胰島素泵資料定稿課件

胰島素泵的應用

Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)北京軍區(qū)總醫(yī)院呂肖鋒科室用泵情況1.1998年開始應用2.至今累計應用泵1400人次/8年3.安裝胰島素泵100余人次胰島素泵的概念持續(xù)皮下胰島素輸注簡稱胰島素泵.(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)是一種裝有短效或超短效胰島素的微電腦裝置，通過一條很細的軟管與皮下注射針相連，通過給予餐前大劑量和根底量模擬胰腺胰島素的分泌，以到達理想的血糖控制。

胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay定 義根底胰島素根底胰島素用來調整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。水平幾乎保持不變無峰值全天所需總量的50%餐前大劑量用來處理食物中的葡萄糖使其進入骨骼肌的胰島素控制餐后高血糖每餐劑量占全天總量的10%to20%校正劑量胰島素校正高血糖時需要補充的胰島素胰島素分泌和代謝根底狀態(tài):分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時停止分泌內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍IntensiveInsulinTherapyPlasma

Insulin

(μU/mL)4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerTime8:00Aspart/LisproNPHinsulinIntensiveInsulinTherapyPlasma

Insulin

(μU/mL)4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerTime8:00Aspart/LisproDetemir/GlarginewithanalogsIntensiveInsulinTherapyPlasma

Insulin

(μU/mL)4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerTime8:00BOLUSwiththePumpBASAL泵的開展歷史及趨勢分類：閉環(huán)式包括：血糖感受器、電子計算機注射泵開環(huán)式不用血糖感受器.

美國胰島素泵的使用情況

使用胰島素泵的病人總數(shù)Market$outsideUSMarket$inUSSource:SalesextrapolatedfromMedtronicMinimedandDisetronicAnnualReports,InternalLillyDataKeyMarketsOutsideUS:GermanyFranceUKItalyNetherlandsScandinaviaSwitzerland$0$50$100$150$200$250$3001997199819992000InsulinPumpUseIsGrowingSignificantlyIntheUSandInternationallyTotalNumberofPumpUsersApproaching145,000inUS:45,000outsidetheUS2001$290MUSD(millions)泵的種類：中美合資：珠海福尼亞進口產品:瑞士產H-TRONY100型胰島素泵美國產Minimed各型胰島素泵韓國產〔DANA、Withme〕

胰島素泵治療與屢次注射胰島素強化治療的比較胰島素泵藥代動力學特點提供根底胰島素注射，占全天總量40-50%給藥途徑T1/2胰島素泵13-20min人體 6-8min靜脈 8-16min皮下 2-4hCSII與MDI的區(qū)別常規(guī)注射胰島素泵生活方式患者依從性嚴重低血糖血中胰島素濃度胰島素吸收穩(wěn)定性胰島素皮下蓄積相對固定差易發(fā)生高差(吸收差異52%)有無好(吸收差異2.8%)低較少發(fā)生靈活好InsulinPharmacodynamicsaremorePredictablewiththePumpGlarginePumpDetemirNPHGoldStandard27%46%59%IntrasubjectVariabilityinPharmacodynamicsLepore,2000

Heise,2003Pumptherapyreducesglycemicvariability&hypoglycemiafrequencyPickup,2005T1DMpatientswithseverehypoglycemiawhofailedintensificationwithMDI→changedtoCSII(n=27)

MDICSIIp

Within-dayvariation7.44.50.01(median,mmol/l)Day-to-dayvariation(fastingBG)7.63.70.01(median,mmol/l)Hypoglycemia10.02.60.03(%values<3.5mmol/l) 胰島素泵的藥代動力學優(yōu)點使用短效胰島素，有利于吸收一個固定的注射部位，防止了胰島素吸收的差異性胰島素不在皮下堆積〔“皮下的胰島素庫〞〕，減少了運動后的低血糖的危險Pickup,2002CSIIissuperiortoMDIwithNPHA1cdifference:MDIvsCSII各型胰島素泵治療糖尿病

臨床觀察目的主要目的：比較胰島素泵(CSII)和屢次皮下注射胰島素(MSII)治療糖尿病患者降低血糖的療效次要目的：比較各種泵的療效、穩(wěn)定性、平安性分為兩組：CSII組：306例〔1999-10至2003-11應用胰島素泵的患者〕胰島素皮下連續(xù)注射法〔ContinuesSubcutaneousInsulinInjection，CSII〕MSII組：310例〔同期接受MSII治療根底狀況相似的患者〕胰島素屢次皮下注射法〔MultipleSubcutaneousInsulinInjection，MSII〕1.2方法1.2.1胰島素給藥方法:CSII組采用瑞士產H-TRONV100型泵〔12例〕、韓國產DANA胰島素泵〔10例〕、美國MiniMed507C型泵〔68例〕、國產圣唐型胰島素泵〔216例〕。

