NCCN成人癌痛指南解讀培訓(xùn)課件

NCCN成人癌痛指南簡(jiǎn)介支持治療指南包括十大部分，涉及影響患者生活質(zhì)量的主要問(wèn)題及解決策略。成人癌痛指南是支持治療指南的重要組成部分。/NCCN成人癌痛指南疼痛定義PainisdefinedbytheInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)asanunpleasant,multidimensional,sensory,andemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedinrelationtosuchdamage.疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的感覺(jué)/情緒不愉快的體驗(yàn)。(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994NCCN

GuidelinesAdultCancerPain疼痛定義更新（2016.11）Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory,emotional,cognitive,andsocialcomponents疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)。IASP官方雜志癌痛病因NCCN癌痛指南原則特點(diǎn)篩查和評(píng)估每次后續(xù)接觸時(shí)重新篩查鑒別急癥患者對(duì)舒適度的需求強(qiáng)調(diào)短效阿片藥物快速滴定和疼痛再評(píng)估阿片類藥物劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，可改用長(zhǎng)效制劑維持用藥，同時(shí)備短效阿片類藥物以針對(duì)爆發(fā)性疼痛進(jìn)行解救治療考慮特殊的疼痛狀況考慮?？茣?huì)診再評(píng)估后續(xù)鎮(zhèn)痛治療嗎啡在癌痛中的地位芬太尼芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使用芬太尼透皮貼是口服阿片類藥物的有效替代可用于無(wú)法吞咽、對(duì)嗎啡耐受性差和依從性差的患者

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行短效阿片藥物的滴定直至疼痛良好控制，應(yīng)用于阿片耐受患者避免暴露在熱源下芬太尼貼劑不能剪開(kāi)或刺破使用貼劑后的前8-24小時(shí)特別需處方prn短效止痛藥常在48小時(shí)時(shí)更換芬太尼貼哌替啶（杜冷?。┎煌扑]使用的藥物例如：噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛混合激動(dòng)-拮抗劑治療癌痛作用有限不應(yīng)把它們和阿片類激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)阿片類依賴患者，將一種激動(dòng)劑換為一種混合激動(dòng)-拮抗劑容易引發(fā)戒斷危象混合激動(dòng)劑-拮抗劑安慰劑不推薦用于控制癌痛其代謝物（去甲哌替啶）會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（癲癇）或心律失常使用安慰劑治療癌痛違背倫理道德阿片類藥物處方、滴定和維持口服首選給藥途徑經(jīng)胃腸外輸注靜脈給藥皮下給藥無(wú)法吞咽有阿片類藥物吸收障礙阿片類藥物處方、滴定和維持給藥原則對(duì)輕中重度疼痛，都可考慮進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定NCCN指南的建議是短效阿片類藥物劑量滴定對(duì)于重度疼痛，視為疼痛急癥患者，建議初始應(yīng)用短效阿片類藥物，并進(jìn)行短效阿片類藥物快速劑量滴定口服滴定靜脈滴定疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛減輕但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛改善并良好控制阿片耐受：指至少口服嗎啡60mg/d，羥考酮30mg/d，氫嗎啡酮8mg/d，羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間緩釋藥物為背景的滴定方案NRS≥4（中、重度疼痛）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片未耐受患者阿片耐受患者背景給藥：緩釋嗎啡10~30mgq12h給藥或緩釋羥考酮10~20mgq12h給藥；解救藥物：24小時(shí)背景給藥藥物劑量的10%~20%背景給藥：前24小時(shí)阿片類藥物總劑量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋嗎啡或緩釋羥考酮q12h給藥；解救藥物：24小時(shí)背景給藥藥物劑量的10%~20%24小時(shí)后評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分7~10疼痛評(píng)分4~6疼痛評(píng)分0~3背景劑量增加前24小時(shí)總劑量50%~100%；解救劑量：前24小時(shí)口服藥物總量的10%~20%背景劑量增加前24小時(shí)總劑量25%~50%；解救劑量：前24小時(shí)口服藥物總量的10%~20%計(jì)算前24小時(shí)所需口服藥物總量，轉(zhuǎn)換成等效緩釋阿片類藥物進(jìn)行維持治療張力.淺析緩釋藥物為背景的滴定方案.2014,中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)阿片類藥物處方、滴定和維持給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端無(wú)法控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量爆發(fā)痛不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對(duì)效能換算表羥考酮口服藥物轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑時(shí)，可參照比率：200mg/d口服嗎啡=100mcg/h芬太尼貼劑沒(méi)有臨床研究數(shù)據(jù)推薦芬太尼轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的具體比率2016版指南已刪除通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片類藥物治療，以下干預(yù)措施是補(bǔ)充處理手段。阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則阿片類藥物的不良反應(yīng)是普遍存在的，應(yīng)該提前預(yù)防并積極管理患者/家屬教育對(duì)于不良反應(yīng)的預(yù)防和管理是十分必要的要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，不良反應(yīng)可能來(lái)自其他治療或癌癥本身除便秘外，阿片類藥物的其他不良反應(yīng)會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕。如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替便秘最常見(jiàn)的副作用，常持續(xù)存在預(yù)防為主、防治結(jié)合足夠的液體和膳食纖維;緩瀉劑應(yīng)包含兩種成分：刺激性瀉劑成分＋大便軟化劑阿片類劑量增加，緩瀉劑的劑量也要增加反復(fù)評(píng)估，聯(lián)合用藥Klaschik,SupportCareCancer,2003,11:679-685惡心嘔吐保持排便通暢既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性用止吐藥反復(fù)評(píng)估丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，應(yīng)該考慮使用5羥色胺拮抗劑、地塞米松對(duì)于腸梗阻患者考慮使用奧氮平口腔崩解片按需給藥無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給藥，1周后改為按需給藥必要時(shí)阿片藥物輪換瘙癢考慮阿片類藥物輪換評(píng)估其它導(dǎo)致瘙癢的原因癥狀持續(xù)可加用小劑量混合受體激動(dòng)-拮抗劑考慮持續(xù)靜脈給予納洛酮可考慮昂丹司瓊，用藥劑量可參照治療惡心時(shí)的劑量可考慮抗組胺藥物呼吸抑制易發(fā)生于心肺儲(chǔ)備功能差的患者高碳酸血癥先于低氧血癥如果出現(xiàn)呼吸問(wèn)題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，考慮使用納洛酮，但要謹(jǐn)慎使用拮抗劑；納洛酮>1mg，患者10分鐘未醒，尋找其它原因在逆轉(zhuǎn)過(guò)程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)疼痛再度發(fā)生的情況，這也需要謹(jǐn)慎給予額外阿片類藥物。在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴(yán)重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時(shí)間為超過(guò)2-3天評(píng)估排除可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜的其他誘因（如CNS病變，其他可致鎮(zhèn)靜的藥物，高鈣血癥，脫水，敗血癥，缺氧等）調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會(huì)發(fā)生病人2-3天的“補(bǔ)睡”可考慮阿片類藥物輪換過(guò)度鎮(zhèn)靜譫妄評(píng)估原因排除其他原因，考慮減少阿片藥物劑量或輪換考慮非阿片藥物鎮(zhèn)痛，減少阿片藥物劑量考慮起始使用氟哌啶醇滴定，或者奧氮平，

