職業(yè)病診斷文書

附件2：江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)文書附表1職業(yè)病診斷就診登記表附表2關(guān)于提供職業(yè)病診斷有關(guān)材料的函附表3關(guān)于提請協(xié)助開展職業(yè)病診斷有關(guān)工作的函附表4職業(yè)病診斷/鑒定資料補(bǔ)正通知書附表5關(guān)于對(duì)用人單位提交資料確認(rèn)通知單附表6申請勞動(dòng)仲裁建議書附表7職業(yè)病診斷/鑒定中止通知書附表8職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場調(diào)查表附表9職業(yè)病診斷延期通知書附表10職業(yè)病診斷記錄附表11診斷醫(yī)師或?qū)＜一乇苌暾垥奖?2職業(yè)病診斷證明書附表13＜職業(yè)病診斷證明書＞簽收通知書附件14＜職業(yè)病診斷證明書＞簽收單附表15職業(yè)病鑒定申請書附表16職業(yè)病鑒定書附表17關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的通知書附表18關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的函附表19關(guān)于提請協(xié)助開展職業(yè)病鑒定有關(guān)工作的函附表20職業(yè)病鑒定受理通知書附表21職業(yè)病鑒定抽取專家通知書附表22職業(yè)病鑒定專家抽取記錄附表23鑒定專家審閱資料意見反饋書附表24職業(yè)病鑒定醫(yī)學(xué)檢查通知書附表25職業(yè)病鑒定會(huì)通知書附表26職業(yè)病鑒定會(huì)專家通知書附表27職業(yè)病鑒定陳述及詢問記錄附表28職業(yè)病鑒定專家討論記錄附表29＜職業(yè)病鑒定書＞簽收通知書附表30＜職業(yè)病鑒定書＞簽收單附表1：

職業(yè)病診斷就診登記表編號(hào)勞動(dòng)者姓名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)碼聯(lián)系地址郵政編碼用人單位單位聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址由郵政編碼一-L,-fy勞動(dòng)者既往病史提起診斷的職業(yè)病種類□塵□職□職□物□生肺□職業(yè)性皮膚病□職業(yè)性眼病4性耳鼻喉口腔疾病□職業(yè)性腫瘤□其他職業(yè)病業(yè)性放射性疾病業(yè)中毒 □職業(yè)1理因素所致職業(yè)病、物因素所致職業(yè)病一-L,-fy勞動(dòng)者職業(yè)史不夠填寫可附頁起止時(shí)間工作單位工種/崗位接觸的危害因素名稱年月至年月年月至年月年月至年月勞動(dòng)者提供的資料：□勞動(dòng)關(guān)系證明材料；□勞動(dòng)者的身份證復(fù)印件；□職業(yè)病診斷資料 ；本人申明沒有同時(shí)在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，本人提供的所有資料是真實(shí)的，如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任；當(dāng)事人：簽章日期： 年 月 日.一二理姓代人名代理當(dāng)事人勞動(dòng)者用人單位身份證號(hào)碼聯(lián)系電話代理人簽名： 日期：年月日注：1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)糸相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn);委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書和代理人身份證復(fù)印件，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn);當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請自留備份;提起診斷的職業(yè)病種類根據(jù)職業(yè)病目錄隨時(shí)調(diào)整;附表2：附表2：關(guān)于提供職業(yè)病診斷有關(guān)材料的函編號(hào)： 用人單位：你單位 先生/女士要求進(jìn)行職業(yè)病診斷,我單位已接受;根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷工作需要,請你單位在十個(gè)工作日內(nèi)提供以下資料打“V”部分：勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史;工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果;勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果如系粉塵接觸者,應(yīng)提供相隔6個(gè)月以上合格的高仟伏胸片至少二張;個(gè)人劑量監(jiān)測檔案限于接觸職業(yè)性放射性危害的勞動(dòng)者;與診斷有關(guān)的其他資料 ;如果提供的材料是復(fù)印件,請注明“此件與原件相符”并加蓋公章;如果你單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料,將依法承擔(dān)不利后果;職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼： ;聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： 傳真： ;機(jī)構(gòu)公章年月日抄送：用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、勞動(dòng)者;附表3：(=1編號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：—貴局轄區(qū)內(nèi)— 單位 先生/女士要求進(jìn)行職業(yè)病診斷,我單位已接受，具體見附件1;根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病診斷工作需要,請貴局協(xié)助完成以下工作打“V”部分,具體見附件2：督促用人單位提供職業(yè)病診斷有關(guān)資料;提供用人單位自 起始日期的日常監(jiān)督檢查信息；請依法組織現(xiàn)場調(diào)查，并請及時(shí)反饋工作場所職業(yè)病危害因素情況；勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料有異議，請?jiān)谌諆?nèi)對(duì)異議作出判定；勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料，請?jiān)谌諆?nèi)對(duì)工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定；如果提供的材料是復(fù)印件，請注明“此件與原件相符”并加蓋公章；如遇特殊情況不能按時(shí)完成相應(yīng)工作，請函復(fù)我單位；附件：1.用人單位提供職業(yè)病診斷有關(guān)資料復(fù)印件；2.需要提請解決問題的具體內(nèi)容；職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼： ；聯(lián)系人： ；聯(lián)系電話： 傳真： ;機(jī)構(gòu)公章年月日抄送：用人單位、勞動(dòng)者;編號(hào)： 用人單位：本機(jī)構(gòu)于 年 月 日收到關(guān)于 勞動(dòng)者的職業(yè)病診斷/鑒定資料，經(jīng)審核，認(rèn)為因 ,不符合中華人民共和國職業(yè)病防治法、職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，請?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹗畟€(gè)工作日內(nèi)將上述資料一次性予以補(bǔ)正;無正當(dāng)理由逾期未按要求補(bǔ)充資料的、視為放棄補(bǔ)充資料，承擔(dān)不利后果;特此通知;TOC\o"1-5"\h\z機(jī)構(gòu)地址： ;郵政編碼： ；聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： ；傳真： ;機(jī)構(gòu)公章年月日附表5：附表5：關(guān)于對(duì)用人單位提交資料確認(rèn)通知書編號(hào)： 先生/女士：—年_月_日本機(jī)構(gòu)收到 單位提供的資料如下打“V”者為提供的資料：1．勞動(dòng)者的職業(yè)史和職業(yè)病危害因素接觸史;2．工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果;TOC\o"1-5"\h\z3．其他資料 ;請你在十個(gè)工作日內(nèi)來本機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位提供的資料進(jìn)行確認(rèn);無正當(dāng)理由在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未來本機(jī)構(gòu)確認(rèn)的,視同無異議;特此通知;機(jī)構(gòu)地址： ;郵政編碼： ;聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： ;傳真： ;機(jī)構(gòu)公章年月日注：本通知書一式二份,一份留存,一份交勞動(dòng)者;附表6：申請勞動(dòng)仲裁建議書編號(hào)： 先生/女士：根據(jù)_年_月_日你對(duì)如下資料有異議打“V”者為有異議的資料：無勞動(dòng)關(guān)系證明或雙方對(duì)勞動(dòng)關(guān)系有異議；勞動(dòng)者在崗時(shí)間;勞動(dòng)者的崗位;勞動(dòng)者的工種;請你在收到本機(jī)構(gòu)的建議書后,依法向用人單位所在地的勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁,并向本機(jī)構(gòu)提交仲裁結(jié)果;在此之前職業(yè)病診斷/鑒定中止;特此通知;機(jī)構(gòu)公章年月日抄送：用人單位;注：本通知書一式三份,一份留存,一份抄送用人單位,一份交勞動(dòng)者;附表7：編號(hào)： 