經皮下輸入丹麥產諾和靈短效(R)胰島素1.2.2胰島素泵的安裝與退出:一般以血糖控制到達了預期目標或符合手術條件并穩(wěn)定3-7天作為撤泵條件.預期目標：

以早晨空腹血糖4.0～7.0mmoL/Ｌ、餐后2h<9.0mmoL/Ｌ、睡前血糖<8.0mmoL/Ｌ為預期控制目標2、結果表1CSII組和MSII組治療前后的血糖值時間例數(shù)空腹血糖早餐后2h血糖晚餐前0.5h血糖睡前血糖CSII組治療前治療第1天第2天第3天MSII組治療前治療第1天第2天第3天306

310

12.7±2.58.4±2.36.8±1.36.1±1.2

12.8±2.610.3±2.29.5±2.18.7±2.0

18.7±3.711.3±2.89.1±2.37.9±1.4

18.3±4.914.4±2.611.6±2.49.5±2.1

14.2±3.38.8±2.87.3±2.36.0±1.7

14.3±3.410.2±3.19.5±2.88.2±2.2

14.6±3.58.9±3.07.5±2.36.7±1.8

14.5±3.511.3±3.310.2±2.88.9±2.1

注:CSII組與MSII組對應日比較,Ｐ<0.05；兩組治療第3天與治療前比較,均為Ｐ<0.01。圖1兩組血糖到達預期控制目標所需的天數(shù)注：CSII組與MSII組到達預期控制目標所需的天數(shù)比較，Ｐ<0.01。血糖達標天數(shù)112345678MSII組CSII組7.63.3表2CSII組和MSII組低血糖發(fā)生率組別例數(shù)發(fā)生低血糖例數(shù)發(fā)生低血糖人次CSII組MSII組30631029683894注：CSII組與MSII組低血糖發(fā)生率比較，Ｐ<0.01。圖2CSII組和MSII組血糖達標后胰島素用量注:兩組胰島素用量比較，Ｐ<0.05。胰島素用量11020304050MSII組CSII組45.939.1

各泵組治療前后的血糖值時間例數(shù)空腹血糖早餐后2h血糖晚餐前0.5h血糖睡前血糖瑞士H-TRONV100型泵治療前治療第2天第3天撤泵時韓國DANA胰島素泵組治療前治療第2天第3天撤泵時或第15天美國產MiniMed泵組治療前治療第2天第3天撤泵時或第15天國產圣唐型胰島素泵組治療前治療第2天第3天撤泵時或第15天12

10

68

216

12.6±2.76.8±1.66.1±1.25.7±1.1

12.5±2.47.0±1.36.3±1.25.9±1.0

13.0±2.76.7±1.36.0±1.15.8±1.2

12.7±2.56.8±2.26.1±1.35.7±1.2

17.7±3.69.0±2.47.8±2.17.1±1.4

18.3±3.99.4±2.58.0±2.07.2±1.2

19.1±4.79.0±2.57.8±1.66.9±1.0

18.8±4.69.1±2.27.9±1.57.0±1.1

14.0±3.27.2±2.26.0±1.45.3±1.2

13.7±2.87.5±2.16.2±1.65.4±1.2

14.8±3.67.2±1.75.9±1.15.1±1.2

14.2±3.47.3±2.26.0±1.65.2±1.1

14.3±3.37.4±2.36.6±1.76.2±1.3

14.4±3.57.9±1.66.9±1.46.3±1.1

15.3±3.67.4±2.06.6±1.56.1±1.0

14.6±3.47.5±1.86.7±1.76.2±1.1注:各組間各時段比較，均為Ｐ>0.05。表4各泵組治療期間低血糖發(fā)生率組別例數(shù)發(fā)生低血糖例數(shù)發(fā)生低血糖人次瑞士H-TRONV100型泵組韓國產DANA胰島素泵組美國產MiniMed泵組國產圣唐型胰島素泵組1210682161162121827注：各組低血糖發(fā)生率比較，Ｐ>0.05。

表5CSII組〔手術前后均用胰島素泵〕和MSII組手術前后的血糖時間例數(shù)空腹血糖CSII組手術前手術后第1天第2天第3天MSII組手術前手術后第1天第2天第3天45

