關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨

【摘要】目的:探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療的方法和臨床療效。方法：自2007年1月?2009年1月在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療SchatzkerwI?W脛骨平臺(tái)骨折27例，常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,對(duì)合并傷進(jìn)行相應(yīng)的處理后，在關(guān)節(jié)鏡與C型臂機(jī)輔助下微創(chuàng)進(jìn)行骨折復(fù)位、植骨及固定，術(shù)后CPM功能鍛煉。結(jié)果：本組平均隨診12個(gè)月，骨折均完全愈合，用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)19例，良6例，中1例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)創(chuàng)傷少，骨折復(fù)位直觀，固定可靠，并可實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，并發(fā)癥少，是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的較理想方法。【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折;外科;關(guān)節(jié)鏡檢查;外科手術(shù);微創(chuàng)MinimallyinvasivetreatmentoftibialplateauusingarthroscopyTANGCan-rui(LuodingPeople’sHospital,Luoding527200,China)Abstract：ObjectiveToinvestigateclinicalresultsofthearthrocopictechniqueinthetreatmentoftibialplateaufractures.MethodAtotalof27casesoftibialplateaufractures，consistingof8casesoftypeI，10ofII，7ofIII,2ofIVaccordingtoSchatzkerclassification,weretreatedwithreductionandscrewfixationassistedarthroscopicallyoveraspanfrom2007to2009.Theassociatedintraarticularpathologyweretreatedsimultaneously.Allofthecaseswerefollowedup12monthsinaverageandpostoperationalcomplicationsandfunctionrecoverywereinvestigated.ResultsAllofthefractureshealed.Therateofexcellentandgoodresultswas92.3%accordingtoLysholmassessmentcriterion.ConclusionThereductionandfixationwithassistanceofarthroscopeforthetibialplateaufracturehastheadvantagesofminimalinjury，safeoperation，accuratefixation，earlyrecoveryandconvenienttreatmentoftheassociatedintraarticularpathologyatthesametime.KeyWords:TibialFractures;Surgery;Arthroscopy;SurgicalProcedures;MinimallyInvasive脛骨平臺(tái)骨折是目前臨床上常見的一種損傷，多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，原則上需要有效的內(nèi)固定和早期功能鍛煉［1］。但是傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療存在手術(shù)創(chuàng)傷大，且難于處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷等缺陷，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等不良后果［2］。傳統(tǒng)手術(shù)因切口大、局部軟組織廣泛剝離等，常造成術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連;加之術(shù)后長(zhǎng)期石膏固定，限制早期功能鍛煉，因此明顯影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，由于關(guān)節(jié)鏡憑借其損傷小、復(fù)位可靠等優(yōu)點(diǎn)，在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注［3］。我科2007年1月?2009年1月在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折27例，經(jīng)隨診，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料：本組27例，男17例，女10例，年齡17?55歲，平均32歲。患者均為閉合骨折，按Schatzkerw分類法：I型8例，11型10例，III型7例，W型2例。術(shù)前全部常規(guī)X線、CT三維重現(xiàn)、MRI檢查，了解骨折的類型、骨折塊大小、數(shù)量、塌陷的方向和程度。1.2手術(shù)方法：患者取平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部上止血帶。膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，插入關(guān)節(jié)鏡檢查，逐一檢查髕上囊、髕股間隙、內(nèi)外側(cè)間隙、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)及半月板。骨折復(fù)位和固定方式：①對(duì)I型、w型骨折，在牽引作用下，依靠推擠骨折塊和關(guān)節(jié)屈曲的磨合作用，初步復(fù)位骨折塊，鏡下確認(rèn)復(fù)位滿意后，鉆人克氏針暫時(shí)固定，C臂X線透視進(jìn)確認(rèn)骨折解剖復(fù)位，順著克氏針旋入空心松質(zhì)骨拉力螺釘，鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關(guān)節(jié)面。②對(duì)II型、m型骨折，在鏡下通過探針予以翻轉(zhuǎn)、撬撥和推擠，促使關(guān)節(jié)面平整，在脛骨平臺(tái)外側(cè)髁軟組織做輔助切口，骨皮質(zhì)上開窗后用銃頭對(duì)塌陷骨塊予以頂推，直到平臺(tái)高度恢復(fù)適當(dāng)，軟骨面恢復(fù)平整，視骨折復(fù)位后穩(wěn)定程度行松質(zhì)骨拉力螺釘或脛骨平臺(tái)支持鋼板固定。