小學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表-

學(xué)生心理健康狀況調(diào)查表下面有一些關(guān)于心理健康方面的問題，如果您感興趣，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際感受選擇相應(yīng)答復(fù)。在做調(diào)查題目以前，花費(fèi)您半分鐘時(shí)間填寫下表：姓名：性別：年齡：1、不聽別人的話：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是2、告訴他應(yīng)當(dāng)做的事時(shí)，大多是心不在焉地去做：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是3、對(duì)什么事都沒有認(rèn)真注意過：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是4、做什么事都不能馬上就開始做，總是慢吞吞的：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是5、對(duì)人有明顯的好惡：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是6、被人提醒過以后，總是有抵觸情緒：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是7、對(duì)什么事都缺乏自信：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是8、在人面前頑固地不說好話：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是9、不是說別人的壞話，就是找借口打架：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是10、總是為別人的事放不下心：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是11、學(xué)習(xí)時(shí)總是不知道該學(xué)什么好：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是12、任何事都不想去記?。骸病呈恰病辰缬趦烧咧g〔〕不是13、作業(yè)馬馬虎虎，雜亂無章：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是14、讀書時(shí)比同學(xué)讀得慢：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是15、學(xué)習(xí)時(shí)間大多花在學(xué)習(xí)以外的事情上：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是16、從不預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)功課：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是17、做任何事都沒有方案，沒有準(zhǔn)備：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是18、生活沒有規(guī)律：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是19、讀教科書時(shí)，不能一邊讀、一邊思考出重要的地方：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是20、學(xué)習(xí)時(shí)，總是只學(xué)習(xí)自己喜歡的學(xué)科：〔〕是〔〕界于兩者之間〔〕不是學(xué)生心理檔案卡屆班學(xué)號(hào)姓名性別民族政治面貌照片出生年月出生地家庭家庭住址郵政編碼重大病史：有〔〕無〔〕具體描述家庭成員稱謂姓名年齡政治面貌工作單位職務(wù)選擇成員間的感情狀況很好〔〕較好〔〕一般〔〕不好〔〕家庭教育方式理智型〔〕期待型〔〕保護(hù)型〔〕溺愛型〔〕權(quán)威型〔〕嚴(yán)厲型〔〕放任型〔〕是否單親家庭監(jiān)護(hù)人感情狀況備注個(gè)人簡(jiǎn)歷所在學(xué)校獎(jiǎng)懲記錄曾擔(dān)任職務(wù)愛好或特長(zhǎng)同學(xué)關(guān)系師生關(guān)系學(xué)習(xí)態(tài)度父母對(duì)學(xué)習(xí)關(guān)心程度備注填表日期年月學(xué)學(xué)期成績(jī)科 目一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)四年級(jí)五年級(jí)六年級(jí)上下上下上下上下上下上下語文數(shù)學(xué)外語音樂體育美術(shù)科學(xué)獎(jiǎng)懲記錄班主任評(píng)語班干部評(píng)語自評(píng)備注小學(xué)生考試焦慮的測(cè)試學(xué)校班級(jí)姓名如果你想真正了解自己在考試時(shí)的真是情況，就一定要如實(shí)答復(fù)。