醫(yī)療保障制度匯編

第十章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述：1.概念是指一個國家或地區(qū)籌集、分配和使用衛(wèi)生資源，為人們提供醫(yī)療、預防、保健等效勞的方式與規(guī)定，是社會保障制度的重要組成局部。理解：a醫(yī)療保障制度包括醫(yī)療衛(wèi)生機構效勞方式和醫(yī)療費用的負擔方式；b是一個國家維護人民健康，促進社會進步與開展的重要社會保障制度；c一個國家的社會保障制度是由國家的政治制度決定的；d醫(yī)療保障制度隨著社會開展不斷變化和完善。2.醫(yī)療保障制度的意義：第一、醫(yī)療保障制度使人們獲得健康這一人類根本權力的有效方式。第二、是社會主義生產目的的具體表達。第三、合理的醫(yī)療制度是人們獲得根本衛(wèi)生效勞，減少疾病，促進健康的重要途徑。第四、在我國農村，醫(yī)療保障制度是減輕農民經濟負擔防止因病致貧，因病迫貧的有效措施。3.我國醫(yī)療保障制度的主要形式二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度1.公費醫(yī)療制度含義：是通過國家預算支出，由醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向特定享受對象提供免費或局部免費醫(yī)療效勞的一項制度。歷史沿革a最早起源于民主革命時期，在軍隊內部和局部解放區(qū)實行的醫(yī)院費用定額包干，患病公費醫(yī)療。

b50年初創(chuàng)立階段：1952年6月27日，政務院發(fā)布?關于各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療、預防的指導?規(guī)定1952年7月份起，分期推廣，實行公費醫(yī)療制度。同年8月24日經政務院批準，衛(wèi)生部公布了?國家工作人員公費醫(yī)療預防實施方法?標志著公費醫(yī)療制度的正式實施。c60年的穩(wěn)固、開展階段：自60年開始公費醫(yī)療制度在全國普遍實施，并且醫(yī)療工程、品種、數(shù)量不斷擴大，其標準也在不斷變化。d70年代以后的維持階段：由于我國事業(yè)開展，工作人員的增多，由于1952年的400萬人增加到1998年的3000萬人，人數(shù)的擴大，費用增加，享受標準的提高成為國家和各級政府的沉重負擔。公費醫(yī)療管理概況：享受對象：國家機關和事業(yè)單位、工作人員及大專院校學生，以及享受撫恤的二等乙級以上的革命殘廢軍人。管理體制：中央政府和地方人民政府設立由政府負責人和有關衛(wèi)生、財政、組織、人事、醫(yī)藥、工會等負責人組成公共醫(yī)療管理委員會，并下設辦公室為辦事機構，指定公費、醫(yī)療醫(yī)院，定點就醫(yī)。經費來源：國家預算支出，經由衛(wèi)生部門付給醫(yī)療管理機構統(tǒng)一管理使用。2.勞保醫(yī)療制度〔勞動醫(yī)療保險制度的簡稱〕含義：是企業(yè)單位為保護職工的健康，對其因工負傷、疾病或非因工負傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補助的一項制度。歷史沿革：a起源于民主革命時期：從1922年5月至1948年1月全國的六次勞動大會，都提出逐步實行勞動保險條例的問題。創(chuàng)立于建國初期，1950年10月29日政務院公布?中華人民共和國勞動保護條例草案?；1951年6月26日政務院公布?中華人民共和國勞動保險條例?；1953年1月26日勞動部公布?中華人民共和國勞動保險條例實施細那么修正草案?自此勞保醫(yī)療開始實施。c60年以后由穩(wěn)固到維持階段：經費來源：直接來源于企業(yè)的收入，國家規(guī)定勞保醫(yī)療經費屬職工福利基金，是按照職工工資總額和國家規(guī)定的比率，在生產本錢項以下支。享受對象：本企業(yè)職工及企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。3.公費、勞保醫(yī)療制度改革的必要性。公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療實行40多年，在治療疾病，維護健康等方面發(fā)揮了積極作用。存在的弊端：第一：醫(yī)療費用增長過快，國家和單。包攬過多，不堪負重。