69

5.6±1.210.5±2.37.3±1.56.1±1.2

6.6±1.411.3±2.410.6±2.29.5±2.0注:CSII組與MSII組手術前及手術后第1天比較，Ｐ>0.05；兩組治療第2、3天與治療前比較，均為Ｐ<0.01。表7CSII組和MSII組的血糖達標率術后達標天數(shù)拆線天數(shù)CSII組MSII組3.8±1.27.7±1.88.2±1.29.1±1.5注：CSII組與MSII組術后達標天數(shù)比較，Ｐ<0.01；兩組拆線天數(shù)比較，Ｐ>0.05。結論CSII比MSII控制血糖更為迅速、理想、低血糖發(fā)生率低、所需胰島素少，各種泵之間〔包括國產的和各種進口泵〕具有相同的降糖效果和可靠的穩(wěn)定性、平安性胰島素泵應用方法如何算胰島素泵使用者的

根底量和餐前量？1、一直在用胰島素的患者改用泵2、從未注射過胰島素的患者改用泵胰島素洗脫中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時已用胰島素患者用量計算方法用泵前總量×75%用泵總量×50%×50%

根底量總量餐前量總量×1/241/31/31/3根底量早餐午餐晚餐泵入胰島素的分配2

〔未用過胰島素〕全天胰島素的總量=0.44X實際體重〔kg〕全天根底量=全天餐前量胰島素泵治療的根底率四個根底率四–五根底率0Am-4Am0Am-4Am4Am-8Am4Am-8Am8Am-9Pm8Am-5Pm9Pm-0Am5Pm-9Pm9Pm-0Am60%患者需要在黎明時增加胰島素用量目前血糖水平控制目標血糖水平攝入碳水化合物量胰島素敏感系數(shù)碳水化合物系數(shù)體內剩余活性胰島素量大劑量計算基于的參數(shù):碳水化合物/胰島素比例計算公式＝每天碳水化合物〔克數(shù)〕／全天胰島素總量含義：1u胰島素所利用的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/1u，超重或肥胖可達5g/1u，消瘦者為20g/1u胰島素降血糖系數(shù)計算公式＝1500/全天Ins總量(短效胰島素〕=1800/全天Ins總量〔超短效胰島素〕意義：每1u胰島素大約可降低的血糖〔mg/dl〕受以下因素影響：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982低：1u↓20mg/dl75u/day中：1u↓30mg/dl50u/day高：1u↓60mg/dl25u/dayIns敏感指數(shù)Ins用量胰島素追加劑量計算公式＝〔實際血糖-目標血糖mg/dl〕÷胰島素降血糖系數(shù)應用：調節(jié)餐前過高或過低血糖時的Bolus；糾正餐后的高血糖患者女性，70歲，2型糖尿病8年。入院前口服格華止0.5g3/日，達美康80mg3/日，拜糖平50mg3/日,血糖空腹13.1mmol/L，餐后2小時16.5mmol/L，HbAlc9.0%。身高175cm，體重81kg。病例1.帶泵計算:根據(jù)用泵前的用量計算〔血糖控制可〕一日總量＝體重X0.44=35.6≈36iu起始根底量＝一日總量×50％=18iu餐前大劑量＝一日總量×50％=18iu2.根底分四段：0:00-4:00——0.64:00-8:00——1.08:00-21:00——0.821:00-0:00——0.6根底總量18.4iu3.餐前大劑量早餐前大劑量＝6iu

中餐前大劑量＝6iu

晚餐前大劑量＝6iu4.要求測八次血糖?

早餐前BG早餐后2小時BG?

中餐前BG中餐后2小時BG?

晚餐前BG晚餐后2小時BG

睡前3Am5.調整根底量的原那么-11)根底率的調整應在血糖波動之前2—3小時〔短效胰島素〕或1小時〔超短效胰島素〕2)每次調整根底率應增加或減少0.1u/小時〔尤其對1型病人〕調整根底量的原那么-260％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，假設有該現(xiàn)象時，可將根底量加倍，特別是5am—7am臨床上根底率常從3－5段開始調整根底率：每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比〔睡前vs晚餐后2小時、3amvs睡前、早餐前vs3am〕改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少根底率，以0.1單位/小時增減2天后晚餐后2小時BG為6mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]，第二天空腹為5.6mol/L[6Am]那么8pm-9pm：增加0.2單位/小時；9pm-0am：不變；0am-4am：減低0.1單位/小時；4am-6am：減少0.1單位/小時。6.調整餐前大劑量：取每餐后2小時BG與同一餐前BG相比較以調整餐前大劑量增高加餐前量平衡不調整

減低減餐前量

血糖〔mg/dl〕200150

追加量太少追加量正好100

50

追加量太多圖3以餐后不同時間檢測的血糖水平判斷追加量是否正確：如餐后2h血糖恢復至餐前水平時必將于餐后3-4h發(fā)生低血糖而以餐后3-3.5h血糖恢復至餐前水平時的追加量最適宜。