或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次由于這些藥物半衰期很長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用時(shí)有必要減小劑量多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦高級(jí)功能障礙，臨床可表現(xiàn)為注意力、認(rèn)知，定向障礙；思維與語(yǔ)言障礙；錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想；睡眠周期障礙癌癥姑息治療基本藥物目錄阿米替林比沙可啶卡馬西平西酞普蘭可待因地塞米松地西泮雙氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴噴丁氟哌啶醇丁溴東莨菪堿布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺勞拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪達(dá)唑侖礦物油灌腸劑米氮平嗎啡奧曲肽口服補(bǔ)液鹽羥考酮對(duì)乙酰氨基酚潑尼松龍番瀉葉曲馬多曲唑酮唑吡坦阿司匹林塞克利嗪氫溴酸東莨菪堿昂丹司瓊?cè)楣嵌鄮?kù)酯鈉氟西汀注：40種姑息治療基本藥物目錄，17種未列入中國(guó)國(guó)家基本藥物目錄鎮(zhèn)痛藥物NSAIDS及對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)期用藥注意事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：年齡、肝、腎、GI毒性風(fēng)險(xiǎn)選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铮篏I毒性、血小板、肝腎毒性限制用量：對(duì)乙酰氨基酚:正常肝功能的患者，日最大劑量上限為4g/d；長(zhǎng)期使用時(shí)，建議日最大劑量上限為3g/d或更低劑量布洛芬：2.4g/d塞來(lái)昔布：0.4g/d阿片類藥物是NSAIDs的安全、有效替代鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs腎毒性高危人群：年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物當(dāng)腎功能惡化、出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化時(shí)，重新評(píng)估NSAIDs的使用胃腸道毒性高危人群：年齡>60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長(zhǎng)期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物如果肝功能檢查提示高于正常值上限1.5倍，停用NSAIDs心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時(shí)，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”鎮(zhèn)痛藥物綜合治療認(rèn)知干預(yù)指導(dǎo)治療及調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)社會(huì)心理支持介入治療綜合治療綜合治療根據(jù)需要結(jié)合藥物治療特殊人群對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療耐受性差綜合治療對(duì)于特殊人群（如體弱，老年人，兒童）尤為重要正念減壓