1978年全國公共醫(yī)療經費為4.84億萬，1995年增至112.29億元，17年中增長了23倍；勞保醫(yī)療費用1997年773.7億元，比1978年增長了28倍；同期國家財政收入只增加了6.6倍，年遞增為11%；全國醫(yī)療費用1978年為57.48元，1995年即超過人均400元。第二、醫(yī)療制度管理和效勞的社會程度低，覆蓋面窄，公費、勞保醫(yī)療的對象僅為政府機關，事業(yè)單位和全民所有制，局部集體所有制職工，城鎮(zhèn)的其他勞動者和居民確沒有醫(yī)療保障。第三、缺乏合理的資金籌措機制：企業(yè)、生產狀況不同，醫(yī)療費用負擔不一，造成勞動醫(yī)療在不同企業(yè)的差異；局部困難企業(yè)難以負擔；不同事業(yè)單位公費醫(yī)療費用也有很大差異。第四、公費、勞保醫(yī)療、缺乏有效的制約機制由于醫(yī)療單位根本上不直接承擔醫(yī)療費用，會出現(xiàn)不合理的甚至超前的醫(yī)療需求，造成醫(yī)療資源過渡消費和浪費。4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保健制度改革：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立：a創(chuàng)立：90年初國務院、國家體改委確定海南省和廣東省深圳市為社會保障綜合改革試點地區(qū)，1992年5月1日深圳市在我國率先頒了?深圳市社會保險、暫行規(guī)定醫(yī)療保險實施細那么?，標志著我國職工醫(yī)療保險制度的建立。b試點：1994年元月18日國務院召開醫(yī)療保險專題會議確定：江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市進行試點，并于1995年1月1日正式實施；在兩江試點的根底，1996年5月國務院決定在全國57個城市擴大試點。c推廣：1997年11月26日國務院召開全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作會議，作出了?國務院關于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定?明確要求全國醫(yī)療保險制度從1999年初開始動從2000年起全面實施，標志著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進入一個新的階段。改革的目標：總體目標是建立社會統(tǒng)籌與個人財產相結合的醫(yī)療保險制度；逐步擴大覆蓋面，為城鎮(zhèn)勞動者提供根本醫(yī)療保障。改革的根本原那么：見書P92改革的主要內容：A：建立新的醫(yī)療基金籌措機制醫(yī)療保險基金由國家、用人單位和職工個人按比例共同繳納；用人單位繳率定為單位職工工資總額的6%左右，職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%，隨著社會經濟開展和工資的增加，繳費率也可逐步提高。在籌資中，對兩類人員另有規(guī)定，退休人員參加醫(yī)療保險，個人不繳納根本醫(yī)療保險費；城鎮(zhèn)個體勞動者繳納醫(yī)療保險費，按照本地區(qū)平無繳費水平全部由個人繳納。B建立社會統(tǒng)籌和個人財產相結合的用資機制社會統(tǒng)籌：就是對根本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調劑、統(tǒng)一使用，由用人單位繳納的6%基金中的70%為根底構成。個人帳戶，即每個參保者建立自己的醫(yī)療基金帳戶，帳戶基金和利息歸職工個人所有，可以結轉和繼承，個人帳戶基金由職工繳納的2%和用人單位的6%基金的30%合并構成，并按年齡按月由醫(yī)保基金管理部門存入。C建立新的醫(yī)療費支付方法確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，支付標準原那么上控制在當?shù)芈毠て骄べY的10%左右；最高支付限額原那么上控制當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右?；加袊艺J定的特殊病種的職工，實行方案生育手術及后遺病職工符合規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由社會統(tǒng)籌基金支付。D建立有效的醫(yī)患雙方費用制約機制職工就醫(yī)實行定點醫(yī)療制度，職工可在規(guī)定的定點醫(yī)院中自主選擇就醫(yī)醫(yī)院；制定對職工個人醫(yī)療費用的制約措施；醫(yī)療機構要適應保險體制改革的需要，深化自身改革。