1、我希望不用參加考試便取得成功?！病?、在某次考試中取得好分?jǐn)?shù)，似乎不增加我在其他科目考試中的自信心?！病?、人們〔家里人、朋友等〕都期待我在考試中取得成功。〔〕4、考試期間，有時(shí)我會(huì)產(chǎn)生許多對(duì)答案毫無幫助的莫明其妙的想法?！病?、重大考試前夕，我不想吃東西?！病?、對(duì)喜歡向?qū)W生搞突襲的老師，我感到害怕?！病?、在我看來，考試過程似乎不應(yīng)搞得太正規(guī)，應(yīng)為那樣容易使人緊張?！病?、一般來所，考試成績(jī)好的人將來必定在社會(huì)上取得更好的地位?！病?、重大考試之前或考試期間，我常常會(huì)想到其他人比自己強(qiáng)的多?！病?0、如果我考糟了，即使自己不會(huì)總是記掛著它，也會(huì)擔(dān)憂別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)。〔〕11、對(duì)考試結(jié)果的擔(dān)憂，在考試前防礙我準(zhǔn)備，在考試中干擾我答題?！病?2、面臨一場(chǎng)必須參加的重大考試，我會(huì)緊張得睡不好覺〔〕。13、如果考試被廢除，我想我的功課實(shí)際上會(huì)學(xué)得更好?！病?4、考試時(shí)，如果監(jiān)考人來回走動(dòng)在注視我，我便無法答卷。〔〕15、當(dāng)了解到考試結(jié)果得好壞將在一定程度上影響我的三好生的評(píng)選是，我會(huì)心煩意亂?！病?6、我知道，如果自己在考試時(shí)能集中精神，我的考試成績(jī)便能超過大多數(shù)人。〔〕17、如我考得不好，人們將對(duì)我的能力產(chǎn)生疑心?！病?8、自己似乎從來沒有對(duì)考試進(jìn)行過充分的準(zhǔn)備工作。〔〕19、考試前，身體不能放松?！病?0、面對(duì)重大考試，我的大腦好象凝固了一樣?！病?1、考場(chǎng)中的噪音〔如日光燈的聲音、其他同學(xué)考試時(shí)發(fā)出的聲音等等〕，使我煩惱?！病?2、考試前，我有一種空虛、不安的感覺。〔〕23、考試使我對(duì)能否到達(dá)自己的目標(biāo)產(chǎn)生了疑心。〔〕24、考試實(shí)際上并不能反映一個(gè)人對(duì)知識(shí)掌握得究竟任何?！病?5、如果考試得了低分，我不愿把自己得確切分?jǐn)?shù)告訴任何人?！病?6、考試前，我常常感到還需要充實(shí)一些在知識(shí)?！病?7、重大考試前，我的胃不舒服?！病?8、有時(shí)，在參加一次重要考試的時(shí)候，一想起某些消極的東西，我似乎要垮?！病?9、在即將得知考試結(jié)果前，我會(huì)感到十分焦慮或不安。〔〕30、但原我能找到一個(gè)不需要考試便能被錄取的重點(diǎn)中學(xué)?！病?1、假設(shè)在這次考試中我考得不好，我想這意味著自己并不象原來所想象得那樣聰明?！病?2、如果我得考試分?jǐn)?shù)低，我父母將會(huì)感到非常非常失望?！病?3、對(duì)考試得焦慮簡(jiǎn)直使我不想認(rèn)真準(zhǔn)備了，這種想法又使我更加焦慮?！病?4、應(yīng)試時(shí)我常常發(fā)現(xiàn)，自己得手指在哆嗦，或雙腿在打顫?！病?5、考試過后，我常常感到本來自己應(yīng)該考得更好些?！病?6、考試時(shí)，我情緒緊張，防礙了注意力的集中?！病?7、如果我考糟了，且不所別人會(huì)對(duì)我有看法，就時(shí)我自己也會(huì)失去信心。〔〕38、考試時(shí)，我身體某些部位的肌肉緊張?！病?9、考試之前，我感到缺乏信心，精神緊張?！病?0、如果我的考試分?jǐn)?shù)低，我的朋友們會(huì)感到失望?！病?1、在考試前，我所存在的問題之一不能確知自己是否做好了準(zhǔn)備?！病?2、當(dāng)我必須參加一個(gè)確實(shí)很重要的考試時(shí)，我常常感到全身恐慌?！病?3、我希望監(jiān)考老師能夠發(fā)覺，參加考試的某些人比另外一些人更為緊張，我還希望老師在評(píng)價(jià)考試結(jié)果的時(shí)候，能對(duì)此加以考慮?！病?4、我寧愿讓父母交幾萬塊錢上重點(diǎn)中學(xué)，也不愿意參加考試?！病?5、在得知自己的考試分?jǐn)?shù)之前，我很想知道別人考得怎么樣.