外科急性胰腺炎教案、講稿教案

CDFY/ZY-ZGB-JL-22PAGEPAGE3XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案外科學(xué)職稱XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院說明一、教案基本內(nèi)容1、首頁：包括教師姓名、課程名稱、學(xué)時(shí)、授課題目、授課時(shí)間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點(diǎn)與難點(diǎn)、媒體與教具。2、續(xù)頁：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時(shí)間安排，即教學(xué)詳細(xì)內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過程、圖表、媒體和教具的運(yùn)用、主要專業(yè)外語詞匯、各講述部分的具體時(shí)間安排等。3、尾頁：包括課堂設(shè)問、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教學(xué)實(shí)施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)，以一個(gè)教學(xué)單元為基本單位填寫。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點(diǎn)，明確難點(diǎn)。4、圖表規(guī)范、簡(jiǎn)潔。5、書寫工整，層次清楚，項(xiàng)目齊全，詳略得當(dāng)。6、如因篇幅原因需對(duì)表格進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)當(dāng)以“整頁設(shè)計(jì)”為原則。三、教材及主要參考書（請(qǐng)寫出）黃家駟外科學(xué)錢禮腹部外科學(xué)腹部外科手術(shù)新技巧四、教研室（科室）主任意見符合大綱要求，書寫規(guī)范。教研室（科室）主任簽名：王志剛2015年11月02日

XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案教師姓名XX課程名稱外科學(xué)學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)授課題目急性胰腺炎授課時(shí)間XX年11月18月，第16周主要內(nèi)容：急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則目的與要求：1、熟悉急性胰腺炎的病因及急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理。2、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。重點(diǎn)與難點(diǎn)：1、急性胰腺炎的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)、個(gè)體化治療原則。2、胰腺炎的診斷及手術(shù)方式的選擇。媒體與教具：多媒體課件、教材、講稿教案。（首頁）XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案教學(xué)內(nèi)容與方法時(shí)間分配急性胰腺炎一、病因膽汁和胰液返流1）梗阻：膽道—結(jié)石、炎癥，胰管—結(jié)石、腫瘤、畸形。2）酒精中毒：Oddi氏括約肌痙攣3）暴飲暴食：胰液過量分泌4）外傷手術(shù)：胰管損傷二、分類（水腫、出血、壞死）1）水腫性AP：局部或彌漫腺泡質(zhì)水腫；炎性細(xì)胞浸潤；輕度出血及局灶壞死；2）出血性壞死性AP胰腺出血壞死；色黑；組織結(jié)構(gòu)破壞；血性腹水或滲液；網(wǎng)膜、腸系膜及后腹膜脂肪壞死和皂化；易并發(fā)休克；腹腔化膿感染；MSOF；假性胰腺囊腫；三、臨床表現(xiàn)1）病狀①腹痛:驟發(fā)、劇烈、絞痛（colicky）持續(xù)、逐步加重、部位視病變范圍而定。②惡心、嘔吐：吐后不緩解。2）體征①腹膜刺激癥與炎癥類型有關(guān)。②腹脹腸麻痹。3）其他①膽源性胰腺炎可出現(xiàn)黃疸②嚴(yán)重時(shí)休克（暴發(fā)性AP）③兩側(cè)腹瘀斑（ecchymoses）Grey-Turner’sS臍周瘀斑Cullen’sS④消化道出血及抽搐四、診斷1）臨床表現(xiàn)水腫性：腹痛、腹膜炎等，預(yù)后良好。出血壞死性：高熱、黃疸、神志異常，死亡率高。2）輔助檢查①胰酶測(cè)定血淀粉酶（Amylase）3-12h128u（溫氏）300u（索氏）尿淀粉酶12-24h256u（溫氏）500u（索氏）血脂肪酶24h1.5u（康氏）②腹腔穿刺：血性液體、含淀粉酶③B超：腫大、回聲不均、胰管擴(kuò)張、腹水、腸管擴(kuò)張。