淋巴結(jié)外浸潤(rùn)3BorrmannIII/IV4腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比Lauren分型彌漫型5腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比HuangBeta;.BMCCancer.2013;13:57LeeJHetal.AnnSurg.2016Oct17.DeAndradeJPetal.JSurgOncol.2014;110:291-297YooCHetal.BrJSurg.2000;87(2):236-242TanakaTetal.JournalofSurgicalOncology.2000;75:165-171腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：T3/4、N+、淋巴結(jié)外浸潤(rùn)、Borrmann

III/IV、Lauren彌漫型等N+vs.N0，腹膜轉(zhuǎn)移概率高3.84倍淋巴結(jié)外浸潤(rùn)患者腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)上升18倍Borrmann

III/IV

vs.

I/II，腹膜轉(zhuǎn)移概率高2.06倍Lauren彌漫型患者腹膜轉(zhuǎn)移率80%以上T3/4患者腹膜轉(zhuǎn)移概率高6.25倍胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論預(yù)防措施-無(wú)瘤技術(shù)

可切除患者進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無(wú)瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散。無(wú)瘤操作規(guī)范的建議如下：切口的保護(hù)：推薦常規(guī)使用切口保護(hù)套，特別注意切口上下端的保護(hù)。手術(shù)時(shí)避免直接接觸、擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層應(yīng)用醫(yī)用膠、紗布或手術(shù)薄膜覆蓋。術(shù)中及時(shí)更換污染的手套及器械：探查、分離腫瘤時(shí)醫(yī)生的手若觸及破潰的腫瘤應(yīng)及時(shí)更換手套，術(shù)中分離腫瘤的器械不可反復(fù)使用。拭血紗布要及時(shí)更換，不可反復(fù)使用。術(shù)畢用溫?zé)嵴麴s水或生理鹽水徹底沖洗術(shù)野及腹腔，沖洗液量應(yīng)至少大于3000mL。關(guān)腹前充分沖洗切口。季加孚.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2005年4月第25卷第4期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論預(yù)防措施-輔助化療臨床常用口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物（S-1、卡培他濱）單藥或聯(lián)合奧沙利鉑作為術(shù)后輔助化療方案為預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移，輔助化療方案的選擇應(yīng)考慮藥物的特點(diǎn)S-1不僅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）能有效阻止5-氟尿嘧啶（5-FU）分解，所以可維持有效的藥物濃度。推薦方案：S-180-120mg/天，口服4周，停藥2周，6周為一療程；持續(xù)1年（II級(jí)，GradeA）ACTS-GC研究中，S-1組總生存時(shí)間（OS）比單純手術(shù)組顯著延長(zhǎng)。亞組分析顯示：S-1組方案對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移患者的療效更佳（HR=0.687，95%CI：0.511-0.925，P＜0.05）紫杉醇序貫S-1（III級(jí)，GradeB）S-1/順鉑序貫S-1，S-1/多西他賽序貫S-1，多西他賽/卡培他濱/順鉑（IV級(jí)，GradeB）SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007Nov1;357(18):1810-20.

5年OS降低死亡風(fēng)險(xiǎn)33%ACTS-GC5年研究結(jié)果顯示：

愛(ài)斯萬(wàn)輔助化療顯著降低5年死亡風(fēng)險(xiǎn)和腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

61.1%71.7%胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論研究方案S-1輔助化療組比較單純手術(shù)1SP序貫S-1輔助化療2S-1/多西他賽序貫S-1輔助化療3多西他賽/卡培他濱/順鉑6周期4研究者Kanda,etalTakahari,etalFujitani,etalYoon,etal研究對(duì)象II-III期胃癌III期胃癌III期胃癌IIIB-IV期胃癌入組患者7070635343主要結(jié)果3年-無(wú)復(fù)發(fā)率3年-無(wú)復(fù)發(fā)生存率S-1組71%手術(shù)53%74.1%66.2%48%（3年生存率為84.5%）

