脊柱外科臨床指南

脊柱脊髓損傷定義：脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦，交通事故，戰(zhàn)時和自然災(zāi)害時可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。癥狀體征一，脊柱骨折1，有嚴(yán)重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸或肩背部，塌方事故，交通事故等。病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立，骨折局部可捫及局限性后突畸形。由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹，腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。二，合并脊髓和神經(jīng)根損傷脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動，感覺，反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1，感覺障礙損傷平面以下的痛覺，溫度覺，觸覺及本體覺減弱或消失。運(yùn)動障礙脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失，休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。括約肌功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致，休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿，若脊髓損傷平面在圓錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(用手?jǐn)D壓腹部)或用導(dǎo)尿管來排空尿液，大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。不完全性脊髓損傷損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷，臨床上有以下幾型：脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動和痛覺消失，由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運(yùn)動覺和深壓覺完好。脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時多見，表現(xiàn)上肢運(yùn)動喪失，但下肢運(yùn)動功能存在或上肢運(yùn)動功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重，損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。脊髓半側(cè)損傷綜合癥(Brown-SequardsSymdrome):表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運(yùn)動功能，位置覺，運(yùn)動覺和兩點(diǎn)辨覺喪失。（4）脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺，深壓覺，位置覺喪失，而痛溫覺和運(yùn)動功能完全正常，多見于椎板骨折傷員。檢査方法本病的輔助檢查方法有以下幾種：X線檢查常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時照斜位，閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；則量椎弓根間距和椎體寬度;測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較，測量正側(cè)位上椎弓根高度，X片基本可確定骨折部位及類型。CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。MRI（磁共振）檢查對判定脊髓損傷狀況極有價值，MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫，出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓，脊髓橫斷，脊髓不完全性損傷，脊髓萎縮或囊性變等。SEP（體感誘發(fā)電位）是測定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導(dǎo)功能的檢測法，對判定脊髓損傷程度有一定幫助，現(xiàn)在已有MEP（運(yùn)動誘導(dǎo)電位）。本病的治療有包括以下幾點(diǎn)（一）急救和搬運(yùn)脊柱脊髓傷有時合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應(yīng)首先搶救。凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運(yùn)動作，應(yīng)使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢。（二）單純脊柱骨折的治療胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3?4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動。胸腰段重度壓縮超過三分之一應(yīng)予以閉合復(fù)位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時間為3個月。胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3?5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6?10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個月，牽引復(fù)位失敗者需切開復(fù)位內(nèi)固定。（三）脊柱骨折合并脊髓損傷脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問題。手術(shù)治療是對脊髓損傷患者全面康復(fù)治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內(nèi)固定加植骨融合）。其手術(shù)方法有：頸椎前路減壓植骨融合術(shù)對頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位,前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù)，用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。頸椎后路手術(shù)脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合，必要時行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。胸腰段骨折前路手術(shù)對胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。胸腰段骨折后路手術(shù)后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位內(nèi)固定，必要時行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。（四）綜合癥法脫水療法應(yīng)用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。激素治療應(yīng)用地塞米松10?20mg靜脈滴注，一次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。