〔〕46、如果我得了較低得分?jǐn)?shù)，我認(rèn)識(shí)得某些人將感到快活，這使我心煩意亂?！病?7、我想，如果我能單獨(dú)進(jìn)行考試，或者沒有壓力的話，那么，我的成績(jī)會(huì)更好。〔〕49、考試成績(jī)直接關(guān)系到我的前途和命運(yùn)。〔〕50、考試期間，有時(shí)，我非常緊張，以至于忘了我自己本來應(yīng)該知道的東西。〔〕小學(xué)生學(xué)習(xí)壓力狀況調(diào)查表年級(jí)班級(jí)姓名性別請(qǐng)?jiān)诜锨闆r的字母上打勾你感覺到學(xué)習(xí)有壓力嗎？A非常大B、較大C、一般D、不確定E、沒有如感受到較大的壓力，主要來自于哪些方面？A作業(yè)壓力B考試壓力C升學(xué)壓力D課外學(xué)習(xí)壓力E家長(zhǎng)壓力F老師壓力你覺得學(xué)習(xí)是件很累很煩的事嗎？A是B有時(shí)是C不是D很開心E較開心你對(duì)哪些科目的學(xué)習(xí)感到壓力較大？A語文B數(shù)學(xué)C英語D社會(huì)E自然F其他你覺得作業(yè)對(duì)你來說多嗎？A很多B較多C一般D不多你覺得作業(yè)對(duì)你來說很難嗎？A很難B較難C一般D不難你覺得考試、測(cè)驗(yàn)的次數(shù)多嗎?A很多B較多C一般D不多你覺得考試、測(cè)驗(yàn)的內(nèi)容難嗎？A很難B較難C一般D不難對(duì)教師的提問你感到緊張嗎？A很緊張B有些緊張C不緊張10、考試前你感到緊張嗎？A很緊張B有些緊張C不緊張11、你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)很在意嗎？A很注意B無所謂C不在意12、你感到老師對(duì)你的批評(píng)次數(shù)多嗎？A太多B較多C一般D不多13、你愿意經(jīng)常舉手發(fā)言、或主動(dòng)參與小組討論嗎？A愿意B偶爾C不愿意14、你對(duì)課外學(xué)習(xí)〔如閱讀、藝校班等〕的態(tài)度是：A很喜歡B完成老師或家長(zhǎng)的安排C不喜歡15、你對(duì)升級(jí)、升學(xué)擔(dān)憂嗎？A很擔(dān)憂B有點(diǎn)擔(dān)憂C不擔(dān)憂16、你知道家長(zhǎng)對(duì)你的期望嗎？A進(jìn)入高級(jí)重點(diǎn)學(xué)校B成績(jī)有所提高C成績(jī)進(jìn)入班級(jí)或年級(jí)前幾名D將來能找到好工作E沒有期望F其他17、你覺得家長(zhǎng)的期望對(duì)你而言：A要求過高B要求適中C要求過低18、當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)：A能找到老師幫助B能找到家長(zhǎng)幫助C能找到同學(xué)幫助D找不到人幫助E自己獨(dú)立解決19、你對(duì)自己的學(xué)習(xí)前景有自信心嗎？A有B不強(qiáng)C沒有20、當(dāng)你學(xué)習(xí)有了進(jìn)步或取得好成績(jī)時(shí)，你希望怎樣？〔可多項(xiàng)選擇〕A家長(zhǎng)表揚(yáng)B老師表揚(yáng)C讓同學(xué)知道D自己知道就行E有物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)21、你在生活中是否有以下感覺？〔1〕早上起來還沒有睡？A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔2〕白天眼睛會(huì)疲勞A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔3〕喉嚨痛、容易感冒A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔4〕自己玩的時(shí)間A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔5〕不能集中精力聽課、看書、寫字A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔6〕不順心就會(huì)生氣A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔7〕頭暈眼花A經(jīng)常有B偶爾有C沒有〔8〕手腳發(fā)冷、出汗A經(jīng)常有B偶爾有C沒有22、你對(duì)小學(xué)生學(xué)習(xí)壓力的情況有什么想法、建議和要求？小學(xué)生壓力狀況調(diào)查問卷〔請(qǐng)?jiān)诜锨闆r的字母上打勾〕班級(jí)性別你感覺到學(xué)習(xí)有壓力嗎？A非常大B較大C一般D不確定E沒有如感受到較大的壓力，主要來自于哪些方面？