（3年生存率為78.4%）（5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為39%，3年和5年發(fā)生存率為59%和41%)P=0.035腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率5.7%18.6%12.7%（8/63）7.5%（4/53）27.9%（12/43）P=0.017S-1胃癌術(shù)后輔助化療的相關(guān)循證證據(jù)1.KandaM,etal.Surgery.2015;158(6):1573-1580.2.TakahariD,etal.GastricCancer.2014;17(2):383-386.3.FujitaniK,etal.GastricCancer.2014;17(2):348-353.4.YoonS,etal.GastricCancer.2015[Epubaheadofprint]doi:10.1007/s10120-015-0580-2.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論TsuburayaA,etal.LancetOncol.2014;15(8):886-893.日本Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較紫杉醇序貫

UFT或S-1和單藥UFT或S-1的療效(SAMIT)結(jié)論：序貫應(yīng)用PTX和UFT或S-1可以改善患者的DFS；與UFT相比，S-1療效更佳。腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生：UFT組93(26%),S-1組75(22%),紫杉醇序貫UFT組81(22%),紫杉醇序貫S-1組60(17%)。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論G-SOX研究：

S-1+奧沙利鉑(SOX)方案一線(xiàn)治療腹膜轉(zhuǎn)移患者獲益更大061218243036420255075100總生存率時(shí)間（月）S-1+順鉑（SP）13.1個(gè)月S-1+奧沙利鉑（SOX）14.1個(gè)月YamadaYetal.AnnOncol.2015;26(1):141-8.G-SOX研究HR0.958(95%CI0.803-1.142)隨機(jī)、開(kāi)放性、多中心III期臨床研究(G-SOX)，自2010年1月-2011年10月納入685名晚期胃癌患者，隨機(jī)分為兩組，分別為S-1+奧沙利鉑組（SOX，n=318）和S-1+順鉑組手術(shù)組（SP，n=324）。該研究證實(shí)：晚期胃癌患者一線(xiàn)SOX方案非劣于SP方案，亞組分析顯示腹膜轉(zhuǎn)移患者獲益更大。奧沙利鉑不需要水化處理，且安全耐受，具有較好的臨床實(shí)用性。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論S-1+奧沙利鉑(SOX)方案輔助化療的新選擇病理StageIII期胃癌（n=62）D2，R0切除20歲以上PS0-1S-180-120mgBIDS-180-120mgBID停藥停藥第1周期：S-1單藥第2-8周期：SOX奧沙利鉑100mg/m2D1D14D21D1D14D21結(jié)果顯示：主要終點(diǎn)即治療完成率高達(dá)74.2%，SOX方案唯一大于3級(jí)不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少。該研究證實(shí)SOX方案輔助化療安全耐受。術(shù)后7周內(nèi)KoheiShitara,etal.GastricCancer.2017Jan;20(1)：175-181.臨床實(shí)際中，半年SOX方案比S-1單藥一年具有更好的患者依從性，目前正在累積證據(jù)。32胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論S-1+奧沙利鉑(SOX)方案

最受關(guān)注的胃癌圍手術(shù)期化療方案研究治療方案分組病例數(shù)受試者臨床特征臨床終點(diǎn)RESOLVE研究1NCT01534546術(shù)后奧沙利鉑+卡培他濱；術(shù)后S-1+奧沙利鉑（SOX）圍手術(shù)期SOX1059確診胃癌或GEJ腺癌；T4a-b/N+M0局部晚期胃癌(LAGC)；主要終點(diǎn)：3YDFS次要終點(diǎn)：5YOS，安全性ARTIST-II研究2NCT01761461術(shù)后S-1;術(shù)后SOX;術(shù)后SOX+放療900組織學(xué)確認(rèn)確診胃癌或GEJ腺癌，≥D2淋巴結(jié)切除，治愈性胃切除主要終點(diǎn)：3YDFSNCT026488413術(shù)后SOX；術(shù)后SOX+放療588組織學(xué)確認(rèn)任何T,N+,M0，實(shí)現(xiàn)D2及R0切除LAGC主要終點(diǎn)：3YDFS次要終點(diǎn)：3Y無(wú)局部復(fù)發(fā)存活、3Y無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移存活、3YOS、不良事件RESCUE-GC研究NCT028678394術(shù)后S-1;術(shù)后SOX564接受治愈性胃切除及D2淋巴結(jié)切除、CY0、組織學(xué)確認(rèn)II或IIIA期GC主要終點(diǎn)：5YDFS次要終點(diǎn)：5YOS、治療顯現(xiàn)不良事件https://https://https://https://33胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論預(yù)防措施-腹腔熱灌注化療腹腔熱灌注化療(HIPEC)的優(yōu)勢(shì)是藥物直接作用于癌細(xì)胞，影響腹膜微環(huán)境，抑制癌細(xì)胞種植，全身毒副作用小，對(duì)機(jī)體的免疫力影響小目前HIPEC作為預(yù)防性手段的臨床證據(jù)不足，仍需進(jìn)一步探索。具有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，可以考慮術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用HIPEC（III級(jí)，GradeB）

