腸內(nèi)腸外營養(yǎng)-9

第三節(jié)課時目標1、掌握腸內(nèi)腸外營養(yǎng)等概念、常見并發(fā)癥、營養(yǎng)護理2、熟悉腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥3、了解腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑

一、腸內(nèi)營養(yǎng)

(EnteralNutrition,EN)

概念：對于不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。

營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

AdvantagesofENRoute保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低平安并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)

〔EnteralNutrition,EN〕臨床醫(yī)師的共識：原那么：只要胃腸道有功能，并能平安利用時，就用它！

Ifitworks,useit!腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、非要素制劑〔1〕混合奶〔2〕勻漿制劑〔3〕以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氨源的非要素制劑2、要素制劑〔1〕以水解蛋白為氨源的要素制劑〔2〕以氨基酸為氨源的要素制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

3、組件制劑：

蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、碳水化合物組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件等。

4、特殊治療制劑

嬰兒制劑、肝功能衰竭制劑、腎功能衰竭制劑、肺疾病制劑、先天性氨基酸代謝缺陷制劑等。

品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽 15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白 50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計瑞代專為糖尿病人設(shè)計食品益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳消化道功能完好 完整蛋白質(zhì) 復(fù)雜碳水化合物 高脂肪消化功能受損〔胰腺炎〕吸收功能障礙〔短腸、IBD〕 要素飲食特殊疾病 特殊疾病型喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇要素膳的特點

FeatureofElementDiet優(yōu)點：分子量小成清楚確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣缺點：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌缺乏整蛋白制劑的特點

FeatureofNon-elementDiet整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與輸注方式1、途徑2、輸注方式〔1〕一次性輸注〔2〕間歇重力輸注〔3〕連續(xù)滴注建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的常用方法1.鼻胃腸管3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受－易引起腹?jié)q、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥間斷重力滴注每次250～500ml，速率20~30ml/min,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)滴注16～24h泵輔助小腸內(nèi)輸注：20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受－管飼營養(yǎng)的輸注方式

腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可平安利用的病人都可以接受EN支持，包括：3、胃腸道外疾病腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證

腸梗阻、活動性消化道出血嚴重腸道感染、腹瀉及休克吸收不良者慎用腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、胃腸道并發(fā)癥〔最多見〕表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉〔最常見〕等

2、代謝性并發(fā)癥表現(xiàn)：脫水、高血糖癥等腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

3、感染性并發(fā)癥—吸入性肺炎：多見于鼻胃管喂養(yǎng)者原因：胃排空緩慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑—腹膜炎原因：空腸造瘺管滑脫腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

4、置管并發(fā)癥〔1〕經(jīng)鼻置管：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎等?！?〕胃造瘺：腹腔內(nèi)感染〔3〕空腸造瘺：瘺口周圍滲液、腸梗阻等

〔五〕護理1、嚴格記錄2、喂養(yǎng)前應(yīng)確定管端位置3、胃內(nèi)喂養(yǎng)時，床頭抬高4、胃內(nèi)喂養(yǎng)時，應(yīng)循序漸進5、每24小時更換輸液管和輸液袋6、溫水沖洗7、前5日記錄8、收集尿標本分析腸外營養(yǎng)

〔ParenteralNutrition,PN〕腸外營養(yǎng)

〔ParenteralNutrition,PN〕

腸外營養(yǎng)：是對胃腸道功能障礙的病人，通過靜脈途徑輸注各種營養(yǎng)素，以維持機體新陳代謝的治療方法。腸外營養(yǎng)

〔ParenteralNutrition,PN〕局部腸外營養(yǎng)

經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)

完全腸外營養(yǎng)

禁食時所需營養(yǎng)全部經(jīng)靜脈途徑提供全營養(yǎng)混合液的配制(all-in-one)腸外營養(yǎng)制劑制備根本要求〔1〕液體量計算〔2〕制劑應(yīng)無菌、無毒、無熱源〔3〕制劑PH值和滲透壓應(yīng)適宜〔4〕應(yīng)具有良好的相容性和穩(wěn)定性〔5〕包裝材料應(yīng)無菌無熱源腸外營養(yǎng)制劑的組成成分

葡萄糖溶液PN時主要的非蛋白質(zhì)能源，一般每日提供200－250g，供給總量不宜超過300g，約占總能量的60％－70％

腸外營養(yǎng)制劑的組成成分

脂肪乳劑脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸，脂肪乳劑包括：LCT〔長鏈脂肪乳劑〕,MCT/LCT〔中長鏈混合脂肪乳劑〕和含脂肪的全營養(yǎng)混合液〔TNA〕，供給量約占總能量的30％－50％脂肪乳劑與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白能量更符合生理

脂肪乳劑組成：

植物油＋磷脂＋甘油＋水

(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)

高壓勻化器乳化

脂肪乳劑理化特性：

PH、滲透壓、顆粒、不從尿或糞中排出。腸外營養(yǎng)制劑的組成成分

氨基酸溶液

PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸：平衡氨基酸營養(yǎng)支持非平衡氨基酸營養(yǎng)支持與治療

腸外營養(yǎng)制劑的組成成分

維生素、水、電解質(zhì)、微量元素

水溶性

VitB,VitC

維生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等配方原那么〔1〕確定當天擬補充的總能量、總氮量、總液體量〔2〕據(jù)總能量、總液體量確定葡萄糖溶液的濃度及用量〔3〕據(jù)總總氮需要量選用適宜的氨基酸溶液〔4〕參加適量電解質(zhì)溶液及復(fù)合維生素腸外營養(yǎng)適應(yīng)證消化系統(tǒng)疾病〔1〕消化道瘺〔2〕炎性腸道疾病〔3〕短腸綜合癥〔4〕記性重癥性胰腺炎〔5〕胃腸道梗阻〔6〕其他腸外營養(yǎng)適應(yīng)證輸注方式與途徑輸注方式全營養(yǎng)混合液〔TNA及AIO〕單瓶輸注輸注途徑周圍靜脈小于2W局部營養(yǎng)支持

中心靜脈長期全量營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)的輸入途徑：周圍或中心靜脈并發(fā)癥及處理

與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導(dǎo)管損傷

④空氣栓塞⑤導(dǎo)管錯位或移位⑥血栓性靜脈炎并發(fā)癥及處理

感染性并發(fā)癥

①穿刺部位感染

②導(dǎo)管性感染或膿毒癥

③腸源性感染

④導(dǎo)管性敗血癥

并發(fā)癥及處理代謝并發(fā)癥〔1〕液體超負荷〔2〕代謝紊亂：非酮性高滲性高血糖性昏迷、高血糖反響、低血糖反響〔3〕肝臟損害〔4〕酸堿平衡失調(diào)〔5〕電解質(zhì)紊亂〔6〕代謝性骨病

并發(fā)癥及處理

我們需要妥善防治并發(fā)癥，并找到平衡點營養(yǎng)支持病人的護理腸外營養(yǎng)護理心理護理解釋該項操作和治療的必要性、平安性和臨床意義；

告知PN費用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。腸外營養(yǎng)護理1、靜脈選擇要點〔1