先生/女士：由于打“V”部分：你對(duì)用人單位提供的職業(yè)病危害因素檢測資料等有異議;用人單位解散/破產(chǎn)而無用人單位提供診斷/鑒定所需資料;用人單位未提交職業(yè)病診斷/鑒定費(fèi)用;申請方當(dāng)事人無正當(dāng)理由,未來鑒定辦事機(jī)構(gòu)抽取職業(yè)病鑒定專家;按照中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定打“V”部分：（1） 本機(jī)構(gòu)已提請用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行調(diào)查,在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出調(diào)查結(jié)論或判定之前,職業(yè)病診斷/鑒定中止;（2） 用人單位提交職業(yè)病診斷/鑒定費(fèi)用之前,職業(yè)病診斷/鑒定中止;3）申請方當(dāng)事人抽取職業(yè)病鑒定專家之前,職業(yè)病鑒定中止;特此通知;機(jī)構(gòu)公章年月日抄送：用人單位;注：本通知書一式三份,一份留存,一份抄送用人單位,一份交勞動(dòng)者;附表8：附表8：職業(yè)病診斷/鑒定現(xiàn)場調(diào)查表第一頁TOC\o"1-5"\h\z編號(hào)：調(diào)查日期： ;1、用人單位基本情況單位名稱： , 單位地址： 」聯(lián)系人： ,電話： ,主要產(chǎn)品： 職工人數(shù): ,勞動(dòng)者同崗位人數(shù)： ;2、 用人單位概況由企業(yè)提供3、 生產(chǎn)工藝流程圖由企業(yè)提供,重點(diǎn)描述勞動(dòng)者崗位4、 勞動(dòng)者職業(yè)病危害因素接觸情況起止時(shí)間車間部門工段/崗位有害物質(zhì)名稱每周班次每班接觸時(shí)間備注第二頁5、勞動(dòng)者所在車間或崗位主要原輔材料、產(chǎn)品使用和生產(chǎn)情況起止時(shí)間車間或崗位原輔料、產(chǎn)品名稱日使用生產(chǎn)量全年使用或產(chǎn)量備注6.勞動(dòng)者使用的主要生產(chǎn)設(shè)備情況序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備規(guī)格數(shù)量備注

7．勞動(dòng)者所在崗位防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品情況1）目前使用的防護(hù)設(shè)備或設(shè)施及運(yùn)轉(zhuǎn)情況：罩、護(hù)目鏡、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等8.同崗位勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查情況調(diào)查人員簽名：用人單位代表簽名：勞動(dòng)者簽名：陪同調(diào)查人員簽名：年月日附表9：附表9：職業(yè)病診斷延期通知書編號(hào)：本機(jī)構(gòu)于_年—月_日正式接受 用人單位/勞動(dòng)者關(guān)于 勞動(dòng)者的職業(yè)病診斷，由于,本次職業(yè)病診斷需延期進(jìn)行，經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，期限延長 日;特此通知；機(jī)構(gòu)公章年月日注：本通知書一式三份，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者，一份留存；附表10：職業(yè)病診斷討論記錄編號(hào)：第_頁共_頁被診斷人姓名：診斷事項(xiàng)：參加診斷人員：診斷時(shí)間 年___月___日診斷地點(diǎn)： 記錄人： 一、 診斷醫(yī)師個(gè)人意見二、 綜合分析三、表決情況四、 依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)五、 診斷結(jié)論六、 對(duì)診斷結(jié)論的不同意見簽名：注：1.本記錄任何一項(xiàng)不夠填寫，均可附頁；本記錄由機(jī)構(gòu)留存；附表11：診斷醫(yī)師/鑒定專家回避申請書 機(jī)構(gòu)：本人因 原因，不符合中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，不能參與 勞動(dòng)者的診斷/鑒定工作；特此申請回避;申請人簽名：年月日