支持療法注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充。骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)。而我國骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。一、定義（一）骨質(zhì)疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折（“通常不會引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。骨質(zhì)疏松性骨折與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質(zhì)疏松存在的一個局部骨組織病變，是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果（二）骨質(zhì)疏松癥（osteoporosisQP）以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。二、骨質(zhì)疏松性骨折具有以下特點(diǎn)：①骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；④骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；⑤內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性。骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。發(fā)生的常見部位有：胸腰段椎體、髖部（股骨近端）、腕部（橈骨遠(yuǎn)端）、肱骨近端等；發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷：（一）臨床表現(xiàn)可有疼痛、腫脹和功能障礙，可出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反?；顒?；但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)。具有骨質(zhì)疏松癥的一般表現(xiàn)。（二）影像學(xué)檢查1.X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況。3.MRI常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等。4?全身骨掃描（ECT）：適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。（三）行骨密度檢查。雙能X線吸收法測量值是世界衛(wèi)生組織推薦的骨質(zhì)疏松癥評估方法，是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差為正常（T值2-1.0SD）；降低1~2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下或骨量減少（-2.5SDVT值V-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（T值W-2.5SD）；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折時，應(yīng)排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。1.基本檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。2.選擇性檢查項(xiàng)目：紅細(xì)胞沉降率、性腺激素、血清25羥基維生素D（25hydroxyvitaminD,25OHD）、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。3.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：IOF推薦I型骨膠原氨基末端肽（P1NP）和1型膠原羧基末端肽（SCTX）,有條件的單位可檢測。（五）診療原則及流程骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和（或）骨密度檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出診斷。四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則。骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。2.治療（1）非手術(shù)治療適用于癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或不能耐受手術(shù)者。治療可采用臥床、支具及藥物等方法，但需要定期進(jìn)行X線片檢查，以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。（2）手術(shù)治療椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）,是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法［25-36］，適用于非手術(shù)治療無效，疼痛劇烈；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折；椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；不宜長時間臥床；能耐受手術(shù)者。高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。絕對禁忌證：不能耐受手術(shù)者；無痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；凝血功能障礙者；對椎體成形器械或材料過敏者。相對禁忌證：椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊［28，37］；有出血傾向者；身體其他部位存在活動性感染者；與椎體壓縮骨折無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時可選用網(wǎng)袋技術(shù)或遙控骨水泥注射技術(shù)加以預(yù)防。另外，術(shù)中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱壓縮性骨折進(jìn)行鑒別。對有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者，可考慮行開放手術(shù)治療。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段來增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。（二）干預(yù)藥物1.基礎(chǔ)藥物（1）鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。（2）維生素D,可促進(jìn)鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程［15， 65］。抗骨質(zhì)疏松藥物（1）抑制骨吸收類藥物①雙膦酸鹽類：可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位再骨折發(fā)生率［15］；主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸（5mg；注意4mg劑量唑來膦酸無臨床適應(yīng)證，僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤［68］）、伊班膦酸鈉。