婦產(chǎn)科基本技能操作指南

婦產(chǎn)科根本技能 操作指南 婦產(chǎn)科教研室編寫(xiě)2023年11月實(shí)驗(yàn)一、產(chǎn)科檢查—腹部四步觸診檢查法FourManeuxersofLeopold一、目的四步觸診是孕中、晚期產(chǎn)科腹部檢查方法，檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。二、適應(yīng)證孕中、晚期孕婦三、禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于子宮敏感或已有宮縮者，應(yīng)避開(kāi)宮縮，且動(dòng)作務(wù)必輕柔。四、操作前準(zhǔn)備1.物品的準(zhǔn)備：血壓計(jì)、體重秤、皮尺、洗手液、胎心聽(tīng)筒或多普勒胎心儀。2.檢查者準(zhǔn)備：清潔雙手五、操作步驟1.體位：孕婦排尿后仰臥位在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹部放松，檢查者站在孕婦的右側(cè)，在作前三步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，作第四步手法時(shí)，檢查者面向孕婦足端。2.視診：注意腹部形狀和大小。3.測(cè)量宮高腹圍：塑料軟尺測(cè)量子宮底到恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，此為宮高。用軟尺經(jīng)臍水平測(cè)量腹周徑，此為腹圍。并做記錄。4.腹部四步觸診法：第一步手法：檢查者雙手置于子宮底部，確定子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一局部，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟且形狀不規(guī)那么的為胎臀。第二步手法：檢查者雙手置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進(jìn)行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè)，平坦飽滿局部為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的上下不平局部為胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體在活動(dòng)。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，經(jīng)一步查清先露是頭還是臀，再左右推動(dòng)先露部，以確定是否銜接。能被推動(dòng)，表示尚未銜接入盆。假設(shè)已銜接，那么胎先露部不能被推動(dòng)。第四步手法：檢查者左右手分別置于先露部?jī)蓚?cè)，沿骨盆入口向下深按，再一次核對(duì)先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。先露為胎頭時(shí)，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另一手那么被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。5.聽(tīng)診：使用胎心聽(tīng)筒或多普勒胎心聽(tīng)診器在胎背一側(cè)聽(tīng)取胎心，頭先露時(shí)胎心于臍下右側(cè)或左側(cè)；臀先露時(shí)胎心于臍上右側(cè)或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心于臍周聽(tīng)到，正常胎心120～160次/分。六、考前須知1．用皮尺測(cè)量腹圍和宮高時(shí)，皮尺松緊要適宜，如腹圍和宮高增長(zhǎng)緩慢，不符合人周，應(yīng)注意胎兒生長(zhǎng)受限。2．做腹部檢查時(shí)，檢查者手要溫暖，用力度適當(dāng)，不宜過(guò)重過(guò)輕。3．聽(tīng)胎心時(shí)，應(yīng)注意胎心的頻率、律是否齊，注意與臍帶雜音、孕婦脈搏相鑒別。七、相關(guān)知識(shí)1.四步觸診是通過(guò)腹部觸診的方式了解胎兒大小及胎位的物理診斷方法。2.每月妊娠子宮大?。?2周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指；16周末臍恥之間；20周末臍下1橫指；24周末臍上1橫指；28周末臍上3橫指；32周末臍與劍突之間；36周末劍突下2橫指；40周末臍與劍突之間或略高。測(cè)試題1.四步觸診第一步手法錯(cuò)誤的選項(xiàng)是A.檢查者站立在孕婦的右側(cè)，動(dòng)作輕柔B.檢查者雙手置于宮底部，并劃線標(biāo)記宮底的位置C.假設(shè)宮底位置不明顯可囑孕婦雙腿略屈曲使腹肌放松D.檢查者雙手指腹交替輕推了解宮底部胎兒局部E.孕婦頭部稍墊高2.四步觸診第二步手法正確的選項(xiàng)是A.孕婦應(yīng)排空膀胱取左側(cè)臥位B.檢查者站立在孕婦的左側(cè)C.檢查者雙手指置于孕婦腹部一側(cè)D.雙手同時(shí)輕推和深按E.假設(shè)產(chǎn)婦有不適要減輕按壓幅度3.對(duì)孕婦進(jìn)行腹部檢查時(shí)應(yīng)該A.檢查者站立在孕婦的左側(cè)B.先聽(tīng)胎心再行四步觸診C.當(dāng)出現(xiàn)宮縮后要暫停測(cè)量D.對(duì)前置胎盤(pán)的孕婦禁做四步觸診，只測(cè)量宮高腹圍E.孕28周前不用做四步觸診4.對(duì)孕婦進(jìn)行四步觸診時(shí)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.孕婦應(yīng)排空膀胱B.孕婦要平臥C.孕婦雙腿略屈曲使腹肌放松D.對(duì)有宮縮的孕婦要防止四步觸診E.