附表12：職業(yè)病診斷證明書編號(hào)：姓名 性別 身份證號(hào)碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史診斷結(jié)論：處理意見：診斷醫(yī)師： 診斷機(jī)構(gòu)：簽名 公章年 月 日 年 月 日注：1.如對(duì)本診斷結(jié)論有異議，可以在接到本證明書三十日內(nèi)向江蘇省 市衛(wèi)生局申請?jiān)O(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病鑒定；2.診斷為職業(yè)病的,必要時(shí)可以抄送所在地社保部門和工會(huì)組織;附表13：職業(yè)病診斷證明書簽收通知書 勞動(dòng)者/用人單位：按照中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，本機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)者的職業(yè)病診斷工作已經(jīng)結(jié)束,請?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹞鍌€(gè)工作日內(nèi)來本機(jī)構(gòu)取職業(yè)病診斷證明書;當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的,從簽收之日起三十日內(nèi),向本機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門申請鑒定;用人單位或委托人取職業(yè)病診斷證明書時(shí)帶單位介紹信委托協(xié)議書和簽收人身份證復(fù)印件;勞動(dòng)者或委托人帶簽收人身份證復(fù)印件和書面委托書;雙方當(dāng)事人如果委托一方收取有關(guān)文書,應(yīng)提供書面委托書和身份證復(fù)印件;特此通知;機(jī)構(gòu)地址： ;聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： ;機(jī)構(gòu)公章年月日注：本通知書一式三份,一份交用人單位,一份交勞動(dòng)者,一份留存;附表14：職業(yè)病診斷證明書簽收單文書編號(hào)：發(fā)送機(jī)構(gòu)：發(fā)送人簽名： 簽收人簽名：年月日年月日注：注：本簽收單一式二份,一份留存,一份交簽收人;

申請方：勞動(dòng)者姓名性別出生年月身份證號(hào)碼勞動(dòng)者地址郵編電話照片用人單位名稱聯(lián)系人地址電話機(jī)構(gòu)代碼郵編申請鑒定事由隨附材料其他需要說明的情況承諾聲明如實(shí)提供職業(yè)病鑒定所需各項(xiàng)資料，若提供虛假資料，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；申請人簽字蓋章：年月 日注：1.申請市級(jí)職業(yè)病鑒定當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病診斷證明書復(fù)印件；2.申請省級(jí)職業(yè)病鑒定時(shí)當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病鑒定書復(fù)印附表15：附表15：職業(yè)病鑒定申請書件；附表16：職業(yè)病鑒定書編號(hào)：

姓名性別 身份證號(hào)碼用人單位名稱職業(yè)病危害接觸史申請鑒定主要理由：鑒定依據(jù)：鑒定結(jié)論：職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)公章年月日注：1.根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定,如對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病鑒定結(jié)論有異議,可以在接到職業(yè)病鑒定書十五日內(nèi)向江蘇省衛(wèi)生廳申請省級(jí)職業(yè)病鑒定;2.省級(jí)職業(yè)病鑒定結(jié)論為最終鑒定；附表17：編號(hào)： 診斷/鑒定機(jī)構(gòu)：— _月—日收到關(guān)于 勞動(dòng)者的職業(yè)病鑒定申請，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法和職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法的規(guī)定,請?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹗迦諆?nèi),向本機(jī)構(gòu)如實(shí)提供以下資料,務(wù)請協(xié)助;職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ;郵編： ，聯(lián)系電話： ，聯(lián)系人： ;機(jī)構(gòu)公章年月日附：請?zhí)峁┮韵掠嘘P(guān)資料并加蓋機(jī)構(gòu)公章：□勞動(dòng)者職業(yè)病診斷資料復(fù)印件；□勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定資料復(fù)印件；□勞動(dòng)者對(duì)用人單位提交診斷資料確認(rèn)結(jié)果；□進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查的，提供現(xiàn)場調(diào)查資料和調(diào)查結(jié)果；□進(jìn)行勞動(dòng)仲裁的，提交勞動(dòng)仲裁結(jié)論；□職業(yè)病診斷討論記錄；□職業(yè)病鑒定專家討論記錄；□與勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定有關(guān)的其他資料;抄送：勞動(dòng)者，用人單位;附表18：附表18：關(guān)于提供職業(yè)病鑒定有關(guān)材料的函編號(hào)： 