E建立職工醫(yī)療保險的補充機制要積極開展職工醫(yī)療互助保險和職工特殊醫(yī)療保險作為職工醫(yī)療保險的補充。應明確的幾個問題：A：根本醫(yī)療保險的“根本醫(yī)療〞的內涵：所謂需求的，醫(yī)療機構采用適宜技術所能提供的，社會醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療效勞；不同時期，不同地區(qū)具有不同的內涵范圍。a根本診療技術：診療技術是指在臨床診斷和治療中開展的技術效勞工程，技術手段和使用的技術裝備與衛(wèi)生材料。b根本藥物：區(qū)分為可報銷的根本藥物，局部報銷的藥物和自費藥物3種。c根本診療效勞設施，是按某一等級的綜合醫(yī)院普通病房為標準。d根本給付費區(qū)分為起付錢和最高給付限。B社會統(tǒng)籌基金對醫(yī)療費用的給付方式根本原那么是“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余〞支付方法概括起來有：a按效勞工程支付：這一種“后付制〞〔PostPayment〕這是一種古老的方式，來源于一般市場原理，即不同的效勞如一次化驗，一次拍X光法，一次心電圖等，按照一定方法計算出價格，按著這個價格支付費用。b按人頭支付：屬于“預付制〞(Prepayment)類型，是在一定周期內，以按每個人入住者規(guī)定一定費用補償供方的一種支付方式。c按病種支付：是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部效勞規(guī)定，事先定價的效勞。d按效勞單元支付，主要效勞單元是每門診人次，每個床日需要事先計算出每門診人次平均費用和每床年月平均費用，再按一定時期內的總門診人次和總床日計算總的醫(yī)療費用后，然后支付。e總預算支付：傳統(tǒng)方法是按分配工程設置預算，由支付單位按預算拔款也是“預付制〞，采取這種方式醫(yī)院有權調整工程的費用分配。C：根本醫(yī)療保險制度的特點第一，是實現(xiàn)了從初級型保障制度向社會保險制度的轉變，從財政和企業(yè)大包大攬變?yōu)閮烧叱袚邢挢熑?，個人也承擔相應責任，從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣矟蜕鐣芾?。第二，是確立了“根本醫(yī)療保險〞的觀念第三，是變過去公費，勞?！半p軌〞制為單軌的根本醫(yī)療保險制度。5.實施醫(yī)療保險制度改革的成效〔一〕有效地遏制了醫(yī)療費用上漲過快的勢頭?！捕硰母旧洗蚱屏寺毠めt(yī)療費用平安，由國家用人單位包攬的格局?！踩辰⑿滦偷尼t(yī)患雙方制約機制?！菜摹吃鰪娏寺毠さ钟膊★L險的能力。6.改革過程中出現(xiàn)的重要問題及改善措施〔一〕提高對醫(yī)療保險制度改革的認識〔二〕認真落實屬地化原那么〔三〕保障根本醫(yī)療兼顧特殊醫(yī)療〔四〕搞好醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，加強醫(yī)療機構的管理。7.醫(yī)療保險的運營管理〔略〕1.合作醫(yī)療的產生萌芽期：20世紀40年代的陜甘寧邊區(qū)抗日戰(zhàn)爭時期陜甘寧邊區(qū)的“大生產運動〞中形成的生產互助合作社，分別于1938年創(chuàng)辦的保健藥社和1939年創(chuàng)辦的衛(wèi)生合作社。建國初期東北各地積極倡導運用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛(wèi)生組織。這是合作醫(yī)療的雛形，為今后合作醫(yī)療的形成和開展奠定了根底。三、關于新型農村合作醫(yī)療制度的幾個問題形成期：20世紀50年代的農業(yè)合作化1955年山西省高平縣，在農業(yè)社保健站中，采取了社員群眾出“保健費〞與生產合作社會公益金補助相結合的方法，建起了集體醫(yī)療保健制度。在合作化高潮時期，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農村出現(xiàn)了一批由農業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站，1956年全國人大一屆三次會議通過的?高級農業(yè)合作社示范章程?中首次賦予集體介入農村社員疾病醫(yī)療的職責。 1956年河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團結農莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度〞一詞。