檢查者立于孕婦右側(cè)5.關(guān)于四步觸診檢查操作錯(cuò)誤的選項(xiàng)是A.通過(guò)四步觸診可以了解胎產(chǎn)式、胎方位B.檢查前囑孕婦排空膀胱C.作前三步手法時(shí)，檢查者面向孕婦D.假設(shè)胎先露高浮沒(méi)有必要進(jìn)行第四步檢查E.假設(shè)觸診不清可以讓孕婦略屈曲雙腿實(shí)驗(yàn)二、女性骨盆內(nèi)外測(cè)量Pelvimetry一、目的骨盆測(cè)量主要是用于了解女性骨盆的大小。骨盆外測(cè)量可以間接判斷真骨盆大小及形狀，當(dāng)骨盆外測(cè)量有狹窄時(shí)可以經(jīng)陰道測(cè)量骨盆內(nèi)徑，其能較準(zhǔn)確的測(cè)知真骨盆的內(nèi)徑大小。二、適應(yīng)證妊娠24周-35+6周≧36周或有陰道流血者應(yīng)在外陰消毒后進(jìn)行內(nèi)測(cè)量三、禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證四、操作前準(zhǔn)備3.消毒液〔0.5%碘伏；如碘過(guò)敏，1/1000苯扎溴銨溶液〕4.骨盆外測(cè)量器、骨盆出口測(cè)量器5.一次性檢查手套、一次性消毒墊巾、便盆五、操作步驟1.體位：孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，雙腿屈曲稍分開(kāi)，或仰臥于婦科檢查床上成膀胱結(jié)石位，在臀下放便盆或塑料布。2.孕36周后骨盆內(nèi)測(cè)量前要消毒外陰，使用備皮鉗鉗夾無(wú)菌紗布一塊，蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會(huì)陰及肛門(mén)周?chē)脺亻_(kāi)水沖掉肥皂水，用消毒干紗球蓋住陰道口，防止沖洗液流入陰道，用備皮鉗鉗夾無(wú)菌紗布一塊，浸透0.5%碘伏〔或1/1000苯扎溴銨溶液〕，進(jìn)行外陰消毒。取下陰道口紗球，和臀下便盆或塑料布。3.骨盆內(nèi)測(cè)量徑線：檢查者面向孕婦，立于孕婦兩腿之間，右手戴無(wú)菌手套，可用碘伏〔或1/1000苯扎溴銨溶液〕潤(rùn)滑手套，示指與中指同時(shí)進(jìn)入陰道，拇指伸直，其余各指屈曲。1〕對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。檢查者一手示指中指伸入陰道，用中指間觸到骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另手示指標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測(cè)量中指尖至此接觸點(diǎn)的距離。測(cè)量時(shí)中指尖觸不到骶岬上緣表示對(duì)角徑>12.5cm。2〕坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值為10cm〔可容6橫指〕。檢查者一手示、中指伸入陰道，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。代表中骨盆橫徑。3〕坐骨切跡寬度：代表中骨盆后失狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的示、中指置在骶棘韌帶上移動(dòng)，能容3橫指為正常。1〕髂棘間徑〔IS〕：孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x，正常值23～26cm此徑線間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度。髂嵴間徑〔IC〕：取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25～28cm。此徑線間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度。3〕骶恥外徑〔EC〕：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點(diǎn)下1～1.5cm處。此徑線間接推斷骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，使骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑于骨質(zhì)厚薄相關(guān)，EC值減去1/2尺橈周徑〔圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端周徑〕值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。4〕坐骨結(jié)節(jié)間徑〔IT〕或稱出口橫徑〔TO〕：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的手拳概測(cè)，能容納成人橫置手拳那么屬正常。此徑線直接測(cè)量骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。假設(shè)小于8cm因加測(cè)骨盆出口后矢狀徑。5〕恥骨弓角度：體位同上，用兩手拇指指尖斜著對(duì)攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度，正常值為90o，小于80o為異常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。六、相關(guān)知識(shí)女性骨盆是軀干和下肢之間的骨性連接，是支持軀干和保護(hù)盆腔臟器的重要器官，又是胎兒娩出時(shí)必經(jīng)的骨性產(chǎn)道。骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨和恥骨融合而成；骶骨由5-6塊骶椎融合而成，呈楔形，與左右兩塊髖骨相連；上緣明顯突出，稱為骶岬，骶岬是骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑的重要標(biāo)記點(diǎn)，下端與尾骨相連，尾骨由4-5塊尾椎合成。骨盆的關(guān)節(jié)包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。骨盆的韌帶包括一對(duì)連接骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶，另一對(duì)連接骶、尾骨與坐骨擊、坐骨棘之間的骶棘韌帶，骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度。測(cè)試題以下對(duì)骨盆外測(cè)量的考前須知正確的選項(xiàng)是D.骶恥外徑反映的是中骨盆前后徑E.坐骨結(jié)節(jié)間徑也可用檢查者手拳概測(cè)對(duì)某孕婦行骶恥外徑測(cè)量時(shí)哪項(xiàng)是正確的A.孕婦應(yīng)該右側(cè)臥位B.測(cè)量第5腰椎棘突下1cm至恥骨聯(lián)合下緣的距離C.測(cè)量第5腰椎棘突下1cm至恥骨聯(lián)合上緣的距離米氏菱形窩的上角米氏菱形窩的下角對(duì)某孕婦行髂棘間徑測(cè)量時(shí)哪項(xiàng)是正確的A.孕婦應(yīng)該屈曲仰臥位B.測(cè)量?jī)慎尼胀饩壍木嚯xC.測(cè)量?jī)慎尼諆?nèi)緣的距離D.測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯xE.測(cè)量?jī)慎那吧霞瑑?nèi)緣的距離測(cè)量出口橫徑時(shí)注意點(diǎn)正確的選項(xiàng)是A.孕婦取膀胱截石位B.恥骨弓角度小于90度者可不再測(cè)量出口橫徑C.測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離進(jìn)行骨盆內(nèi)測(cè)量時(shí)考前須知準(zhǔn)確的是A.孕婦臨產(chǎn)后為了評(píng)價(jià)能否陰道分娩要屢次行骨盆內(nèi)測(cè)量B.為了防止感染，測(cè)量前用碘伏進(jìn)行陰道消毒實(shí)驗(yàn)三、盆腔檢查PelvcExamination目的通過(guò)盆腔檢查可以初步了解患者外陰、陰道、宮頸、子宮、附件及其他宮旁組織的情況，到達(dá)協(xié)助診斷女性生殖系統(tǒng)疾病及鑒別與之相關(guān)的其他器官、系統(tǒng)疾病的目的。適應(yīng)證對(duì)疑心有婦產(chǎn)科疾病或需要排除婦產(chǎn)科疾病的患者以及進(jìn)行常規(guī)婦科檢查的人員需做盆腔檢查。檢查前準(zhǔn)備1．用物準(zhǔn)備：一次性臀部墊單、窺器、消毒手套。2．患者準(zhǔn)備：解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。如有排尿困難，必要時(shí)導(dǎo)尿后檢查；長(zhǎng)期便秘者，可灌腸后檢查。3.操作者準(zhǔn)備：洗手并擦干，應(yīng)告知檢查的必要性和可能引起的不適，使之不必緊張。四、操作步驟1．外陰部觀察外陰發(fā)育及陰毛分布情況，有無(wú)皮炎、潰瘍及腫塊等，戴消毒手套后分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口。觀察大小陰唇的顏色，黏膜是否光滑，有無(wú)新生物、尿道口及陰道口有無(wú)畸形和新生物，處女膜是否完整，囑患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁的脫垂和子宮脫垂。2．陰道窺器檢查：檢查者用左手將兩側(cè)陰唇分開(kāi)，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開(kāi)兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。觀察陰道粘膜、陰道分泌物及宮頸有無(wú)異常。檢查完畢后，稍退出窺陰器至宮頸下前方，再使兩葉閉合，旋轉(zhuǎn)90度后輕輕取出。3．雙合診：檢查者戴手套，右手〔或左手〕食中兩指順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再捫及宮頸大小、形狀硬度及外口情況，有無(wú)接觸性出血。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸前方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，捫及子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛。將陰道內(nèi)兩指由宮頸前方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸，與此同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開(kāi)始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。4.三合診：指腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，是雙合診檢查的補(bǔ)充。以一手食指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指，其余檢查步驟與雙合診檢查時(shí)相同。5.肛腹指診〔肛診〕：未婚或陰道閉鎖、陰道狹窄等不能進(jìn)行陰道檢查者，行直腸-腹部檢查即肛查。檢查者一手食指蘸取潤(rùn)滑劑后輕輕按摩肛門(mén)周?chē)?，囑患者像解大便樣屏氣的同時(shí)輕輕進(jìn)入直腸，配合患者呼吸以直腸內(nèi)的食指與腹部上的手配合檢查了解子宮及附件的情況〔方法同雙合診〕。