勞動(dòng)者/用人單位： 勞動(dòng)者/用人單位要求對(duì) 先生/女士進(jìn)行職業(yè)病鑒定，我單位已接受；根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定,因職業(yè)病鑒定工作需要，請?jiān)谑迦諆?nèi)補(bǔ)充提供以下資料打“V”部分：3.如果提供的材料是復(fù)印件,請注明“此件與原件相符”并加蓋公章；如果在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不提供上述有關(guān)資料或提供虛假資料,將依法承擔(dān)不利后果；職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼： ;聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： 傳真： ;機(jī)構(gòu)公章

年月日

抄送：用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、另一方當(dāng)事人;附表19：關(guān)于提請協(xié)助開展職業(yè)病鑒定有關(guān)工作的函編號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：—貴局轄區(qū)內(nèi)— 單位 先生/女士要求進(jìn)行職業(yè)病鑒定,我單位已接受，具體見附件1;根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定，因職業(yè)病鑒定工作需要,請貴局協(xié)助完成以下工作打“V”部分,具體見附件2：督促用人單位補(bǔ)充提供職業(yè)病鑒定有關(guān)資料;勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料有異議,請?jiān)谌諆?nèi)對(duì)異議作出判定;因勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn),無用人單位提供工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料,請?jiān)谌諆?nèi)對(duì)工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定;如果提供的材料是復(fù)印件,請注明“此件與原件相符”并加蓋公章;如遇特殊情況不能按時(shí)完成相應(yīng)工作,請函復(fù)我單位;職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：TOC\o"1-5"\h\z郵政編碼： ;聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： ;傳真： ;附件1:當(dāng)事人申請鑒定資料的復(fù)印件；附件2：需要提請協(xié)助解決問題的具體內(nèi)容;機(jī)構(gòu)公章年月日抄送：用人單位、勞動(dòng)者;附表20：職業(yè)病鑒定受理通知書編號(hào)本機(jī)構(gòu)于—年—月—日收到 勞動(dòng)者/用人單位關(guān)于 勞動(dòng)者的職業(yè)病鑒定申請書及所附資料,經(jīng)審核,認(rèn)為符合中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定,決定予以受理;特此通知;機(jī)構(gòu)公章年月日注：本通知書一式三份,一份留存,一份交用人單位,一份交勞動(dòng)者;附表21：編號(hào)：本鑒定辦事機(jī)構(gòu)于 年___月__日受理了 勞動(dòng)者/用人單位提交的關(guān)于 勞動(dòng)者的職業(yè)病鑒定申請;根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定，申請人于_年_月_日_時(shí)到 抽取職業(yè)病鑒定委員會(huì)專家;請非申請方出席見證抽取專家的過程,申請人如無法出席，可以書面委托他人參加；如申請方無正當(dāng)理由缺席的，視為放棄,鑒定將自行終止;職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址： ；聯(lián)系人 ；聯(lián)系電話 ；機(jī)構(gòu)公章年月日注：本通知書一式三份，一份留存，一份交用人單位，一份交勞動(dòng)者附表22：附表22：職業(yè)病鑒定專家抽取記錄編號(hào)：根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定,關(guān)于 