術(shù)中腹腔熱灌注化療單獨(dú)(HR=0.60;95%CI:0.43-0.83;p=0.002）或合并早期術(shù)后腹腔化療（HR=0.45;95%CI:0.29-0.68;p=0.0002）顯著改善胃癌患者生存YanTD.etal,AnnSurgOncol.

2007Oct;14(10):2702-13.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療4內(nèi)容提要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論治療-全身系統(tǒng)化療全身系統(tǒng)化療是晚期胃癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。臨床常用氟尿嘧啶類(lèi)聯(lián)合鉑類(lèi)的兩藥方案，療效優(yōu)于單藥方案，毒性小于三藥也可根據(jù)患者一般狀況、合并癥、有無(wú)腹水、毒性反應(yīng)等結(jié)合腹腔化療等局部治療手段。推薦方案：S-1\順鉑（II級(jí)，GradeA）SPIRIT研究中，SP組中位總生存時(shí)間（OS）比單藥組顯著延長(zhǎng)（13.0個(gè)月vs.11.0個(gè)月，P=0.04）。亞組分析顯示：SP方案對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移患者的療效更佳（HR=0.52，95%CI：0.33-0.82，P=0.02）S-1\奧沙利鉑（II級(jí)，GradeA）G-SOX研究中，SOX組的PFS非劣于SP組(5.5個(gè)月vs.5.4個(gè)月，HR=1.004，P=0.0044），且SOX組毒性更低。亞組分析顯示：SOX方案對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移患者的療效更佳（HR=0.646，95%CI:0.433-0.946，P=0.032）KoizumiW,etal.LancetOncol.2008;9:215–21.YamadaY,etal.AnnOncol.2015;26(1):141-8.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論治療-全身系統(tǒng)化療S-1單藥（III級(jí)，GradeA）JCOG9912研究中，5-FU單藥?kù)o脈連續(xù)注射、S-1單藥方案以及伊立替康/順鉑方案的中位OS分別為10.8月、11.4月。但伊立替康/順鉑出現(xiàn)的3/4級(jí)血液學(xué)毒性更加明顯5-FU持續(xù)靜滴（III級(jí)，GradeA）JCOG0407研究中，PTX組和最佳5-FU的中位OS和中位PFS分別是7.7個(gè)月vs7.7個(gè)月和3.7個(gè)月vs2.4個(gè)月（HR=0.58，95%CI：0.38~0.88）紫杉醇（III級(jí)，GradeA）JCOG0407研究中，PTX組和最佳5-FU的中位OS和中位PFS分別是7.7個(gè)月vs7.7個(gè)月和3.7個(gè)月vs2.4個(gè)月（HR=0.58，95%CI：0.38~0.88）NishinaT,etal.GastricCancer.2016;19(3):902-910.BokuN,etal.LancetOncol.2009;10(11):1063-1069.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論治療-腹腔灌注化療腹腔灌注化療（IP）可以提高局部藥物濃度，降低全身副反應(yīng)。由于腹膜轉(zhuǎn)移是全身系統(tǒng)性疾病的局部反應(yīng)，因此全身系統(tǒng)化療仍為核心治療方案，腹腔灌注化療為補(bǔ)充。推薦方案：PTX（IP）聯(lián)合S-1\PTX（III級(jí)，GradeB）PHOENIX-GC中，將基線(xiàn)腹水因素進(jìn)行校正后顯示，IP組的生存獲益顯著（17.7個(gè)月