④CT：腫大、密度不均、胰周脂肪消失、積液、邊緣模糊④腹部X線平片：胃結(jié)腸充氣；橫膈抬高；左側(cè)胸腔積液；3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖＞11mmol/L、血鈣＜２mmol/L、WBC＞16×109/L、血?dú)夥治霎惓Ｑ醴謮合陆怠⒋x性酸中毒等＝。五、鑒別診斷：1．胃十二指腸潰瘍穿孔2．膽道結(jié)石與炎癥3．腸梗阻4．急性胃腸炎六、治療1．非手術(shù)治療①禁食胃腸減壓：減少分泌及腹脹②補(bǔ)液及休克防治：③抗生素：④抗胰腺療法抑肽酶１０萬ui.vdripBid.(抑制胰蛋白酶)醋唑磺胺０.２５－０.５Bid－tid(抑制分泌)５－ＦＵ２５０mgiv.dripqd.3-7d生長抑素（Ｓandostatin）⑤解痙止痛2．手術(shù)治療①壞死組織切除、規(guī)則胰腺切除；②灌洗引流；③膽源性ＡＰ的處理；T管引流、胃造口、以及營養(yǎng)支持采取啟發(fā)式、互動(dòng)式教學(xué)，充分利用多媒體教學(xué)課件，并結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解。10min5min25min10min10min20min（續(xù)頁）XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案課堂設(shè)問：1、急性胰腺炎主要是手術(shù)治療嗎？課后復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：1、急性胰腺炎的分型。2、急性胰腺炎的個(gè)體化治療3、膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)。4、急性重癥胰腺炎的后期并發(fā)癥。教學(xué)實(shí)施情況及分析（此項(xiàng)內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）：XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院講稿急性胰腺炎Acutepancreatitis引起急性胰腺炎的原因很多，但是，一旦發(fā)生急性胰腺炎癥，其臨床過程類似，只有嚴(yán)重程度不同，并無病因上的特異性，所以，臨床上常把各種原因引起的急性胰腺炎作為一個(gè)單一的疾病來看待。一、病因?qū)W：急性腺胰炎發(fā)病機(jī)理的學(xué)說很多，尚無單一的學(xué)說能夠解釋各種情況下的急性胰腺炎。1、共同通道學(xué)說：此學(xué)說認(rèn)為，膽胰管匯合部以下梗阻時(shí)，膽汁道流到胰管內(nèi)引起胰腺消化和急性炎癥。臨床上50%左右的急性胰腺炎伴有膽石癥或膽道蛔蟲等。由膽道疾病引起的急性胰腺炎叫做膽源性胰腺炎。所以，膽道疾病是急性胰腺炎的最常見原因。2、梗阻—消化學(xué)說：?jiǎn)渭兊囊裙芄Ｗ?，并不一定引起急性胰腺炎，但如果胰管梗阻再加上刺激胰外分泌增加時(shí)，則可能誘發(fā)急性胰腺炎。梗阻的因素可以是結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等，刺激胰3、血管因素：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中向胰腺動(dòng)脈內(nèi)注入微球，毫無例外地導(dǎo)致急性胰腺炎。重癥胰腺炎時(shí)，胰腺的出血壞死、血管栓塞等改變，可能有血管性因素在起作用。二、發(fā)病機(jī)理及病理：急性胰腺炎的局部及全身性病理改變均來源于胰酶的外溢和酶原的被激活。胰酶被激活中最關(guān)鍵的一環(huán)是胰蛋白酶原被激活成為胰蛋白酶。通過胰蛋白酶的作用，便可以將胰液中的全部蛋白分解酶原激活。胰液廣泛侵襲腹膜后和腹膜腔，多種酶的復(fù)雜作用引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死。存積在腹膜腔內(nèi)大量的消化酶，激肽等血管活性物質(zhì)，被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身性改變。胰蛋白酶原胰蛋白酶磷脂酶A激活激活激活↓激活卵磷脂→溶血性彈力f酶膠原酶脂肪酶卵磷脂↓↓↓血管壁損害膠原f中性脂肪↓溶解分解↓實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死血液滲↓脂肪酸出組織炎癥迅＋甘油間隙速擴(kuò)散↓與鈣結(jié)合↓鈣化斑引起胰腺出血和壞死急性胰腺炎一般分為兩種類型：1、急性水腫型胰腺炎：也叫輕型或單純性胰腺炎。胰腺呈彌漫性或局限性水腫，胰腺體積增大、變硬，表面充血，也可有輕度出血或局灶性壞死。2、急性出血壞死型胰腺炎：又叫重型胰腺炎。胰腺體積增大，發(fā)硬，明顯充血，水腫以及散在的出血及大片壞死。腹腔內(nèi)有大量的血性滲液或具有惡臭的混濁液體。三、臨床表現(xiàn)：急性胰腺炎有多樣的臨床表現(xiàn)，輕型者屬自限性疾病，病情多在3~5日內(nèi)緩解，重型者病情多樣化，并發(fā)癥率高，病死率也高。1、腹痛：多表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部疼痛，疼痛劇烈而持續(xù)，常放射到腰背部及左肩部。