②選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：可選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合，發(fā)生不同的生物效應(yīng)，降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度。③降鈣素類：可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，對骨質(zhì)疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用［70］；主要包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。④雌激素：能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個體化運(yùn)用［1］。（2）促進(jìn)骨形成類藥物重組人甲狀旁腺激素片段1-34（rhPTH1-34）,具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。（3）活性維生素D類主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不推薦作為日常補(bǔ)充。老年人、腎功能不健全及1a羥化酶缺乏患者建議補(bǔ)充活性維生素D。（4）維生素K類四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。（5）中成藥人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等中成藥對骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、度的療效。需要強(qiáng)調(diào)的是，不推薦同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。頸椎病【概述】頸椎病是指頸椎椎問盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病，稱之為頸椎病。從頸椎病的定義可以看出，本病首先屬于以退行性變?yōu)橹鞯募膊?但又與多種因素有密切關(guān)系，它起源于頸椎間盤的退變，頸椎間盤的退變本身就可以出現(xiàn)許多癥狀和體征，加之合并椎管狹窄，有時能早期出現(xiàn)癥狀，也可能暫時無癥狀，但遇到誘因后，出現(xiàn)癥狀?！九R床表現(xiàn)】（一）頸型頸椎病癥狀以青壯年居多，頸部感覺酸、痛、脹等不適。這種酸脹感以頸后部為主。而女性患者往往訴肩胛、肩部也有不適。患者常訴說不知把頭頸放在何種位置舒適。部分患者有頸部活動受限，少數(shù)可有一過性上肢麻木，但無肌力下降及行走障礙。體征患者頸部一般無歪斜。生理曲度減弱或消失，棘突間及棘突旁可有壓痛。（二）神經(jīng)根型頸椎病根性痛根性痛是最常見的癥狀，疼痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)分布區(qū)的其他感覺障礙，其中以麻木、過敏、感覺減弱等為多見。根性肌力障礙早期可出現(xiàn)肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌無力和肌萎縮征。在手部以大小魚際肌及骨間肌萎縮最為明顯。3．腱反射異常早期出現(xiàn)腱反射活躍，后期反射逐漸減弱，嚴(yán)重者反射消失。然而單純根性受壓不會出現(xiàn)病理反射，若伴有病理反射則表示脊髓本身也有損害。4.頸部癥狀頸痛不適，頸旁可有壓痛。壓迫頭頂時可有疼痛，棘突也可有壓痛。5.特殊試驗(yàn)當(dāng)有頸椎間盤突出時，出現(xiàn)壓頸試驗(yàn)、脊神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性。（三）脊髓型頸椎病癥狀患者首先發(fā)生雙側(cè)或單側(cè)下肢發(fā)沉、發(fā)麻的癥狀，隨之出現(xiàn)行走閑難，下肢肌肉發(fā)緊，行步慢，不能快走，重者明顯步態(tài)蹣跚，更不能跑。雙下肢協(xié)調(diào)差，不能跨越障礙物。雙足有踩棉花樣感覺。自述頸部發(fā)硬，頸后伸時易引起四肢麻木。一般下肢癥狀可先于上肢癥狀出現(xiàn)，上肢多一側(cè)或兩側(cè)先后出現(xiàn)麻木、疼痛。部分患者有括約肌功能障礙、尿潴留。除四肢癥狀外，往往有胸1平面以下皮膚感覺減退、胸腹部發(fā)緊，即束帶感。體征最明顯的體征是四肢肌張力升高，嚴(yán)重者稍一活動肢體即可誘發(fā)肌肉痙攣，下肢往往較上肢明顯。下肢的癥狀多為雙側(cè)，嚴(yán)重程度可有不同。上肢的典型癥狀是肌無力和肌萎縮，并有神經(jīng)根性感覺減退，下肢肌萎縮不明顯，主要表現(xiàn)為肌痙攣、反射亢進(jìn)，出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣。皮膚的感覺平面檢查常可提示脊髓真正受壓的平面。Hoffmann征陽性，Babinski、Oppenheim、Gordon征亦可陽性。腹壁反射、提睪反射可減弱甚至消失。（四）椎動脈型頸椎病1.眩暈頭顱旋轉(zhuǎn)時引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點(diǎn)。正常情況下，頭顱旋轉(zhuǎn)主要在頸12之間。椎動脈在此處受擠壓。如頭向右旋時，右側(cè)椎動脈血流量減少，左側(cè)椎動脈血流量增加以代償供血量。若一側(cè)椎動脈受擠壓血流量已經(jīng)減少無代償能力，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時，可引起腦部供血不足產(chǎn)生眩暈。一般頭顱轉(zhuǎn)向健側(cè)，而病變在對側(cè)。2.頭痛由于椎-基底動脈供血不足，使側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張引起頭痛。頭痛部位主要是枕部及頂枕部，以跳痛和脹痛多見，常伴有惡心嘔心、出汗等自主神經(jīng)紊亂癥狀。猝倒是本病的一種特殊癥狀。發(fā)作前并無預(yù)兆，多發(fā)生于行走或站立時，頭頸部過度旋轉(zhuǎn)或伸屈時誘發(fā)，反向活動后癥狀消失。這種情形多系椎動脈受刺激后血管痙攣，血流最減少所致。4．視力障礙患者有突然弱視或失明，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)視力，此系雙側(cè)大腦后動脈缺血所致。此外，還可有復(fù)視、眼睛閃光、冒金星、黑矇幻視等現(xiàn)象。5.感覺障礙面部感覺異常，口周或舌部發(fā)麻，偶有幻聽或幻嗅?！驹\斷要點(diǎn)】（一）頸型頸椎病1.頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動因疼痛而受限制。因常在早晨起床時發(fā)病.故被稱為落枕。2.頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動受限。X線片上顯示頸椎曲度改變，動力攝片可敁示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動。由于肌痙攣頭偏歪，側(cè)位X線片上出現(xiàn)椎體后緣一部分重影，小關(guān)節(jié)也呈部分重影。（二）神經(jīng)根型頸椎病1.具有典型的根性癥狀，其范圍與受累椎節(jié)相一致。頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射到前臂和手指，有時皮膚有過敏，撫摸有觸電感，神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺減退。2.脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽性，痛點(diǎn)注射治療療法對上肢放射痛無顯效。3．X線正位片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生。側(cè)位片生理前弧消失或變直，椎間隙變窄，骨刺形成。