2.合作醫(yī)療的開展和挫折開展期：1959年11月衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農村衛(wèi)生工作會議，會后衛(wèi)生部黨組向中共中央上報了?關于全國農村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告?及附件?關于人民公社衛(wèi)生工作的幾個問題的意見?肯定了人民公社集體保健制度。1960年2月2日，中共中央以中發(fā)〔60〕70號文件對衛(wèi)生部的?報告?進行了轉發(fā)并要求各地參照執(zhí)行，從而極大地推動了合作醫(yī)療制度的開展。1965年9月21日，中共中央以〔65〕586號文件批轉衛(wèi)生部黨委?關于把衛(wèi)生工作重點放在農村的報告?強調農村基層衛(wèi)生保健工作極大地推動了農村合作醫(yī)療的開展。1968年，毛澤東同志親自批發(fā)了湖北省長陽縣人民公社舉辦合作醫(yī)療的經驗，稱贊“合作醫(yī)療好〞，從此合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地開展起來，到1976年全國95%的生產大隊舉辦了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療制度在很大程度上解決了農民的根本醫(yī)療衛(wèi)生問題，成為農村衛(wèi)生的“三大支柱〞受到了世界衛(wèi)生組織和很多開展中國家的推崇。解體期：20世紀80年代農村經濟體制變革。進入80年代以后，農村的經濟體制和社會狀況發(fā)生了顯著的變化，農村合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡，農村人口覆蓋率銳減到5%左右。90年代國家再次提出要開展和完善農村合作醫(yī)療，但這項工程在大部地區(qū)進展緩慢，農村人口覆蓋率在10%左右徘徊。1955－2000年全國合作醫(yī)療覆蓋情況3.對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的根本評價作用：合作醫(yī)療在保障農村獲得根本衛(wèi)生效勞，緩解農民因病致貧，因病反貧方面發(fā)揮了重要作用。有利于農民獲得及時、合理、有效的醫(yī)療、預防、保健效勞。有利于農村三級衛(wèi)生網的穩(wěn)固和開展。有利于農村衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定和提高。傳統(tǒng)合作醫(yī)療大面積解體的主要原因：制度設計上的缺陷：未能構建農民參與管理和監(jiān)督的有效實行形式。未建立可持續(xù)開展的籌資機制，由于國家根本沒有投入，傳統(tǒng)合作醫(yī)療失去經濟支撐。政策因素：有的政府部門把舉辦合作醫(yī)療當成增加農民負擔。4.新型農村合作醫(yī)療提出的背景A.通過改革與開展，廣闊農民溫飽問題已根本解決，但是缺乏有效地健康保障制度，因病致貧，因病返貧成為突出的社會問題。 2024年全國第三次衛(wèi)生效勞調查顯示：農民兩周未就診率達46%，兩周未住院率超過30%，31.4%的農民有病采取“自我醫(yī)療〞的方式，33.4%的貧困農民是因疾病和損傷造成。社會主義初級階段國情決定了難以在短時期內建立覆蓋我國城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度。 我國農業(yè)人口數(shù)量多，農業(yè)人均產值低，這種狀況難以在短時間內轉變。從全面建設小康社會的目標出發(fā)，在我國農村應推行與社會經濟相適應的互助互濟式的初級醫(yī)療保障。 不能從制度上解決農民的健康保障問題，即沒有表達衛(wèi)生效勞的公平性和可及性，也影響“三農〞問題的根本解決，很大程度上也將影響和制約農民脫貧致富奔小康。以人為本的執(zhí)政理念，要求我們必須把縮小城鄉(xiāng)居民健康差距作為縮小城鄉(xiāng)差異的著力點。 2000年我國人口平均期望壽命為71歲，其中城鎮(zhèn)居民75.21歲，農村為69.55歲，兩者相差5.66歲，孕產婦死亡率與嬰兒死亡率是影響人均壽命的重要因素，1994年農村孕產婦死亡率與嬰兒死亡率分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2024年為2.6倍和2.7倍，說明城鄉(xiāng)差距不僅沒有縮小，還有擴大的趨勢。