③對(duì)前交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂行i期修復(fù)，對(duì)合并的半月板損傷，i期行半月板切除或縫合術(shù)。④對(duì)合并交叉韌帶完全斷裂，宜在骨折愈合后進(jìn)行II期韌帶重建。術(shù)畢常規(guī)留置引流裝置，c臂X線機(jī)透視，以證實(shí)骨折復(fù)位后位置正確、固定良好。1.3術(shù)后處理：術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)置負(fù)壓引流，48h后換藥時(shí)拔除引流。術(shù)后均不行任何外固定。術(shù)后1周內(nèi)，以股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉為主，1周后行CPM練習(xí)關(guān)節(jié)功能。根據(jù)骨折愈合情況確定下地負(fù)重時(shí)間，一般在術(shù)后8?10周以上。2結(jié)果27例全部獲隨診10?14個(gè)月，平均12個(gè)月，所有病例X線片示骨折復(fù)位滿意，用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)19例，良6例，中1例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。3討論3.1手術(shù)的適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的先決條件。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適合平臺(tái)損傷不太嚴(yán)重的骨折，Schatzker分型中I?III型和部分W型患者適合選擇該手術(shù)［5］。而對(duì)高能量損傷所致的骨折，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，關(guān)節(jié)面復(fù)位去參照物，或骨折端移位較大，引起關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)灌注液外滲，有引起小腿肌筋膜間隙綜合征的危險(xiǎn)等，則可能不適于該種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及傷情選擇個(gè)性化的手術(shù)方式［7］。3.2脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是獲得患側(cè)下肢良好的力線、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)以及無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)，最終是為了避免創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此任何治療都應(yīng)當(dāng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)的外形，努力減少關(guān)節(jié)面的臺(tái)階和間隙：Lachiewicz等認(rèn)為，脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)達(dá)到：①解剖復(fù)位;②采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;③塌陷骨折必須復(fù)位后植骨。肖德明等認(rèn)為，脛骨平臺(tái)有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)骨折的解剖復(fù)位應(yīng)達(dá)以下要求：①恢復(fù)脛骨平臺(tái)的寬度;②糾正塌陷，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，骨缺損區(qū)植骨;③恢復(fù)脛骨角。為達(dá)到上述要求，術(shù)中復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，常規(guī)行X線正側(cè)位透視以了解骨折對(duì)位情況，同時(shí)行內(nèi)、外、斜位透視以明確骨折塌陷糾正情況。這樣植骨也是為了解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的固定和早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)。因?yàn)樵缙陉P(guān)節(jié)活動(dòng)能減少骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。3.3關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折優(yōu)點(diǎn)：①關(guān)節(jié)鏡直視，顯露充分，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位；②可I期處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并癥，如半月板損傷、交叉韌帶損傷，并處理去除凝血塊、纖維素滲出物、骨及軟骨等碎片，在微小切口下完成多個(gè)手術(shù)［7］;③保護(hù)了關(guān)節(jié)囊滑膜的完整性，使術(shù)后早期功能鍛煉提供了解剖基礎(chǔ);④手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)小，術(shù)中關(guān)節(jié)囊和骨折端軟組織剝離少，出血少，從而最大限度地減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素，最大程度地減少手術(shù)并發(fā)癥[8]。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)創(chuàng)傷少，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療脛骨平臺(tái)骨折有效方法。參考文獻(xiàn)：1金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察[J];廣東醫(yī)學(xué);1997年10期2董新亭，李衛(wèi)莉，馬秀華;自擬粉刺消治療痤瘡126例[J];中國(guó)中醫(yī)藥科技;1999年06期3查旭山，陳修飏;尋常痤瘡治療體會(huì)[J];江西中醫(yī)藥;/xyfm/class/.2002年05期4張懷亮，譚正輝，孫葉梅，李梅，俞玉芳，韓峰;3003例痤瘡患者特征分析與控制對(duì)策[J];中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志;http://www.yixue58.eom/xyfm/class/.2002年06期5劉勇，王冬梅;痤瘡的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