伸屈動力片示頸椎不穩(wěn)。（三）脊髓型頸椎病自覺頸部無不適，但手動作笨拙，細(xì)小動作失靈，協(xié)調(diào)性差。胸部可有束帶感。步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。上下肢肌腱反射亢進(jìn)，張力升高，Hoffmann征陽性，可出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣，重癥時Bbbinski征可能呈陽性。早期感覺障礙較輕，重癥時可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退。感覺喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。X線顯示病變椎間盤狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)重者脊髓可變細(xì)，或呈念珠狀。磁共振還可顯示椎間盤突出，受壓節(jié)段脊髓可有信號改變。（四）椎動脈型頸椎病頸性眩暈（即椎-基底動脈缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈。個別患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀。旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽性。X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)增生。椎動脈造影及椎動脈血流檢測可協(xié)助定位但不能作為診斷依據(jù)。治療方案及原則】（一）非手術(shù)療法的基本原則非手術(shù)治療的目的應(yīng)是糾正頸椎傷病的病理解剖狀態(tài)，停止或減緩傷病的進(jìn)展，有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)及病變的康復(fù)，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。（二）非手術(shù)療法的方法（1）頸椎牽引療法；（2）理療；（3）家庭藥物療法。（三）手術(shù)治療手術(shù)目的：1、解除脊髓或神經(jīng)根壓迫2、恢復(fù)脊柱生理彎曲3、穩(wěn)定脊柱。1、傳統(tǒng)手術(shù)治療方法：手術(shù)治療：行頸椎前路減壓與植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF或ACCF或雜交手術(shù)；或ACAF；或零切跡融合）、人工頸椎間盤置換術(shù)、頸后路減壓與植骨融合術(shù)、頸椎后路單開門或雙開門椎管成形術(shù)、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。頸椎間盤突出癥概述】椎間盤在退變的基礎(chǔ)上，發(fā)生纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核及纖維環(huán)突出壓迫或刺激臨近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征者，稱之為頸椎間盤突出癥。急性或慢性頸部勞損和頸椎退行性改變是其主要致病因素。頸椎間盤是由纖維環(huán)、髓核和軟骨終板組成，由于頸椎是附中部位，長期持續(xù)不斷的勞損，發(fā)生椎間盤退行性變，髓核脫水，纖維環(huán)變性及頸周圍肌肉韌帶生理性蛻變致椎間盤突出，繼而造成椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，導(dǎo)致頸椎的生物力學(xué)特性發(fā)生變化，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者的生活和工作?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)頸椎間盤向椎管內(nèi)突出的位置不同而有不同的臨床分型和表現(xiàn)。（一）側(cè)方突出型常表現(xiàn)為單側(cè)的根性癥狀?；颊叱３霈F(xiàn)頸脊神經(jīng)支配區(qū)的麻木感嚴(yán)重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的劇烈疼痛，如刀割樣或燒灼樣，同時伴有針刺樣或過電樣麻木感，疼痛癥狀可因咳嗽加重。（二） 中央突出型此型無頸脊神經(jīng)受累的癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)脊髓受壓。早期癥狀以感覺障礙為主或以運(yùn)動障礙為主，晚期則表現(xiàn)為不同程度的上運(yùn)動神經(jīng)元或神經(jīng)束損害的不全痙攣性癱瘓，如步態(tài)笨拙，活動不靈，走路不穩(wěn)，常有胸、腰部束帶感，重者可臥床不起，甚至呼吸困難，大、小便失禁。（三）旁中央突出型有單側(cè)神經(jīng)根及單側(cè)脊髓受壓的癥狀。除有側(cè)方突出型的表現(xiàn)外尚可岀現(xiàn)不同程度的單側(cè)脊髓受壓的癥狀，表現(xiàn)為病變水平以下同側(cè)肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱，并出現(xiàn)病理反射，可出現(xiàn)觸覺及深感覺障礙；對側(cè)則以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙，而感覺障礙的分布多與病變水平不相符合，病變對側(cè)下肢的運(yùn)動無明顯障礙；突出部位偏向一側(cè)而在脊髓與脊神經(jīng)之間因此可以同時壓迫二者而產(chǎn)生單側(cè)脊髓及神經(jīng)根癥狀【診斷要點(diǎn)】（一）側(cè)方突出型1.常具有典型的根性癥狀，其范圍與受累椎節(jié)相一致。頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射到前臂和手指，有時皮膚有過敏，撫摸有觸電感，神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺減退。壓頂實(shí)驗(yàn)、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)及脊神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)多為陽性，受累神經(jīng)節(jié)段有運(yùn)動、感覺及反射的改變，神經(jīng)支配區(qū)域相應(yīng)肌力減退和肌肉萎縮等體征。3．X線正位片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生。側(cè)位片生理前弧消失或變直，椎間隙變窄，骨刺形成。伸屈動力片示頸椎不穩(wěn)。頸椎CT及MRI可直接顯示頸椎間盤突出部位、類型及脊髓和神經(jīng)根受壓的程度。（二）中央突出型自覺頸部無不適，但手動作笨拙，細(xì)小動作失靈，協(xié)調(diào)性差。胸部可有束帶感。2.步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，淺反射減退或消失，病理反射陽性，髕陣攣及踝陣攣陽性。早期感覺障礙較輕，重癥時可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退。感覺喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。X線顯示病變椎間盤狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。頸椎MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)重者脊髓可變細(xì)，或呈念珠狀。磁共振還可顯示椎間盤突出，受壓節(jié)段脊髓可有信號改變。（三）旁中央突出型既可出現(xiàn)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)亦或出現(xiàn)脊髓受壓表現(xiàn)，或神經(jīng)根及脊髓同時受壓表現(xiàn)。