勞動(dòng)者的職業(yè)病鑒定委員會(huì)專家人選,在本機(jī)構(gòu)主持下,于 年___月___日,經(jīng)申請人隨機(jī)抽取產(chǎn)生;本次職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)正式委員及候補(bǔ)委員由下列專家用代碼表示組成;本次抽取專家之前已經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)回避情況請打“V”并作說明：無口有口 、 、 ;各方隨機(jī)抽取專家代碼記錄表格記錄內(nèi)容,已經(jīng)申請人和本鑒定辦事機(jī)構(gòu)共同核對(duì)無誤;申請者或委托人簽名： 鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)手人簽名各方隨機(jī)抽取專家代碼記錄表格記錄內(nèi)容,已經(jīng)申請人和本鑒定辦事機(jī)構(gòu)共同核對(duì)無誤;申請者或委托人簽名： 鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)手人簽名非申請方當(dāng)事人簽名：注：1.鑒定專家組中,職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場專家1-2名,職業(yè)病臨床專家占3-5名;專家代碼即為專家?guī)鞂＜揖幪?hào);本記錄由雙方當(dāng)事人核對(duì)后簽字確認(rèn);4．本記錄由機(jī)構(gòu)留存;

附表23：附表23：鑒定專家審閱資料意見反饋書編號(hào)被鑒定者姓名： 是否需要進(jìn)行工作場所現(xiàn)場調(diào)查是 否擬調(diào)查內(nèi)容 理由 是否需要臨床醫(yī)學(xué)檢查是否擬檢查項(xiàng)目 理由 ;3.其它需要補(bǔ)充的資料專家簽名： 日期注：如不夠填寫,可以附頁編號(hào)：編號(hào)：-H-H—_L-Fy.勞動(dòng)者：根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)規(guī)定,按照本職業(yè)病鑒定委員會(huì)專家組的要求,請你在收到通知后十五日內(nèi),在用人單位代表的陪同下，到 醫(yī)院做下列項(xiàng)目醫(yī)學(xué)檢查，檢查結(jié)果經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后提交本機(jī)構(gòu);檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān);無特殊原因而逾期未完成檢查的，視為自動(dòng)放棄;特此通知;檢查項(xiàng)目：1.2.3.職業(yè)病鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：聯(lián)系人聯(lián)系電話 ,聯(lián)系人聯(lián)系電話 ,機(jī)構(gòu)公章職業(yè)病鑒定會(huì)通知書第一頁 勞動(dòng)者/用人單位職業(yè)病鑒定會(huì)通知書第一頁 勞動(dòng)者/用人單位編號(hào)：年月日抄送：用人單位;注：本通知書一式三份，一份留存，一份抄送用人單位，一份交勞動(dòng)者;附表25根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法相關(guān)相關(guān)規(guī)定,本機(jī)構(gòu)定于 年 月 日 時(shí),召開 勞動(dòng)者職業(yè)病鑒定會(huì),請準(zhǔn)時(shí)參加;鑒定會(huì)地點(diǎn)： ;地址： ;聯(lián)系人： ;聯(lián)系電話： ;機(jī)構(gòu)公章年月日注：本通知書一式職三份業(yè),一病份留鑒存,定一份會(huì)抄送議用人注單位意,一事份交項(xiàng)勞動(dòng)者;第二頁勞動(dòng)者攜帶本人身份證受委托人請攜帶委托書和身份證;請用人單位代表攜帶單位介紹信和委托書準(zhǔn)時(shí)到會(huì),允許參加鑒定會(huì)的被鑒定者及其用人單位雙方每一方人數(shù)不超過三人;請雙方當(dāng)事人做好陳述意見、回答專家詢問的準(zhǔn)備;請雙方當(dāng)事人準(zhǔn)時(shí)出席會(huì)議,如果無故缺席、拒絕參加或中途退席,視做自動(dòng)放棄,鑒定會(huì)仍按法定程序正常進(jìn)行;雙方涉及本次鑒定的任何人不得以任何形式與鑒定專家進(jìn)行單獨(dú)溝通,贈(zèng)予財(cái)物或者其他好處;鑒定專家不得收受當(dāng)事人財(cái)物或者其他好處,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),將按照中華人民共和國職業(yè)病防治法第八十二條規(guī)定,給予警告,沒收收受的財(cái)物,并處3000元以上5萬元以下的罰款,取消其擔(dān)任職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)組成人員的資格,從省級(jí)衛(wèi)