國務院政策研究室、衛(wèi)生部、等部門的專家、學者都對農村合作醫(yī)療問題屢次進行調研和召開專門會議。2024年10月中共中央、國務院作出的?關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定?明確提出，到2024年在全國農村根本建立起新型農村合作醫(yī)療制度。2024年，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門?關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見?。按照中央部署，各級政府及有關部門積極推進新型農村合作醫(yī)療的試點工作，在組織發(fā)動、完善政策、探索機制、標準效勞等方面做了大量根底性工作。基于以上情況概念：新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。目標：到2024年，新型農村合作醫(yī)療制度根本覆蓋農村全體居民。5、新型農村合作醫(yī)療的根本理論與實施的根本環(huán)節(jié)特點：各級政府加大支持力度中央〔對中西部地區(qū)〕10元地方四級財政不少于10元〔東部地區(qū)中央政府不予補助，但地方財政總補助額應不低于中西部地區(qū)〕農民個人出資也不低于10元，政府總投入占合作醫(yī)療資金的2/3，這是建國以來，政府第一次直接對農民看病給予財政補助。特點：突出了以大病統(tǒng)籌為主，共濟抗風險能力提高：傳統(tǒng)合作醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域小、籌資水平低，抗風險能力與新型合作醫(yī)療不在同一層次上；新型農村合作醫(yī)療主要保“大〞病，也適當保“小〞?。恍滦娃r村合作醫(yī)療的主要目的是既考慮到農民醫(yī)療需求的主要矛盾，著力放在緩解大病致貧、返貧的突出問題，也要考慮農民的受益程度，提高他們參合的積極性，防止逆向選擇，促進合作醫(yī)療的穩(wěn)步開展。特點：提高了統(tǒng)籌層次：新型農村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次由鄉(xiāng)或村為單位向以縣為單位統(tǒng)籌過渡。統(tǒng)籌范圍的擴大必然增強合作醫(yī)療的管理能力和抗風險能力。堅持因地制宜，經濟狀況好的地方，農民主要擔憂是“大病〞的困難，經濟狀況差的地方，農民看“小病〞都困難，不妨?！靶〔〃暤谋壤咝乐埂靶〔〃曂洗?，也防止長期參合而不受益。特點：強調了農民自愿參加的原那么以及賦予農民知情、監(jiān)管的權力合作醫(yī)療是建立在自愿共濟根底上的互助醫(yī)療制度，必須強調農民自愿參加的原那么；在報銷政策、程序等方面必須及時，完整向農民公布，確保農民公開、透明、公平地獲得報銷，這既是監(jiān)管的有效方法，也是很好的宣傳手段。特點：由政府負責建立經辦機構和監(jiān)督管理機構，所需工作經費由地方政府承擔，不得擠占，挪用合作醫(yī)療基金，這表達了新型農村合作醫(yī)療制度是政府公共事管理的職責之一。特點：各級政府配套建立醫(yī)療救助制度，資助貧困農民參加并享受合作醫(yī)療，是合作醫(yī)療制度一種新的支撐條件。中國農村因病致貧、因病返貧問題的解決，要靠多種途徑，多種方法相互協(xié)調。民政救助的參與，有利于解決貧困農民的就醫(yī)困難。實施原那么：自愿參加，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型合作醫(yī)療，遵守有關規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經費；鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村集體給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。實施原那么：以收定支，保障適度。 新型農村合作醫(yī)療制度要堅持以收定支，收支平衡的原那么，既保證這項制度持續(xù)有效運行，又使農民能夠享有最根本的醫(yī)療效勞。實施原那么：先行試點，逐步推廣。建立新型農村合作醫(yī)療制度必須從實際出發(fā)，通過試點總結經驗，不斷完善、穩(wěn)步開展；新型農村合作醫(yī)療要隨著農村經濟的開展和農民收入的增加，逐步提高其社會化程度和抗風險能力?；鸸芾恚汗芾韺哟危阂钥h〔市〕為單位進行統(tǒng)籌。