【治療方案及原則】（一）保守治療1.頸椎牽引療法目前牽引的器械較多，但大致分為坐式牽引和臥式牽引。藥物治療常用口服藥物有抗炎止痛藥、中樞性肌松藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等聯(lián)合應(yīng)用。（二）手術(shù)治療對于頸椎間盤突出癥診斷明確，脊髓壓迫癥狀嚴(yán)重者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。手術(shù)治療包括頸椎前路減壓與植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF或ACCF或雜交手術(shù)；或ACAF；或零切跡融合）、人工頸椎間盤置換術(shù)、頸后路減壓與植骨融合術(shù)、頸椎后路單開門或雙開門椎管成形術(shù)、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。胸腰椎骨折定義：胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。胸腰椎骨折患者常合并神經(jīng)功能損傷，且由于致傷因素基本為高能損傷，常合并其他臟器損傷。病因：脊柱受到外力時，可能有多種外力共同作用，但多數(shù)情況下，只是其中一種或兩種外力產(chǎn)生脊柱損害。作用于胸腰椎的外力包括壓縮，屈曲，側(cè)方壓縮，屈曲-旋轉(zhuǎn)，剪切，屈曲-分離，伸展。臨床表現(xiàn)：1?損傷的局部表現(xiàn)：外傷后局部劇烈的疼痛，伴有損傷部位的壓痛2?神經(jīng)損害的表現(xiàn)：傷后軀干以及雙下肢感覺麻木，無力，或者刀割樣疼痛，大小便功能障礙（無法自行排便或者二便失禁），嚴(yán)重者可以雙下肢感覺運(yùn)動完全消失。3?合并損傷的表現(xiàn)：腹痛，呼吸困難，休克，意識喪失等。檢査：X線片檢查懷疑胸腰椎骨折時，常規(guī)的正位和側(cè)位平片是最基本的檢查方法。胸腰段及腰椎的順列可以在正側(cè)位平片上很好的觀察出來。許多胸腰椎骨折不僅存在椎體的骨折同時還存在損傷區(qū)域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的順列，側(cè)凸的存在與否，棘突的位置。如果同一椎體椎弓根間距離增寬，則提示椎體受到壓縮外力，產(chǎn)生椎體壓縮或爆散骨折。如果正位片上出現(xiàn)椎體側(cè)方移位，椎間隙變窄或消失，則提示經(jīng)過椎間盤的損傷，側(cè)方移位明顯提示關(guān)節(jié)突脫位或骨折存在的可能，預(yù)示著損傷節(jié)段的不穩(wěn)定。側(cè)位平片可了解椎體的順列，腰椎生理前凸的存在，椎體高度的丟失與否，有無脫位，局部的后凸角度。CT檢查胸腰椎骨折患者如有神經(jīng)損害或懷疑有不穩(wěn)定均應(yīng)行CT檢查。CT在區(qū)分胸腰椎椎體壓縮骨折與爆散骨折方面CT比平片更具有明顯的優(yōu)勢，CT可以顯示出椎板骨折，關(guān)節(jié)突骨折，椎弓根的損傷，這些在普通平片上是難以確診的。軸位平面上，CT可以用來評估椎體骨折塊對椎管的侵占情況，三維重建CT用來觀察脊柱的序列情況，從各個平面了解脊柱的結(jié)構(gòu)及損傷情況。MRI檢査胸腰椎骨折患者如有神經(jīng)損害或懷疑有間盤損傷或后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷時應(yīng)行MRI檢查。MRI可以清楚的顯示脊髓和軟組織圖像，MRI檢查可以幫助我們辨別椎間盤損傷，硬膜外血腫，脊髓水腫，軟組織損傷情況，這在其他影像學(xué)檢查時不能替代的。通常T1像了解基本的解剖結(jié)構(gòu)，T2像反映病理過程和韌帶結(jié)構(gòu);矢狀位了解血腫的存在狀況及區(qū)分骨塊與脊髓的關(guān)系及間盤與韌帶有無損傷;軸位T1像評估硬膜外空間，脊髓，和椎間孔等結(jié)構(gòu)。治療保守治療僅限于A1及A2型骨折，其指征為:①無神經(jīng)病損者;②脊柱三柱中至少兩柱未受損;③后凸角度小于20°:④椎管侵占小于30%;⑤椎體壓縮不超過50%。保守治療是胸腰椎骨折的一種基本治療方法，主要方法是支具外固定或者臥床休息治療，包括一段時間的臥床休息直到全身癥狀的緩解，接著應(yīng)用支具固定10~12周，并逐步進(jìn)行功能鍛煉。2.手術(shù)治療手術(shù)指征①有神經(jīng)損傷;②所有C型骨折;③A3型及B型中成角超過30°、椎體壓縮超過50%、椎管侵占超過30%;④MRI證實(shí)有椎間盤損傷。與支具外固定或者臥床治療相比，手術(shù)治療有幾方面的優(yōu)點(diǎn)。首先，對于那些不能耐受支具或者臥床的患者可以提供即刻的穩(wěn)定。在一個多發(fā)創(chuàng)傷的患者，長期的臥床將可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。及時的外科手術(shù)穩(wěn)定可以允許患者早期坐起和康復(fù)治療;其次，外科手術(shù)可以很好的恢復(fù)脊柱的序列，糾正畸形;最后，解除對神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫。手術(shù)目的①為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件;②恢復(fù)和維持脊柱的高度和曲線;③減少脊柱活動度的丟失;④保持脊柱的穩(wěn)定性;⑤堅(jiān)強(qiáng)固定以利早期護(hù)理和康復(fù);⑥防止創(chuàng)傷后后凸畸形及神經(jīng)病損。手術(shù)時機(jī)對脊髓或馬尾損傷的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)(減壓和穩(wěn)定)的時機(jī)還不十分明確。盡管人體臨床研究沒有足夠的證據(jù)，但是可能存在一個重要的時間窗(可能〈3小時)，在該時間窗內(nèi)減壓可能會促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。急性外傷導(dǎo)致脊柱畸形、脊髓損傷的患者應(yīng)當(dāng)急診接受手術(shù)，以恢復(fù)脊柱序列，給脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最大的可能性。因后路手術(shù)是通過韌帶整復(fù)緩解椎管壓迫的一項(xiàng)間接減壓方法，故在創(chuàng)傷早期能更順利地進(jìn)行。在伴有四肢長骨骨折的脊柱骨折患者早期手術(shù)可以避免患者臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥，如肺炎、壓瘡腰椎滑脫癥1、 定義：正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)連續(xù)性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂;椎骨出現(xiàn)變位致使連續(xù)性延長，以致上位椎體、椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同在下位椎節(jié)上方向前移位者，稱為腰椎峽部崩裂合并腰椎滑脫。而退變因素致腰椎滑脫者占60%以上。發(fā)病年齡以20~50歲較多。2、 臨床表現(xiàn)：1、早期可無明顯癥狀；2、腰椎不穩(wěn)定所致腰背痛，有時與過度活動或者體育運(yùn)動有關(guān)；3、因椎管狹窄或神經(jīng)根狹窄引起下肢疼痛、麻木，間隙性跛行癥狀。3、 分型：1、I型-先天不發(fā)育性腰椎滑脫;2、II型-峽部型腰椎滑脫;3、III型退變性型腰椎滑脫4、IV型創(chuàng)傷性腰椎滑脫5、V型病理性腰椎滑脫6、VI型：醫(yī)源性腰椎滑脫。腰椎滑脫程度分級：Meyerding分級利用側(cè)位X線平片對滑椎的程度進(jìn)行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對應(yīng)其下一椎體滑移的百分比。