，兩組的差異明顯（13.0月vs.6.8月，HR=0.38）vs.14.3個(gè)月，HR=0.64，95%CI：0.43-0.94，P=0.023），特別是在中量腹水（腹水位于盆腔以上）的患者中5-FU/順鉑（IP）聯(lián)合5-FU/卡培他濱/OXA（III級(jí)，GradeB）總獲益（CR+PR+SD）率75.3%，中位進(jìn)展時(shí)間（mTTP）4個(gè)月，中位生存期（mOS）5.3個(gè)月，1年生存率16.0%

H.Ishigamietal.JClinOncol34,2016(suppl;abstr4014)李燕等.腹腔聯(lián)合全身化療治療胃腸道惡性腫瘤并發(fā)腹腔積液81例[J].腫瘤研究與臨床,2009年第1期.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論治療-手術(shù)現(xiàn)有證據(jù)顯示，手術(shù)聯(lián)合化療較單純化療沒(méi)有顯示生存優(yōu)勢(shì)，不推薦手術(shù)治療，目前手術(shù)治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移仍缺乏前瞻性高級(jí)別證據(jù)，無(wú)論是減瘤手術(shù)還是姑息性手術(shù)，術(shù)后的獲益人群仍然需要進(jìn)一步明確姑息手術(shù)-如果存在外科急癥，如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）討論后，可以考慮通過(guò)姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀轉(zhuǎn)化治療-對(duì)于化療后出現(xiàn)明確的腹膜轉(zhuǎn)移緩解（CY0P0）的患者，如一般狀況較好，經(jīng)過(guò)MDT討論后，可以考慮手術(shù)治療右側(cè)膈下右側(cè)腹左側(cè)腹下腹部治療前治療4個(gè)療程后病人，女，40歲，胃印戒細(xì)胞癌伴大量腹水，P3期。PHOENIX-GC方案治療4個(gè)療程后腹水消退，右側(cè)膈下（B1）、右側(cè)腹（B2）、左側(cè)腹（B3）和下腹部（B4）壁層腹膜和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)完全消失，或呈白色瘢痕樣表現(xiàn)。FujitaniK,etal.LancetOncol.2016;17(3):309-18.FeingoldPL,etal.JGastrointestOncol.2016;7(1):87–98.嚴(yán)超、朱正綱等，《外科理論與實(shí)踐》,2017(1):32-39.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論內(nèi)容提要胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理5胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)總論對(duì)癥治療-惡性腸梗阻的改善惡性腸梗阻是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生后的主要臨床表現(xiàn)之一，此類(lèi)患者約占惡性腸梗阻患者總數(shù)的30%-40%。目前臨床主要的處理原則是對(duì)癥治療藥物治療-需要聯(lián)合應(yīng)用抗分泌藥物、止痛、止吐藥物以及激素類(lèi)藥物手術(shù)治療-通常不適宜手術(shù)治療，或因術(shù)后的高死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率而無(wú)法獲益但對(duì)于腫瘤引起的單一部位梗阻或非癌性因素所導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻，手術(shù)可作為治療選擇自擴(kuò)張金屬支架適用于胃幽門(mén)、十二指腸及結(jié)直腸梗阻的姑息治療，被認(rèn)為是腹腔轉(zhuǎn)移癌所致結(jié)直腸梗阻的首選治療對(duì)于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，支架治療屬于禁忌全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）-可改善患者的一般狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良適用條件：Karnofsky評(píng)分>50、預(yù)計(jì)生存時(shí)間>2～3個(gè)月、瘤生長(zhǎng)緩慢、可能接受進(jìn)一步化療、腫瘤尚未引起其他重要