五、考前須知1．檢查者態(tài)度嚴(yán)肅、語(yǔ)言親切、檢查仔細(xì)、動(dòng)作輕柔。每次檢查不應(yīng)超過(guò)3人。2．男醫(yī)生檢查時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。3．防止經(jīng)期做盆腔檢查。假設(shè)異常陰道出血必須檢查，檢查前消毒外陰、戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械。4．未婚患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，可行直腸-腹部診。5．雙合診檢查不滿意或檢查骶韌帶、子宮直腸窩病變、腫瘤與盆腔關(guān)系時(shí)應(yīng)作三合診。測(cè)試題對(duì)某患者進(jìn)行盆腔檢查時(shí)哪項(xiàng)不正確D.凡有陰道流血者，均應(yīng)在出血停止后再行盆腔檢查E.男醫(yī)生對(duì)未婚患者檢查時(shí)，應(yīng)有其他女性醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)關(guān)于盆腔檢查以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.檢查者應(yīng)態(tài)度嚴(yán)肅、動(dòng)作輕柔。告知患者檢查可能引起的不適，使之不必緊張尿失禁者外均應(yīng)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿C.大便充盈者應(yīng)排空大便，習(xí)慣性便秘者，無(wú)礙盆腔檢查無(wú)需處理E.如高度肥胖或確實(shí)配合不好，可疑盆腔病變者，可行B超檢查關(guān)于陰道窺器的使用，以下哪項(xiàng)是正確的A.無(wú)需根據(jù)患者情況選擇統(tǒng)一型號(hào)窺器°沿陰道后壁緩慢插入至陰道頂端張開(kāi)兩葉暴露宮頸E.左手拇指及食指分開(kāi)大小陰唇，避開(kāi)敏感區(qū)，將窺器緩慢放置并邊推進(jìn)邊翻開(kāi)兩葉直至暴露宮頸關(guān)于雙合診以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.檢查者面向患者，立在患者兩腿之間，手指蘸取液狀石蠟或新潔爾滅以潤(rùn)滑C.檢查時(shí)應(yīng)先輕輕將手指順陰道后壁放入并觸摸陰道四壁，了解陰道通暢度、深度、彈性D.觸診子宮及附件時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，令患者呼吸配合盆腔檢查時(shí)遇那種情況無(wú)需做三合診E.發(fā)現(xiàn)子宮后壁、宮頸旁、盆腔后部病變實(shí)驗(yàn)四、陰道后穹窿穿刺術(shù)Culdocentesis一、目的通過(guò)后穹窿穿刺可以了解盆腹腔內(nèi)液體的性狀、進(jìn)行相應(yīng)理化檢查、病理檢查以及病原學(xué)檢查，并對(duì)相應(yīng)疾病進(jìn)行診斷和治療。適應(yīng)證1.對(duì)疑有腹腔內(nèi)出血的患者，如有異位妊娠、卵巢濾泡破裂、黃體破裂等的輔助診斷。2.疑心腹腔內(nèi)積液或積膿時(shí)，了解積液性質(zhì)，協(xié)助明確診斷；如為腹腔積膿，可以穿刺做病原學(xué)檢查、穿刺引流及局部藥物治療。3.對(duì)于可疑惡性腫瘤的患者，可以通過(guò)穿刺留取腹水進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查，也可以對(duì)后穹窿腫物進(jìn)行細(xì)針穿刺病理檢查〔但目前對(duì)后者存在爭(zhēng)議〕。4.B超引導(dǎo)下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺治療、包裹性積液穿刺治療、輸卵管妊娠部位藥物注射。陰道后穹窿穿刺取卵，用于各種助孕技術(shù)。三、禁忌證1.嚴(yán)重的盆腔粘連，子宮直腸陷凹完全被巨大腫物占據(jù)。2.疑有腸管與子宮后壁粘連。3.異位妊娠擬用非手術(shù)治療時(shí)，無(wú)需進(jìn)行后穹窿穿刺，以免引起感染。4.對(duì)于高度疑心惡性腫瘤的患者，一局部學(xué)者主張盡量防止后穹窿穿刺，以免腫瘤細(xì)胞種植。5.合并嚴(yán)重的陰道炎癥。四、術(shù)前準(zhǔn)備〔一〕器械準(zhǔn)備穿刺包〔含窺陰器、宮頸鉗、9號(hào)長(zhǎng)針頭〕、無(wú)菌手套、消毒液、10ml或20ml注射器、紗布數(shù)塊；根據(jù)實(shí)際需要準(zhǔn)備玻片、培養(yǎng)皿、無(wú)水酒精、抗生素等?；颊邷?zhǔn)備1.給患者講明手術(shù)的必要性，充分了解患者的既往病史，簽署知情同意書(shū)。2.測(cè)量血壓、脈搏，必要時(shí)開(kāi)放靜脈。3.術(shù)前化驗(yàn)檢查，包括：血常規(guī)、凝血功能檢查等。4.患者排空小便后取膀胱結(jié)石位，必要時(shí)導(dǎo)尿?！踩巢僮髡邷?zhǔn)備1.充分了解患者既往病史及內(nèi)科合并癥。2.術(shù)前肥皂水洗手，帶好口罩、帽子。3.核對(duì)患者，檢查知情同意書(shū)是否已經(jīng)簽署。4.行盆腔檢查了解陰道分泌物性狀，確認(rèn)無(wú)急慢性生殖道炎癥；并了解子宮大小及位置及雙側(cè)宮旁情況特別要注意后穹窿是否飽滿、有無(wú)腫瘤，如有陰道流血行消毒后雙合診。確認(rèn)有無(wú)急慢性生殖道炎癥。五、操作步驟1.檢查穿刺包是否在有效日期內(nèi)，翻開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，查看消毒指示卡，檢查消毒是否合格，清點(diǎn)器械。