I度滑椎小于25%,II度滑椎介于25-49%之間，III度滑椎在50-74%之間，IV度滑椎為75%-99%，如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為V度，即滑脫。5、 影像學(xué)檢查：X線：標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位X線平片是最好的初步影像學(xué)檢查手段。側(cè)位X線平片可觀察到椎體的滑移，正位X線平片如果發(fā)現(xiàn)〃拿破侖帽樣〃征，則表明有嚴(yán)重滑椎或滑脫。斜位X線平片可顯示峽部的斷裂。CT檢查：可見進(jìn)一步確定峽部的斷裂。MRI檢查：可見判斷有無合并椎管狹窄。6、 治療：大部分有癥狀的滑椎兒童可以通過保守、非手術(shù)治療獲得滿意療效。停止劇烈活動即可減輕癥狀，臥床休息、牽引及支具均可有效緩解癥狀。兒童滑椎的手術(shù)治療僅適用于保守治療無效或由神經(jīng)損害的病人。對于有嚴(yán)重滑椎的骨骼發(fā)育不成熟的病人，即使沒有癥狀，也應(yīng)行椎體融合術(shù)。成人的滑椎也可通過保守方法治療，多數(shù)病人可用腰背肌功能鍛煉、藥物及支具進(jìn)行治療。手術(shù)治療應(yīng)僅限于那些疼痛無法控制及有神經(jīng)損害的病人?；档氖中g(shù)治療至今仍是脊柱外科醫(yī)師爭論最多的問題，主要爭論的焦點(diǎn)在整復(fù)滑椎的時機(jī)、整復(fù)到何種程度及如何整復(fù)滑椎。手術(shù)目的：解除神經(jīng)壓迫和穩(wěn)定腰椎，腰椎滑脫整復(fù)有利于恢復(fù)生理力線，有利于穩(wěn)定的維持?！靖攀觥垦甸g盤突出癥(Lumbarintervertebraldischerniation)是因正常的椎間盤組織結(jié)構(gòu)離開正常位置壓迫或繼發(fā)刺激周圍結(jié)構(gòu)(如神經(jīng)根馬尾神經(jīng)）所表現(xiàn)出的一種綜合征。腰椎間盤突出癥是臨床常見病。隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率正在逐年增高，20?30%的人群影像可提示椎間盤突出，約9.8/1000出現(xiàn)根性疼痛。嚴(yán)重影響人們的正常工作狀態(tài)及生活質(zhì)量，同時帶來嚴(yán)重勞動力喪失及巨額醫(yī)療資源的消耗。腰椎間盤突出癥常見于30?55歲的青壯年；60%的患者有腰扭傷史，多數(shù)患者既往有腰痛史。特殊職業(yè)，如長期坐位工作、駕駛員等有易患該病傾向。其典型癥狀是腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢痛。中央型椎間盤突出癥患者在腹壓急增時（如打噴嚏、咳嗽、解大便、搬重物等，可能發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷癥狀。隨著醫(yī)療水平的提高和知識的普及，該病有擴(kuò)大診斷治療的趨勢，治療方法較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。【臨床表現(xiàn)】（一） 腰痛大多數(shù)患者均有下腰痛，并且為先腰痛后腿痛，部分患者為腰腿痛同時出現(xiàn)，少數(shù)患者為先腿痛后腰痛。疼痛部位在下腰部和腰骶部，位置較深。疼痛在活動時加重，臥床休息后減輕。當(dāng)椎間盤突出突然發(fā)作時，可發(fā)生急性腰痛，肌肉痙攣，伴有坐骨神經(jīng)痛和腰椎各種活動受限，疼痛持續(xù)時間較長。（二） 坐骨神經(jīng)痛由于95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4?5或腰5?骶1椎間隙，患者多伴有坐骨神經(jīng)痛，向腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)直至足跟或足背部放射。當(dāng)患者彎腰、咳嗽、打噴嚏、解大便時疼痛癥狀加重。三）腰椎姿勢異常由于椎間盤突出的方向向后或后外側(cè)，刺激、壓迫了一側(cè)（有時為雙側(cè)神經(jīng)根）神經(jīng)根，脊柱會保護(hù)性地采取一定的彎度，以避開椎間盤對神經(jīng)的壓迫。因此患者的腰椎可表現(xiàn)出不同側(cè)凸、側(cè)后凸、雙肩不等高、骨盆不等高等各種異常姿勢。（四） 麻木與感覺異常當(dāng)突出的椎間盤刺激了本體感覺和觸覺纖維，即可出現(xiàn)肢休麻木。麻木部位按受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。有時患者感覺患肢怕冷、畏寒，夏日也穿多條長褲。（五） 馬尾神經(jīng)損傷癥狀此癥狀出現(xiàn)于急性中央型椎間盤突出者?；颊咴诎嶂匚?、用力咳嗽、打噴嚏或被實(shí)施腰椎重力牽引、重手法'復(fù)位”后，即感腰骶部劇痛，雙下肢無力或不全癱。會陰區(qū)麻木，出現(xiàn)排便、排尿無力或失禁等括約肌障礙癥狀。男性可出現(xiàn)功能性陽痿，女性可出現(xiàn)尿潴留或假性尿失禁?！驹\斷要點(diǎn)】（一）病史仔細(xì)詢問患者職業(yè)、發(fā)病時間與誘因、腰痛性質(zhì)和下肢痛性質(zhì)。觀察患者的步態(tài)與脊柱外形，疼痛癥狀較重者可出現(xiàn)跛行步態(tài)。脊柱外形如前所述。（二）一般體格檢查壓痛點(diǎn)在病變間隙的患側(cè)有深壓痛。疼痛可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放散。這是由于深壓痛刺激了骶棘肌中受累神經(jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛所致。腰椎活動受限腰椎在各個方向上均有不同程度的活動受限。由于椎間盤突出的類型不同，腰椎側(cè)彎的程度不同，活動受限的程度也不同。一般來講：前屈后伸運(yùn)動受限明顯；有脊柱側(cè)彎的患者，向凸側(cè)彎曲的活動受限明顯。肌萎縮和肌力減弱受累的神經(jīng)所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長短肌、伸趾長肌等，均可有不同程度的肌肉萎縮和肌力減弱。腰4?5椎間盤突出時，肌力明顯減弱。感覺減退受累神經(jīng)根支配區(qū)，皮膚針刺痛覺明顯減退，其中以固有神經(jīng)支配區(qū)尤為明顯。腱反射改變腰3?4椎間盤突出時，出現(xiàn)膝反射減弱或消失。腰5?骶1椎間盤突出時，出現(xiàn)跟腱反射減弱或消失。（三）特殊檢查胸腹墊枕試驗(yàn)檢查方法：患者全身放松，兩上肢伸直置于身旁，檢查者在病側(cè)腰椎各節(jié)椎板間隙的深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點(diǎn)。若在腰椎過度前屈位上測定，使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者，則可判定為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素。直腿抬髙試驗(yàn)由于椎間盤突出時神經(jīng)根袖受到卡壓，限制了其在椎管內(nèi)的移動。因此，在做患側(cè)直腿抬高動作時因牽拉了受壓的神經(jīng)根而產(chǎn)生了疼痛癥狀。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)將患肢抬髙到一定程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后降低患肢使疼痛癥狀消失，此時被動背伸踝關(guān)節(jié)，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時為陽性。健肢抬高試驗(yàn)當(dāng)直腿抬高健側(cè)肢體時，如果出現(xiàn)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛的癥狀，即為陽性。此種情況多表明椎間盤突出為“腋下型”突出。