A作業(yè)壓力B考試壓力C升學(xué)壓力D課外學(xué)習(xí)壓力E家長(zhǎng)壓力F老師壓力你覺得學(xué)習(xí)時(shí)件很累很煩的事嗎？A是B有的是C不是D很開心E較開心你對(duì)哪些科目的學(xué)習(xí)感到壓力較大？A語文B數(shù)學(xué)C英語D社會(huì)E自然F其他你覺得作業(yè)對(duì)你來說多嗎？A很多B較多C一般D不多你覺得作業(yè)對(duì)你說很難嗎？A很多B較多C一般D不多你覺得考試、測(cè)驗(yàn)的次數(shù)多嗎？A很多B較多C一般D不多你覺得考試、測(cè)驗(yàn)的內(nèi)容難嗎？A很多B較多C一般D不多對(duì)教師的提問你感到緊張嗎？A很緊張B有些緊張C不緊張10、考試前你感到緊張嗎？A很緊張B有些緊張C不緊張11、你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)很在意嗎？A很在意B無所謂C不在意12、你感到老師對(duì)你批評(píng)次數(shù)多嗎？A太多B較多C一般D不多13、你愿意經(jīng)常舉手發(fā)言、或主動(dòng)參與小組討論嗎？A愿意B偶爾C不愿意14、你對(duì)課外學(xué)習(xí)〔如閱讀、藝校班等〕的態(tài)度是：A很喜歡B完成老師或家長(zhǎng)的安排C不喜歡15、你知道家長(zhǎng)對(duì)你的期望嗎？A進(jìn)入高一級(jí)重點(diǎn)學(xué)校B成績(jī)有所提高C成績(jī)進(jìn)入班級(jí)或年級(jí)前幾名D將來能找到好工作E沒有期望F其他16、你覺得家長(zhǎng)的期望對(duì)你而言：A要求過高B要求適中C要求過低17、當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)：A能找到老師幫助B能找到家長(zhǎng)幫助C能找到同學(xué)幫助D找不到人幫助E自己能獨(dú)立解決18、你對(duì)自己的學(xué)習(xí)前景有自信嗎？A有B不強(qiáng)C沒有19、當(dāng)你學(xué)習(xí)有了進(jìn)步或取得好成績(jī)時(shí)，你希望怎樣？(可多項(xiàng)選擇擇)A家長(zhǎng)表揚(yáng)B老師表揚(yáng)C讓同學(xué)知道D自己知道就行了E有物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)小學(xué)學(xué)生心理信息調(diào)查問卷年級(jí)班級(jí)姓名性別1、你每周看電視的時(shí)間大致有多少？A每天都看，大概15個(gè)小時(shí)左右B每天都看一些，大概10個(gè)小時(shí)左右C節(jié)假日才看，大概8個(gè)小時(shí)D節(jié)假日才看一些，大概5個(gè)小時(shí)2、你最喜歡看的電視節(jié)目是什么？A武打爭(zhēng)斗一類B警匪槍戰(zhàn)一類C愛情生活一類D動(dòng)畫片E娛樂節(jié)目F其他3、你從電視中看到過一些孩子離家出走、自殺等故事嗎？A經(jīng)常B有時(shí)C很少D從不4、當(dāng)看到一些孩子離家出走時(shí)，你會(huì)怎么想？A沒方法，如果是我，也會(huì)這樣的B這樣做爸爸媽媽就不敢管自己了C這沒什么大不了的D真可憐E太傻了，干嘛這樣做啊5、當(dāng)看到一些孩子或成人自殺時(shí)，你會(huì)怎么想？A沒方法，如果是我，也會(huì)這樣的B這樣做爸爸媽媽就不敢管自己了C這沒什么大不了的D真可憐E太傻了，干嘛這樣做啊6、當(dāng)看到一些武打、暴力的鏡頭時(shí)，你有沒有非常沖動(dòng)，也想試一試的想法？A經(jīng)常B有時(shí)C很少D從不7、當(dāng)看到有人手臂上刺有圖案或字時(shí)，你會(huì)怎么想？A真酷，真了不起B(yǎng)挺好玩的，我也可以試一試C這樣會(huì)不會(huì)疼那D沒意思E真難看8、當(dāng)看到有人在嘴唇或鼻孔上戴環(huán)時(shí)，你會(huì)怎么想？A真酷，真了不起B(yǎng)挺好玩的，我也可以試一試C這樣會(huì)不會(huì)疼那D沒意思E真難看9、你在學(xué)校附近的攤販中看到過一些不健康或不衛(wèi)生的商品嗎？A經(jīng)常B有時(shí)C很少D從沒10、當(dāng)看到小攤上有一些整人的玩具，你會(huì)怎么想？A真有趣，我肯定要買B挺好玩的，我買一個(gè)試試C會(huì)不會(huì)傷害別人呢，還是不買吧D沒意思，不買11、你受到過同學(xué)玩具的傷害嗎？A經(jīng)常B有時(shí)C很少D從沒12、你去過網(wǎng)吧嗎？A經(jīng)常B有時(shí)C很少D從不13、你上網(wǎng)主要是做什么？A玩游戲B看新聞、查資料等C找網(wǎng)友聊天D看一些秘密的東西E其他14、你在網(wǎng)絡(luò)上看到過一些不健康的