管理制度：按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原那么進行管理，必須?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。管用別離：銀行管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢，實現(xiàn)基金收支別離，管用分開，封閉運行。管理監(jiān)督：定期公布、公開透明。管理體制：國家：國務院領導全國新型合作醫(yī)療工作，建立新型合作醫(yī)療部際聯(lián)系會議制度，日常工作由衛(wèi)生部負責。省、市級：成立由衛(wèi)生、財政、農業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫(yī)療協(xié)調小組。管理體制：縣〔市〕級：成立由有關部門和參加合作醫(yī)療的農民代表組成的農村合作醫(yī)療管理委員會，負責組織、協(xié)調、管理和指導工作。委員會下設經辦機構，負責具體業(yè)務工作，可稱合作醫(yī)療管理辦公室，或合作醫(yī)療管理局，根據(jù)效勞人口數(shù)核定編制，為全額事業(yè)編，比照公務員管理?？h級經辦機構在鄉(xiāng)鎮(zhèn)可設立派出機構〔人員〕或委托有關機構管理。經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。醫(yī)療效勞管理：經辦機構：擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療機構，加強監(jiān)督力度，實行動態(tài)管理。定點機構：完善并落實各種診療標準和管理制度，保證效勞質量，提高效勞效率，控制醫(yī)療費用，向參會農民提供合理、有效、質優(yōu)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。6.新型農村合作醫(yī)療的根本理論

研究新型農村合作醫(yī)療要從三個層面進行：一是技術層面的問題：費用測算、補償模式、費用的支付與控制等。二是農村社會經濟體制層面的問題：村民自治，家庭聯(lián)產承包，稅費改革等。三是社會心理層面的問題：農民的消費心理、信任度等。農民是實施合作醫(yī)療的主體還權于民：組織農民參與方案制定，管理與監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)，讓農民做主。惠及于民：要讓農民看得見，摸得著，得到利。取信于民：訂立合同，形成經辦機構、入保農民、醫(yī)療效勞機構間的契約關系。解決農民享受根本衛(wèi)生效勞是新型農村合作醫(yī)療的優(yōu)先目標：健康權，社會公平。疾病的本錢效益。農民心理：僅有少數(shù)人受益很難持久。不同經濟水平地區(qū)與優(yōu)點目標的差異。妥善處理好三方關系、兩方利益三方關系：參合農民〔需方〕、定點醫(yī)療效勞機構〔供方〕、經辦機構〔組織與管理者〕構成合作醫(yī)療運行體系，三方構成互動關系。參合農民定點醫(yī)療服務機構經辦機構體制上的三個關系： 根本要求：管理別離、權力制衡。政府經辦機構參合農民定點醫(yī)療服務機構兩方利益：入保農民與定點醫(yī)療機構之間的利益關系。農民定點醫(yī)療機構投保與受益服務與受益正確認識大數(shù)定律與參合率關系理論：參加的人數(shù)越多，抗風險能力越強〔大數(shù)定律〕。實際：參加合作醫(yī)療，人數(shù)總是有限的。需要討論的問題：在一個縣〔市〕范圍內參加新型農村合作醫(yī)療的人數(shù)到底以多少為宜。政策要求：堅持自愿為主。存在問題：不少地方片面要求參合率到達90%以上，導致強迫命令或弄虛作假。意愿調查：50%20%15%15%宣傳到位，自愿參加教育/上門說服，才愿意參加通過獎懲等手段，才愿意參加堅決不參加我們認為：在以縣為統(tǒng)籌范圍，以戶為單位參加的新型農村合作醫(yī)療人口覆率到達60%-70%以上即可。優(yōu)先選擇“風險分擔，人人受益〞的補償模式理論：中西部地區(qū)農民的回報意識強，風險意識弱，市場經濟興旺地區(qū)風險意識較強。原那么：“風險分擔，人人受益〞措施：“保兩頭，放中間〞，“大病風險與家庭保健合同制相結合〞。醫(yī)療效勞提供方實行有序競爭防止兩種傾向：一是壟斷，二完全市場化策略與措施：確定定點機構的根本標準與準入程序；引入競爭機制，形成內部市場；深化定點醫(yī)療機構配套改革；制定定點醫(yī)療機構的監(jiān)管標準。7.新型農村合作醫(yī)療實施的根本環(huán)節(jié)