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)對髙位椎間盤突出癥（如腰2?3和腰3?4）的患者，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可為陽性。但對部分腰4?5突出的患者，該試驗(yàn)也可為陽性。（四）影像學(xué)檢查X線平片X線平片為所有腰痛患者必需的最基本檢查。有些患者的X線平片在側(cè)位片可見病變的椎間隙狹窄，正位片可見輕度側(cè)彎。X線平片的意義不在于確診，而在于了解脊柱形態(tài)，排除其他疾病。腰椎管造影腰椎管造影術(shù)是診斷腰椎間盤突出癥的一項(xiàng)重要檢査方法。目前常用的非離子碘造影劑可以很好地充盈于蛛網(wǎng)膜下腔，通過正、側(cè)、斜位X線攝片，直觀地了解到任何對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫。腰椎間盤造影此項(xiàng)檢查最適合于腰椎間盤源性腰痛的患者。在破碎和退變的椎間盤內(nèi)注入造影劑，即可以看到造影劑外溢的影像，又可以在注射的過程中進(jìn)行疼痛誘發(fā)試驗(yàn)。若注射造影劑時誘發(fā)出患者以往相同的腰痛，即為陽性。對椎間盤源性腰痛的診斷與評佔(zhàn)具有重要意義。CT檢查可清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓的情況。同吋可顯示黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)內(nèi)聚、后縱韌帶鈣化、椎管狹窄等情況。腰椎管造影后再做CT斷層掃描，又稱CTM檢查，能提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其對側(cè)隱窩和神經(jīng)根袖受壓情況的了解，具有單純CT檢查無法替代的優(yōu)勢。MRI檢查腰椎MRI可較全面、清晰地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值。【治療方案及原則】祛除突出物的壓迫或/和神經(jīng)根的炎性刺激均是治療椎間盤突出癥的機(jī)制。目前包括保守治療、微創(chuàng)介入治療及開放性手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療：通過休息、NASIDS類藥物、糖皮質(zhì)激素硬膜外注射、針灸、理療、按摩、牽引、中醫(yī)手法等保守治療，多數(shù)患者癥狀可明顯改善。部分患者突出物可發(fā)生自吸收，病程2月?1年的椎間盤突出癥患者的突出物自吸收現(xiàn)象的發(fā)生率約34?63%。目前其機(jī)制主要考慮與突出物回納至椎間隙、突出物脫水變小、自身免疫反應(yīng)誘發(fā)突出物吸收，其中自身免疫反應(yīng)誘發(fā)突出物吸收得到廣泛認(rèn)同與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)支持。微創(chuàng)介入手術(shù)治療：如椎間盤射頻熱凝術(shù)、低溫等離子射頻消融術(shù)、激光汽化減壓術(shù)、膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、后路椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)、椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)等技術(shù)均在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前各種入路的脊柱內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)及內(nèi)鏡下微創(chuàng)融合固定技術(shù)將微創(chuàng)介入手術(shù)的適應(yīng)癥顯著擴(kuò)大。如何把握技術(shù)的適應(yīng)，是合理選擇治療方案的基礎(chǔ)。開放性手術(shù)治療：保守治療效果不佳，可行開放性手術(shù)，術(shù)式主要包括全椎板切除髓核摘除術(shù)、半椎板切除髓核摘除術(shù)，必要時可行椎間融合或聯(lián)合內(nèi)固定植入術(shù)，目前旨在重建椎間盤生理功能的椎間盤移植術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、人工髓核假體置換術(shù)亦在研究開展應(yīng)用。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂概念：有一種腰部損傷，傷后立即發(fā)生異乎尋常的劇烈腰痛。病人往往屈身側(cè)臥，腰不能挺直，不敢動彈，惟恐別人觸碰，常被誤診為急性腰肌扭傷。其實(shí)，確切的診斷應(yīng)是腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，或叫腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，俗你小關(guān)節(jié)紊亂。病理：人體的腰椎，其后關(guān)節(jié)由上位椎骨的下關(guān)節(jié)突及下位椎骨的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成。小關(guān)節(jié)面有軟骨覆蓋，具有一小關(guān)節(jié)腔，周圍有關(guān)節(jié)囊包繞，其內(nèi)層為滑膜，能分泌滑液，以利關(guān)節(jié)運(yùn)動。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的排列則為半額狀位及半矢狀位，其橫切面近似弧形，對伸屈、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均較靈活。因?yàn)檠静炕顒臃秶^大，所以腰骶后小關(guān)節(jié)亦較松弛。當(dāng)腰部突然閃扭、彎腰前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時，小關(guān)節(jié)間隙張開，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓增大，滑膜即可進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙中。如果伸屈時關(guān)節(jié)滑膜被夾于關(guān)節(jié)間隙，就會造成小關(guān)節(jié)的滑膜嵌頓或小關(guān)節(jié)半脫位?；た梢蜿P(guān)節(jié)的擠壓而造成嚴(yán)重的損傷。滑膜和關(guān)節(jié)囊有豐富的感覺和運(yùn)動神經(jīng)纖維，因而引起劇烈的疼痛和反射性肌痙攣。如不及時解脫嵌頓，就會產(chǎn)生慢性嚴(yán)重腰痛和關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)：劇烈腰背疼痛，腰不敢活動。治療：手法治療是本病的有效療法。若診斷明確，施行手法后即可得到立竿見影的療效。常用的方法是：“對角反背”即背對背將病人背起，患處抵于術(shù)者的臀部，術(shù)者向前彎腰時，使病人雙足離地,并左右擺動，再將臀部突然一頂，嵌頓絞鎖即可解除。此種方法適用于醫(yī)生比較高大，患者比較瘦小，反之醫(yī)生背不起病人，無法達(dá)到效果。另外，用側(cè)臥位扳腰法或坐位腰部搬推法，亦可解除嵌頓和絞鎖。腰椎管狹窄癥概述】腰椎管狹窄癥癥(lumbarspinalstenosis),是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物（馬尾、神經(jīng)根）受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。其主要臨床特點(diǎn)是神經(jīng)性間歇性跛行，以及臀部、大腿、小腿的無力和不適，在行走或后伸后加重，另一臨床特點(diǎn)是鞍區(qū)（會陰部）感覺異常和大小便功能異常。