消毒外陰〔順序：大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會(huì)陰及肛周〕、陰道三遍，鋪無(wú)菌孔巾。雙合診檢查陰道后穹窿情況，換無(wú)菌手套，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，再次消毒陰道后穹窿。2.取9號(hào)長(zhǎng)針頭接10ml或20ml注射器，檢查針頭是否通暢，確認(rèn)針頭無(wú)阻塞后，左手向前上方牽拉宮頸鉗，右手手持注射器在后穹窿的中央或稍偏患側(cè)，陰道后壁與后穹窿交界處稍下方、平行宮頸管方向緩緩刺入，當(dāng)針頭穿透陰道壁出現(xiàn)落空感后〔進(jìn)針約2-3cm〕立即抽取液體，如無(wú)液體抽出，可以適當(dāng)改變進(jìn)針深度和方向或邊退針邊抽吸，必要時(shí)令患者半坐臥位使盆腹腔內(nèi)液體匯積于子宮直腸陷凹以便于抽吸。3.如抽出膿液或陳舊性血液需要進(jìn)行相應(yīng)治療時(shí)，按預(yù)定方案進(jìn)行。4.操作結(jié)束時(shí)輕輕拔出針頭后注意穿刺點(diǎn)有無(wú)活動(dòng)性出血，并可用棉球壓迫至血止后取出窺陰器。5.如抽出血液，應(yīng)示指靜置10分鐘以上，觀察其是否凝集。6.如行其他檢查對(duì)標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)處置。7.交代術(shù)后考前須知，填寫(xiě)手術(shù)記錄。六、穿刺液性質(zhì)和結(jié)果判斷1.血液〔1〕新鮮血液：放置后迅速凝固，為刺傷血管，應(yīng)改變穿刺方向、或重新穿刺。〔2〕陳舊性暗紅色血液：放置10分鐘以上不凝固說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血。多見(jiàn)于異位妊娠、卵巢黃體破裂或其他臟器破裂等。〔3〕小血塊或不凝固成舊性血液：多見(jiàn)于成舊性宮外孕?！?〕巧克力色粘稠液體：鏡下見(jiàn)不成行碎片，多為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。2.膿液呈黃色、黃綠色、淡巧克力色，質(zhì)稀薄或濃稠，有臭味。提示盆腔及盆腔內(nèi)有化膿性病變或膿腫破裂。膿液應(yīng)行細(xì)胞學(xué)涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感實(shí)驗(yàn)。必要時(shí)行切開(kāi)引流術(shù)。呈粉紅色、淡黃色渾濁液體。提示盆腔及腹腔內(nèi)有炎癥。應(yīng)行細(xì)胞學(xué)涂片及細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感實(shí)驗(yàn)。4.腹水有血性、漿液性、黏液性等。應(yīng)送常規(guī)化驗(yàn)。七、考前須知〔1〕穿刺方向應(yīng)是陰道后穹隆中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管方向平行，深入至直腸子宮凹陷，不可以過(guò)分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸。〔2〕穿刺深度要適當(dāng)，一般2～3㎝，過(guò)深可刺入盆腔器官或血管。假設(shè)積液較少時(shí)，過(guò)深的針頭可超過(guò)液平面，抽不出液體而延誤診斷。〔3〕有條件或病情允許時(shí)，先行B型超聲檢查，協(xié)助診斷子宮直腸子宮凹陷有無(wú)液體及液體量?！?〕陰道后穹隆穿刺未抽出血液，不能完全排除宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周?chē)M織粘連時(shí)，均可造成假陰性?！?〕抽出液體均應(yīng)涂片，行常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查。測(cè)試題有關(guān)后穹窿穿刺的適應(yīng)證，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤腹腔內(nèi)出血的患者可以抽出不凝血疑有盆腔積膿的患者進(jìn)行輔助診斷C.對(duì)于可疑惡性腫瘤患者，可以通過(guò)穿刺留取腹水進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查D.可以在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行包裹性積液的穿刺有關(guān)后穹窿穿刺的禁忌證，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.盆腔嚴(yán)重粘連，直腸子宮凹陷被較大腫塊完全占據(jù)B.疑有腸管與子宮后壁粘連C.子宮內(nèi)膜異位囊腫D.對(duì)于高度疑心惡性腫瘤的患者，應(yīng)盡量防止后穹窿穿刺有關(guān)后穹窿穿刺，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.應(yīng)簽署知情同意書(shū)B(niǎo).疑心真性卵巢腫物時(shí)為明確診斷可以選擇穿刺方法穿刺抽出血性液體時(shí)證實(shí)為腹腔內(nèi)出血，血液應(yīng)至少靜置多長(zhǎng)時(shí)間后穹窿穿刺誤傷血管的表現(xiàn)不包括A.抽出血液靜置后可以凝固B.患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白C.血壓下降、脈搏增快、腹腔內(nèi)出血增多6.后穹隆穿刺抽出的血為何為不凝血？