進餐1h

2h

3h早餐前5.6mmol/l，早餐后2小時10.4mmol/l

中餐前9.8mmol/l中餐后2小時10.0mmol/l

晚餐前9.9mmol/l，晚餐后6.0mmol/l早餐前增加1iu午餐前不變晚餐前減少1iu入院后情況：時間1-191-211-241-272-5治療格華止泵泵泵格華止達美康36.4iu402iu46iu拜糖平拜糖平諾和靈N10

FBG13.110.87.55.6.4.9PBG16.513.28.77.27.2胰島素泵用何種胰島素？動物胰島素人胰島素胰島素類似物:諾和銳優(yōu)泌樂血糖.糖化血紅蛋白.低血糖胰島素量胰島素量人胰島素,胰島素類似物餐前大劑量增加10-20%根底量增加10-20%TheRapidOnsetandShortDurationofActionofHumalog?IsOtimalforCSIIZinmanBetal.Diabetes1997;46:440-443.HumalogRegularinsulin41810141612603060901201501802102402703008Time(min)PlasmaGlucose(mmol/l)41810141612603060901201501802102402703008Time(min)PlasmaGlucose(mmol/l)41810141612603060901201501802102402703008Time(min)PlasmaGlucose(mmol/l)Resultsintype1patientsfollowingtestmealHumalog?UsedinCSIIReducesPostprandialBloodGlucoseAcrossStudies*dinnerpostprandial?dinner2-hourpostprandial?mean2-hourpostprandial§testmeal2-hourpostprandialMeanPostprandialBloodGlucose(mmol/L)Renneretal.*Johanssonetal.?Melkietal.?<0.0001AuthorHumalogRegularHumanInsulinPvalue8.3<0.0018.19.68.269.90<0.0017.2RennerRetal.DiabetesCare1999;22:784-788.MelkiVetal.DiabetesCare1998;21:977-982.JohanssonUBetal.DiabetesMetab2000;26:192-196.Raskinetal.§9.6412.530.001RaskinPetal.JDiabetesCompl2001;15:295-300.Humalog?UseinCSIIConsistentlyReducesHbA1cInClinicalTrialsBaselineRegularhumaninsulinHumalogHbA1c(%)6.577.588.5ABCP=0.047P=0.004P<0.02C.RennerRetal.DiabetesCare1999;22:784-788.

D.RaskinPetal.JournalofDiabetes&ItsComplications2001;15:295-300.A.JohanssonUBetal.DiabetesMetab2000;26:192-196.B.ZinmanBetal.Diabetes1997;46:440-443.DP=0.004Humalog?DoesNotIncreaseHypoglycemiaWhenUsedinCSIIPvalue

NSMeanHypoglycemiaRate(episodes/patient/30days)Renneretal.Johanssonetal.Melkietal.NSNSAuthorHumalogRegularHumanInsulin13.613.69.78.07.07.9

NSZinmanetal.8.610.8ZinmanBetal.Diabetes1997;46:440-443.RennerRetal.DiabetesCare1999;22:784-788.MelkiVetal.DiabetesCare1998;21:977-982.JohanssonUBetal.DiabetesMetab2000;26:192-196.SafetyParametersinFourStudiesofHumalog?inCSIIHumalogRegularHumanInsulinOcclusionsorHyperglycemiaOcclusionsorHyperglycemiaSevereHypoglycemiaSevereHypoglycemianEpisodesnnnEpisodesEpisodesEpisodesA*91712229241534B*81644122356C*2157134221611351D*234555157224750152ALL611358422564155152243BeattieSDetal.DiabetesResClinPract2000;50(Suppl1):S82.

*Dataonfile,EliLillyandCompanyHumalog?:SummaryWhencomparedwithregularhumaninsulin,useofHumalogasameal-timeinsulininpatientswithdiabetesprovidesimprovedpostprandialcontrollowerriskofhypoglycemiamoreconvenienttimingofinjectionHumalog?InCSII:SummaryWhencomparedwithregularhumaninsulin,HumalogusedinCSIIresultsinreducedHbA1creducedpostprandialbloodglucosesimilarorlowerriskofhypoglycemia胰島素強化治療的益處DCCT強化治療的結果

1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網脈病變危險↓76%,視網脈病變進展↓54%,增殖性視網脈病變等↓47%;尿白蛋白≥300mg/24h風險↓54%;臨床神經病變發(fā)生率↓60%英國UKPDS結果5102例2型DM治療研究,強化治療:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,