胸前導聯(lián)R波遞增不良

胸前導聯(lián)R波遞増不良于小林主任醫(yī)師中國臨床心電學會常務委員。在正常人的心電圖上，從V1到V6導聯(lián)R波振幅逐漸增高，S波逐漸變淺，R/S比值逐漸增大，即所謂胸前導聯(lián)r波振幅的正遞增。如果r波振幅不按正常的演變規(guī)律逐漸增大，而出現(xiàn)局部區(qū)域內(nèi)先大后小的情況，稱為R波遞增不良。胸前導聯(lián)R波遞增不良臨床非常多見。主要心電圖表現(xiàn)的類型也較多?，F(xiàn)僅將有鑒別意義的幾種表現(xiàn)陳述如下：1胸導聯(lián)r波進展不良：又稱貧窮r波綜合征。V1-V3導聯(lián)r波振幅微小，或V1-2導聯(lián)呈QS波。單純V1導聯(lián)QS不能稱為R波遞增不良。2、 r波負遞增，也稱r波進展倒轉(zhuǎn)，即前面說的某胸導聯(lián)r波振幅小于其后的導聯(lián)。如果繼后導聯(lián)的r波缺失，也不能叫遞增不良，是為異常Q波（比如V3導聯(lián)異常Q波）。3、 隱匿的R波遞增不良。有兩種表現(xiàn)：一種是V1-6導聯(lián)r波振幅遞增良好，但加做V3R導聯(lián)方顯負遞增（RV3R>RV1）;?另一種表現(xiàn)更為隱匿，r波遞增良好，但R/S比值在局部出現(xiàn)先大后小。需要說明的是，并非所有R/S負遞增都有意義，僅部分患者立體心電圖有橫面QRS環(huán)初段中等蝕缺或間隔優(yōu)勢向量。心電圖胸前導聯(lián)R波遞增不良者臨床非常多見，主要見于：1、 局灶或非穿壁性前壁心肌梗死：患者多有急性心肌梗死病史，立體心電圖在橫面上出現(xiàn)特征性表現(xiàn)：QRS環(huán)初段出現(xiàn)凹面朝向左前的中小蝕缺，多伴T環(huán)異常。2、 室間隔增厚或電優(yōu)勢：主要見于以室間隔增厚為主要改變的左室后負荷增高型左室肥大，如高血壓心臟病、肥厚性心肌病等，也見于生理性室間隔優(yōu)勢的健康人，男性青少年運動或勞力型者多見。肥大或優(yōu)勢的室間隔除極正對V1導聯(lián)，于是出現(xiàn)rV2<>3、 肺心病、慢阻肺等：導致心電圖改變的因素有二：一個是嚴重缺氧引起的局部（近場V1-3導聯(lián)）電靜止，多為一過性;另一個是阻塞性肺病能引起右后型右室擴大或優(yōu)勢，QRS環(huán)的中、后段移至右后上方，初段前向力減小。心電圖除表現(xiàn)右胸導聯(lián)微小r波外，常伴明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位。4、束支或局部傳導障礙：完全性左束支阻滯常伴上述幾種形式的胸前導聯(lián)r波遞增不良，與是否合并前（間）壁心肌梗死的鑒別是重點也是難點，立體心電圖能提供一些有價值的參數(shù)與指標。局灶的前向傳導障礙可導致QRS波群初始前向力減小或缺失，與之鑒別的也是前間壁心肌梗死。臨床背景不詳或資料不全，單靠心電圖表現(xiàn)往往鑒別困難。5、 正常變異：除生理性間隔優(yōu)勢外，部分健康人QRS初始除極向量朝向左前方，投影在右前的V1導聯(lián)上，表現(xiàn)為初始r波缺失，即QS。不少人認為：V2導聯(lián)在水平面上的方位是+90度，正常人在這個導聯(lián)上就不應該出現(xiàn)QS，否則QRS波初始電力要指向左后（也就是心梗）了。但我要告訴大家的是，胸前V2導聯(lián)在橫面的方位是+94度（V1導聯(lián)是+115度），如果QRS環(huán)初始向量指向正常的左前方，但在1~6度之間的話，心電圖V1~V2導聯(lián)依然可呈QS型表現(xiàn)，不是心梗，并非異常。6、 操作失誤：胸導聯(lián)電極順序錯放——要考驗識圖基本功了——電極順序錯放不僅導致r波遞增不良，同時R/S比值和T波的順序也會錯亂。此外，識圖時還要考慮心電近場與遠場的影響等其它問題：從解剖位置意義上講，V2-V