答：血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜產(chǎn)生一種促使纖維蛋白溶解的激活因子-纖溶酶原活化物，使血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，因而已經(jīng)凝固的纖維蛋白重新裂解為流動(dòng)的分解產(chǎn)物。此外纖溶酶活性很大，同時(shí)能水解很多血漿蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。實(shí)驗(yàn)五、刮宮術(shù)Culrettage目的刮宮術(shù)是通過(guò)刮取子宮內(nèi)膜或去除宮腔內(nèi)異物到達(dá)診斷和治療目的的一類(lèi)手術(shù)二、適應(yīng)證1.子宮異常出血和/或陰道排液，為排除子宮內(nèi)膜病變、宮頸管癌或其他婦科疾病，如各種流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核或作為異位妊娠的輔助診斷方法。2.功能性子宮出血的診斷及治療。3.不孕癥患者月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)診刮可以了解有無(wú)排卵及子宮內(nèi)膜病變。4.人工流產(chǎn)、葡萄胎清宮、宮腔內(nèi)組織殘留等技術(shù)。三、禁忌證1.急性生殖道炎癥。2.嚴(yán)重的全身性疾病?！?。四、術(shù)前準(zhǔn)備〔一〕器械準(zhǔn)備刮宮包〔含窺陰器、宮頸鉗、擴(kuò)宮棒、探針、刮勺、孔巾〕、無(wú)菌手套、消毒液、紗布數(shù)塊?；颊邷?zhǔn)備1.跟患者講明手術(shù)的必要性，充分了解患者的既往病史，簽署知情同意書(shū)。2.測(cè)量血壓、脈搏，必要時(shí)開(kāi)放靜脈。3.術(shù)前化驗(yàn)檢查，包括：血常規(guī)、凝血功能檢查等。4.患者排空小便后取膀胱結(jié)石位，必要時(shí)導(dǎo)尿?！踩巢僮髡邷?zhǔn)備1.充分了解患者既往病史及內(nèi)科合并癥。2.術(shù)前肥皂水洗手，帶好口罩、帽子。3.核對(duì)患者，檢查知情同意書(shū)是否已經(jīng)簽署。4.行盆腔檢查了解了解子宮大小及位置，確認(rèn)有無(wú)急慢性生殖道炎癥。五、操作步驟(一)診斷性刮宮〔diagnosticcurettage〕用于功血的診斷與治療及不孕癥的診斷。〔二〕診斷性分段刮宮〔fractionalcurettage〕用于排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌等惡性腫瘤。1.檢查刮宮包是否在有效日期內(nèi)，翻開(kāi)刮宮包，戴無(wú)菌手套，查看消毒指示卡，檢查消毒是否合格，清點(diǎn)器械。消毒外陰〔順序：大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會(huì)陰及肛周〕、陰道三遍，鋪無(wú)菌孔巾。雙合診檢查子宮大小及位置等情況，換無(wú)菌手套，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，再次消毒宮頸外表，用3根棉簽消毒宮頸管3遍。2.用彎止血鉗夾一塊紗布置于宮頸前方，小刮勺伸入宮頸管2-2.5cm從內(nèi)向外順序搔刮宮頸管一周，將所刮出的組織放置在備好的紗布上。3.探針沿子宮腔方向緩緩伸入宮腔達(dá)宮底，標(biāo)記并記錄宮腔深度。4.如宮頸口過(guò)緊，根據(jù)所用器械逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至適度〔從小至大號(hào)擴(kuò)張宮頸〕。5.用彎止血鉗夾另一塊紗布置于宮頸前方，小刮勺沿宮腔方向緩慢進(jìn)入宮腔并達(dá)宮底部，從內(nèi)到外進(jìn)行刮宮，并依次將子宮四壁、宮底及兩側(cè)宮角組織刮出，放置在另一塊備好的紗布上。刮宮時(shí)注意宮腔有無(wú)形態(tài)異常及上下不平。6.清理陰道內(nèi)積血，觀察有無(wú)活動(dòng)出血，如無(wú)活動(dòng)出血，取下宮頸鉗和窺陰器及孔巾。7.將紗布上的組織分別裝在標(biāo)本瓶中并標(biāo)記好取材部位，組織固定液固定后送檢。8.交代術(shù)后考前須知，填寫(xiě)手術(shù)記錄。1.2.瘢痕子宮、哺乳期、絕經(jīng)后及患惡性腫瘤者子宮，均應(yīng)查清子宮位置并仔細(xì)操作，以防3.24.操作時(shí)不得反復(fù)刮宮，傷及宮內(nèi)膜基底層甚至刮出肌纖維組織。造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m5.如刮出組織疑心子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)做分段刮宮。先不要探查宮腔深度，以免將宮頸管組織帶入宮腔混淆診斷。先以小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮一周，刮取宮頸管組織后再探℃急性生殖道炎癥關(guān)于診刮以下哪項(xiàng)正確A.不規(guī)那么陰道流血患者為除外子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸管癌者需做分段診刮B.為除外無(wú)排卵性功血應(yīng)在月經(jīng)第五天行分段診刮C.為除外黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)后半期或月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)診刮D.為除外黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)后半期分段診刮關(guān)于診刮以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者有無(wú)心腦血管疾病，必要時(shí)測(cè)量血壓、脈搏B.