基線調查

方案設計宣傳發(fā)動

監(jiān)督與評價效勞與補償

基金籌集基線調查試點前，對當?shù)亟洕_展水平、人群健康狀況及醫(yī)藥費用支出、衛(wèi)生資源擁量及分布等根底性資料進行調查。衛(wèi)生院的作用：參與調查，提供真實數(shù)據(jù)。方案設計重點考慮的問題：一是資金的籌集與分配：明確籌資的渠道、標準與方式，科學合理地分配所籌資金。二是醫(yī)療效勞與費用控制：形成對參合農民和定點醫(yī)療機構雙方的鼓勵機制與制約機制，以提高資金使用效益和控制醫(yī)藥費用不合理上漲。三是管理與監(jiān)督：明確合作醫(yī)療的管理與監(jiān)督體制和機制等。衛(wèi)生院的作用：參與方案設計，醫(yī)療效勞與費用控制。宣傳發(fā)動最主要宣傳對象：農民。注意點：針對農民擔憂的問題進行宣傳，既要防止搞簡單粗暴的強迫命令，也不要夸大合作醫(yī)療的作用。衛(wèi)生院開展宣傳的形式：在就診大廳張貼合作醫(yī)療的宣傳材料，規(guī)章制度，補償程序等；醫(yī)生在看病時，也可以不失時機地向農民宣傳。遷安市楊店子鎮(zhèn)衛(wèi)生院張貼的合作醫(yī)療宣傳材料基金籌集國家、各級財政撥款農民個人籌資方式：由鄉(xiāng)村干部、鄉(xiāng)財政所人員，村醫(yī)等上門收取。通過多種形式代扣代繳。滾動式籌資。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與，協(xié)助農民個人籌資。效勞與補償醫(yī)療效勞：實施診療標準與根本用藥目錄，效勞質量、效勞態(tài)度、效勞水平。補償模式：20%-80%之間，分段累計補償。大病統(tǒng)籌和家庭帳戶相結合，確定起保線和封頂線。監(jiān)督與評價合作醫(yī)療內部監(jiān)督合作醫(yī)療外部監(jiān)督評價的根本標準參合率衛(wèi)生效勞利用率〔在各級醫(yī)療的就診率與住院率〕費用控制效勞提供〔效勞態(tài)度、效勞質量、效勞能力等〕滿意度〔農民、政府醫(yī)療機前自身〕(1).鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與新型農村合作醫(yī)療的關系新型農村合作醫(yī)療是搞好農村衛(wèi)生工作的關??；是農村衛(wèi)生工作的三大支柱之一。農村衛(wèi)生工作面臨的困境： 高需要，低需求，低資源，低利用。8、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新型合作醫(yī)療中的作用合作醫(yī)療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關系是提供效勞與獲得補償?shù)年P系，兩者相互依存，相互促進，具體表現(xiàn)是一方面合作醫(yī)療是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在和開展的根底；另一方面是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是合作醫(yī)療的“守門人〞和效勞的重要提供者。這里有一種做法值得商磋：衛(wèi)生院具有提供醫(yī)療效勞和管理合作醫(yī)療的雙重職能。我們認為：長遠看不利于合作醫(yī)療的可持續(xù)開展，衛(wèi)生院的這種雙重職能不利于控制醫(yī)療費用的不合理增長，使合作醫(yī)療基金隨時面臨收支失衡的危險。在調查中我們不只一次地聽到農戶反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有意拖延療程，延長病人住院時間的做法，正確做法“管辦別離〞。農村新型合作醫(yī)療的建立，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生效勞利用的比例。案例1：河北省棗強縣實施新型農村合作醫(yī)療一年后與基線調查衛(wèi)生效勞利用的比較：項目基線調查一年后兩周就診率91.94112.29因經濟困難未就診比例（%）47.9035.20就診率36.6243.02因經濟困難未住院比例（%）78.0068.80因病致貧比例（%）47.6227.78新型農村合作醫(yī)療通過設置不同的補償比例調節(jié)了病人的流向。案例2： 河北省曲周縣開展新型農村合作醫(yī)療試點第一年中有46%和38.7%的病人是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受門診和住院效勞的。