疼痛的嚴(yán)重程度不一定與病變的嚴(yán)重程度一致，一般的止疼劑不能緩解。2、惡心嘔吐：發(fā)生率在90%以上。嘔吐常較頻繁，以嘔吐不能使腹痛緩解為其特點(diǎn)。3、腹脹：由反射性腸麻痹或整個(gè)胃腸道充氣所致，腸鳴音明顯減弱。4、腹膜炎體征：上腹部以致整個(gè)腹部均有壓痛及反跳痛，并有腹肌緊張，有時(shí)體征以左上腹更明顯。5、出血征象：為血管壁損害或發(fā)生DIC所致?？沙霈F(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，在臍周呈蘭色改變叫Cullen征（卡倫征）。在兩側(cè)或左腰部出現(xiàn)蘭棕色不規(guī)則瘀斑叫Gray-Turner征。四、診斷（一）輔助診斷急性胰腺炎的診斷除根據(jù)病史及體征外，輔助檢查有重要的診斷價(jià)值。1、胰酶測(cè)定：血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。血淀粉酶多在發(fā)病后3~12小時(shí)后升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰，2~5天后恢復(fù)正常。血淀粉酶>128溫氏單位或大于300索氏單位，提示本病，尿淀粉酶升高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時(shí)間較長，如>256溫氏單位或500索氏單位提示本病。淀粉酶的高低與病變的輕重程度不一定成比例，嚴(yán)重的壞死性胰腺炎由于胰腺泡的破壞，淀粉酶的生成大為減少，血尿淀粉酶反而不增高。血尿淀粉酶持續(xù)升高，提示有并發(fā)癥發(fā)生的可能。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時(shí)增高，可持續(xù)5~10天。正常值為0.5~1康氏單位。2、電解質(zhì)測(cè)定血鈣降到1.5mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重。3、X-ray腹部平片常見局限性腸麻痹，如十二指腸積氣擴(kuò)張，橫結(jié)腸擴(kuò)張橫載中斷，降結(jié)腸癟陷，所謂橫結(jié)腸阻斷征。4、CTCT因不受內(nèi)臟充氣的影響，成為確診急性胰腺炎，區(qū)別水腫型和壞死型膜腺炎以及判明胰腺內(nèi)外病變范圍的最有價(jià)值的診斷措施。5、B超主要能夠發(fā)現(xiàn)胰腺腫大及網(wǎng)膜囊積液等改變。（二）預(yù)后判斷水腫型胰腺炎是一種自限性疾病，并發(fā)癥率和死亡率均較低，經(jīng)過保守治療，病情多在3~5日內(nèi)緩解；但重癥胰腺炎的并發(fā)癥率和死亡率目前仍然較高，所以，對(duì)一些重癥胰腺炎病人，根據(jù)其危險(xiǎn)因素，預(yù)先估計(jì)病情的發(fā)展和采取必要的措施，有較大的臨床重要性。重癥急性胰腺炎的預(yù)后常與病人的年齡，重要器官功能紊亂程度，胰腺及胰外侵犯的范圍有重要關(guān)系。五、治療急性胰腺炎的治療，原則上是以保守治療為主，手術(shù)治療只是用于處理急性壞死性胰腺炎過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，最主要的并發(fā)癥是胰腺內(nèi)外的壞死組織并發(fā)感染。（一）非手術(shù)治療1、禁食：食物的刺激會(huì)使胰液分泌增加，從而加重胰腺病變的發(fā)展，因此，禁食是使胰腺處于“休息狀態(tài)”的基本措施。一般禁食期為三周左右。2、胃腸減壓：抽出胃酸，從而減少胰泌素和膽囊收縮素的分泌，使胰腺分泌功能處于禁止?fàn)顟B(tài)，并治療胰腺炎引起的嚴(yán)重胃潴留及腹脹。3、解痙、鎮(zhèn)痛。4、防治休克，維持水電解質(zhì)平衡：急性胰腺炎早期即可發(fā)生大量體液丟失，要及時(shí)糾正，已發(fā)生休克者要積極抗休克治療。5、支持療法：病人禁食期間，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持療法，對(duì)重癥急性胰腺炎最好進(jìn)行完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。TPN既補(bǔ)充了機(jī)體的消耗，又可使胰腺的外分泌處于“休息”狀態(tài)。6、抗生素的應(yīng)用：抗生素用以控制膽道炎癥和預(yù)防繼發(fā)感染。一般以G-菌感染為主，早期宜選用廣譜或針對(duì)G-菌的抗生素，后期應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。7、抗胰酶治療：抑肽酶，生長抑素，丹參等有改善胰腺血液循環(huán)，H2受體阻滯劑有抑制胰液分泌的作用，均可選用。（二）手術(shù)治療1、手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)有明顯感染或有并發(fā)癥者宜早期手術(shù)（一周以內(nèi)）。相反，對(duì)無明顯感染又無并發(fā)癥者，宜晚期手術(shù)（一周以后）。2、手術(shù)方