簽署知情同意書(shū)C.術(shù)前B超了解子宮位置、大小后無(wú)需再做陰道檢查D.排空膀胱后進(jìn)行操作E.一般不需麻醉，對(duì)宮口較緊者可酌情給予關(guān)于子宮內(nèi)膜活檢以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.可在月經(jīng)前1-2天手術(shù)，通常在月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行B.疑心子宮內(nèi)膜結(jié)核者僅術(shù)后需預(yù)防性抗結(jié)核治療4天℃可以手術(shù)關(guān)于分段診刮以下哪項(xiàng)正確A.應(yīng)分別刮宮頸和宮腔，順序并不重要B.應(yīng)先刮宮頸管，然后探宮腔，最后刮宮腔C.應(yīng)先探宮腔，再刮宮頸管，最后刮宮腔D.應(yīng)先刮宮頸管，再刮宮腔，最后探宮腔E.應(yīng)先探宮腔，再刮宮腔，最后刮宮頸管關(guān)于分段診刮標(biāo)本處理以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.將刮出物全部送檢B.分別按宮頸、宮腔不同部位刮出組織送檢C.挑選可疑組織送檢，其余可以丟棄D.裝入標(biāo)本瓶后應(yīng)立即用組織固定液固定E.標(biāo)本瓶上要注明患者姓名及組織來(lái)源，填好病理檢查單關(guān)于診斷性刮宮以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤“聞肌聲〞B.發(fā)現(xiàn)刮出物糟脆，不除外子宮內(nèi)膜癌時(shí)，不能力求刮凈以免穿孔C.陰道流血者組織新鮮，為止血應(yīng)盡量刮凈關(guān)于刮宮考前須知，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤關(guān)于刮宮考前須知，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.刮宮時(shí)應(yīng)注意宮腔四壁，特別是兩側(cè)宮角情況B.應(yīng)注意宮腔大小、內(nèi)壁是否平坦，有無(wú)突起C.應(yīng)注意異常組織的位置D.應(yīng)注意宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物E.如發(fā)現(xiàn)刮出物糟脆，應(yīng)盡量將該處組織清理干凈以免殘留實(shí)驗(yàn)六、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)InsertionofIUD一、目的用于育齡婦女節(jié)育的手術(shù)方法二、適應(yīng)證1.凡育齡婦女，自愿放置而無(wú)禁忌癥者均可放置。2.某些疾病的輔助治療：如宮腔粘連、功能性子宮出血及子宮腺肌病等的保守治療〔含孕激素的IUD〕等。三、禁忌證1.嚴(yán)重全身性疾患。2.急、慢性生殖道炎癥。3.生殖器官腫瘤。4.子宮畸形。5.宮頸過(guò)松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。6.月經(jīng)異常，如月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻或不規(guī)那么出血。7.子宮腔大小，宮腔大于9cm或小于5.5cm者8.有銅過(guò)敏者，不能放置含銅節(jié)育器。10.產(chǎn)后42天惡露未凈或會(huì)陰傷口未愈者。11.嚴(yán)重痛經(jīng)者。四、宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間：常規(guī)放置時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7日。1.適宜的放置時(shí)間是月經(jīng)干凈后3～7日。2.哺乳期或短期閉經(jīng)要求放置者，應(yīng)先排除早期妊娠。3.人工流產(chǎn)術(shù)后可同時(shí)放置〔子宮手術(shù)不良、出血過(guò)多、有感染可能者，暫時(shí)不放〕中期妊娠引產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)清宮術(shù)后可放置。藥物流產(chǎn)2次正常月經(jīng)后。4.自然流產(chǎn)轉(zhuǎn)經(jīng)后。5.剖宮產(chǎn)后6個(gè)月。6.產(chǎn)后42天惡露已凈，會(huì)陰切口已愈合，子宮恢復(fù)正常者。7.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩后即時(shí)放置〔有潛在感染或出血可能者暫時(shí)不放〕。8.用于緊急避孕，不管月經(jīng)周期時(shí)間，在無(wú)保護(hù)性性交后5天內(nèi)放置。五、術(shù)前準(zhǔn)備：〔一〕器械準(zhǔn)備適合型號(hào)和類(lèi)型的宮內(nèi)節(jié)育器，上環(huán)包、消毒用品等。〔二〕患者準(zhǔn)備1.術(shù)前3天禁性生活。2.跟患者解釋操作過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及需要配合的事項(xiàng)，充分了解患者的既往病史，簽署知情同意書(shū)。3.患者排空小便后取膀胱結(jié)石位，必要時(shí)導(dǎo)尿?！踩巢僮髡邷?zhǔn)備1.術(shù)前肥皂水洗手，帶好口罩、帽子。六、操作步驟1.檢查上環(huán)包是否在有效日期內(nèi)，翻開(kāi)上環(huán)包，戴無(wú)菌手套，查看消毒指示卡，檢查消毒是否合格，清點(diǎn)器械。消毒外陰〔順序：大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會(huì)陰及肛周〕、陰道三遍，鋪無(wú)菌孔巾。雙合診檢查子宮大小及位置等情況，換無(wú)菌手套，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，再次消毒陰道穹窿、宮頸外表，用3根棉簽消毒宮頸管3遍。2.探針沿子宮腔方向緩緩伸入宮腔達(dá)宮底，標(biāo)記并記錄宮腔深度。3.如宮頸口過(guò)緊，根據(jù)所用器械逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至適度〔從小至大號(hào)擴(kuò)張宮頸〕。以執(zhí)筆式持宮頸沿宮腔方向慢慢擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，擴(kuò)張器通過(guò)宮頸內(nèi)口即可，不可深入，一般由4號(hào)擴(kuò)至6號(hào)即可。4.T形節(jié)育器：放置時(shí)，將兩橫臂向下折疊與縱臂一起置入套管內(nèi)，調(diào)整限位塊宮腔深度，插入套管芯，經(jīng)宮頸沿宮腔方向送入放置器達(dá)宮底，固定套管芯，后退套管，用套管芯輕推節(jié)育器下緣后退出放置器，宮頸外保存尾絲長(zhǎng)1.5-2.0cm。5.觀察宮腔內(nèi)無(wú)出血，取下宮頸鉗，擦凈陰道分泌物，去掉窺器，術(shù)畢。6.填寫(xiě)手術(shù)記錄。七、考前須知：1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，進(jìn)入宮腔的器械和節(jié)育器不能觸碰陰道壁。2.節(jié)育器應(yīng)放置于宮腔底部。假設(shè)術(shù)中感覺(jué)位置不正，應(yīng)取出重放。3.對(duì)子宮頸口較勁者，應(yīng)擴(kuò)張宮頸口，不可勉強(qiáng)放入，以免損傷和出血。4.術(shù)后休息3日，1周內(nèi)防止重體力勞動(dòng)。5.術(shù)后2周內(nèi)禁止盆浴和房事。6.定期隨訪，一般在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，1年后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括帶器后有無(wú)異常情況、了解術(shù)后月經(jīng)史、檢查節(jié)育器是否脫落等。必要時(shí)給予相應(yīng)的處理。八、宮內(nèi)節(jié)育器的副作用及防治:1.一般副作用：帶器婦女可有少量血性分泌物，一般不超過(guò)7天，也可能伴有輕度的下腹痛或腰痛等，這些反響不經(jīng)處理多能自愈。有些帶器者無(wú)血性分泌物，但白帶量可能增多，或具有單純的腹痛或腰痛，可對(duì)癥處理，無(wú)須將節(jié)育器取出。2.子宮出血。預(yù)防：⑴操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止損傷子宮內(nèi)膜。⑵宮內(nèi)節(jié)育器的選擇要大小適宜。⑶既往月經(jīng)較多的婦女可選用帶止血藥或孕酮的節(jié)育器。治療：⑴止血藥物治療，如維生素K及C、止血敏、止血芳酸、凝血酸、云南白藥等。⑵消炎痛：該藥有對(duì)抗前列腺素的作用，同時(shí)可兼治伴有腹痛者。⑶甲基睪丸素、乙烯雌酚、炔雌醇片等藥物治療。⑷取出節(jié)育器，假設(shè)經(jīng)治療效果不明顯，連續(xù)出血2周以上者，可取出節(jié)育器，并做刮宮止血。有條件可從刮出物中檢取子宮內(nèi)膜送病理檢查，以查明出血原因。刮宮后應(yīng)給予抗炎藥物預(yù)防感染。九、宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及防治：1.感染：抗炎和對(duì)癥治療。⑴假設(shè)炎癥較重，應(yīng)取分泌物做藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用抗炎藥物。輕度感染，應(yīng)積極治療，可不必取出節(jié)育器；如經(jīng)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，可及時(shí)取出節(jié)育器并繼續(xù)治療。⑵假設(shè)盆腔腹膜炎加重，出現(xiàn)盆腔膿腫應(yīng)采取手術(shù)療法，手術(shù)的時(shí)機(jī)、方式和范圍應(yīng)根據(jù)病情決定。2.子宮穿孔：⑴可疑穿孔或穿孔較小者，術(shù)者不應(yīng)抱有僥幸心理隱瞞病情，不做認(rèn)真處理，而應(yīng)收入院觀察治療。⑵嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、腹痛、內(nèi)出血或外出血的情況變化。定時(shí)注射宮縮劑，止血藥，應(yīng)用抗炎藥物預(yù)防感染。采用保守療法一般可治愈。⑶假設(shè)有較大穿孔或并有內(nèi)出血者，應(yīng)及時(shí)采取剖腹探查術(shù)，具體操作詳見(jiàn)“人工流產(chǎn)并發(fā)癥〞的子宮穿孔有關(guān)內(nèi)容。假設(shè)估計(jì)所放置的節(jié)育器，穿透子宮進(jìn)入腹腔或因取環(huán)鉤造成穿孔，均應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹探查進(jìn)行處理。3.節(jié)育器異位。⑴經(jīng)腹或陰道手術(shù)取出。⑵用腹腔鏡取出。⑶節(jié)育器局部異位：經(jīng)陰道取出或經(jīng)宮腔鏡直視下直接取出。實(shí)驗(yàn)七、宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)RemovalofIUD一、目的如適應(yīng)證所述二、適應(yīng)證1.方案再生育者。2.放置年限到期者。3.帶