本病可分為先天發(fā)育性和后天獲得性，臨床上更為多見的是后天獲得性腰椎管狹窄癥，多是由于腰椎的退行性變引起的，包括黃韌帶的肥厚與松弛、小關(guān)節(jié)和椎體后緣骨質(zhì)的退變增生肥大、椎間盤的突出與脫出等病理解剖改變，在臨床上分為椎管的中央狹窄、周邊側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及腰椎滑脫。LSS的主要表現(xiàn)為休息或者蹬自行車時沒有不適癥狀，而在步行或站立一段時間后會逐漸出現(xiàn)腰部酸困、下肢疼痛、麻木無力等不適，只有坐下休息一段時間后才能繼續(xù)行走，即間歇性跛行。LSS是漸進(jìn)性發(fā)展的疾病，隨著我國人口老齡化趨勢的進(jìn)展，患病者逐年增多，嚴(yán)重影響中老年人的日常生活°LSS治療方法眾多，如中醫(yī)藥、物理治療、藥物治療、椎管減壓術(shù)、椎間融合術(shù)等?！九R床表現(xiàn)】腰椎管狹窄癥發(fā)病主要在中年以后，男性多于女性，可能和男性勞動強(qiáng)度和腰部負(fù)荷較大有關(guān)。腰椎管狹窄癥的主要癥狀包括以下幾點(diǎn)：八、、?一、腰背痛60%以上的患者伴有腰背痛，相對于椎間盤突出引起的疼痛常常較輕微，并且有慢性加重的趨勢，有些患者不活動時出現(xiàn)疼痛，活動數(shù)小時后反而減輕，但若活動過久反而可產(chǎn)生更加劇烈的疼痛。二、間歇性跛行這是最具有特點(diǎn)的癥狀，行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹、乏力、疼痛甚至麻木、步態(tài)失穩(wěn)，難以繼續(xù)行走。坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失，但繼續(xù)行走后又可重復(fù)上述表現(xiàn)。很多病人喜歡走路時往前傾，這是一種為減輕疼痛的姿勢性代償，通過前傾，可以避免黃韌帶折疊等可使腰椎管狹窄加重的因素，使椎管容積相對增大，受壓迫的神經(jīng)暫時得到減壓，疼痛也能得到緩解。同樣，患者在上山、騎自行車、上樓梯等屈曲姿勢下癥狀也能得到減輕，在下山和脊柱后伸時加重。三、馬尾神經(jīng)綜合征當(dāng)狹窄嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)時，表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要及早手術(shù)治療。四、合并癥腰椎管狹窄癥常常合并其他的腰椎退變性疾病，主要包括以下幾種：1、腰椎間盤突出癥：盡管嚴(yán)重的腰突癥也會造成椎管狹窄，但因?yàn)槭抢^發(fā)性的，并不歸為腰椎管狹窄癥。2、腰椎滑脫3、腰椎退變性側(cè)彎4、頸腰綜合癥：根據(jù)臨床調(diào)查，頸腰綜合征在腰椎管狹窄癥病例中不少于8%，本病臨床特點(diǎn)是既有頸脊髓受壓又同時有腰神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為四肢的麻木、疼痛、無力，步態(tài)不穩(wěn)，大小便功能障礙。該病的頸椎病變多以脊髓型及神經(jīng)根型頸椎病的形式存在,而腰段病變以腰椎椎管狹窄及腰椎間盤突出多見。往往較重節(jié)段癥狀掩蓋較輕節(jié)段癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1、典型表現(xiàn)（1）本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。（2）多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕。（3）間歇性跛行（4）患者主觀癥狀多、客觀體征少2、查體腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射減弱或消失。3、檢查X線平片:腰椎生理弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。X線平片椎管測量僅供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。CT、MRI掃描:CT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面有優(yōu)勢。4、診斷步驟(1)初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀多而客觀體征少，腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。(2)確定診斷根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷?！九R床分類】1976年Willis和Mclvor將椎管狹窄癥分為三類,中央管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及椎間孔狹窄。此分類簡單明了，臨床易于應(yīng)用，但這種分類方法不能包括所有腰椎椎管狹窄的病理特點(diǎn)，不能提示狹窄的程度及手術(shù)減壓范圍。Arnoldi等根據(jù)腰椎追還狹窄的原因、解剖及病理生理，將腰椎椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發(fā)育性椎管狹窄癥，包括特發(fā)性和軟骨發(fā)育不全性椎管狹窄癥。第二類為繼發(fā)性椎管狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫或峽部不連椎管狹窄癥、醫(yī)源性椎管狹窄癥、創(chuàng)傷晚期改變所致椎管狹窄癥其他代謝和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據(jù)腰椎管而定。同時也適用于脊柱其他部位的病變。這種分類方法詳細(xì)反映了椎管狹窄的病理生理特點(diǎn)。全面分析可能發(fā)生椎管狹窄的病因，為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)。1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點(diǎn)、內(nèi)容物、病理生理及手術(shù)減壓的不同需要，將椎管狹窄分為三類：1、神經(jīng)入口狹窄：此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方；2、中間區(qū)狹窄：位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方；3、神經(jīng)出口狹窄：位于椎間孔圍繞的區(qū)域，此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的范圍，對確定手術(shù)減壓目的、減少對脊柱的損傷、保持脊柱的穩(wěn)定性有其極大的臨床意義?！局委煼桨讣霸瓌t】一、非手術(shù)治療方法腰椎管狹窄癥治療的主要目的在于緩解病人臨床癥狀，且非手術(shù)治療通常作為退變性腰椎管狹窄癥病人確診后的首選治療方案。1、藥物治療 藥物治療可以減輕疼痛及局部組織的無菌性炎癥并滋養(yǎng)神經(jīng)組織。目前常用于緩解及治療腰椎管狹窄癥疼痛癥狀的藥物有：非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs),如塞來昔布、布洛芬、艾瑞昔布等；營養(yǎng)神經(jīng)類藥，如維生素B12、甲鉆胺等；消除水腫類藥，如邁之靈、甘露醇、地塞米松等；其他還有麻醉鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲藥及前列腺素類藥等。2、物理治療有效的物理治療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練，常用的物理治療方法有休息制動、支具佩戴、有氧運(yùn)動與姿勢鍛煉、骨盆牽引。休息時機(jī)體處于放松狀態(tài)，可以不同程度地緩解腰肌痙攣從而減輕疼痛癥狀。腰部佩戴腰帶或支具進(jìn)行局部制動，有助于加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，對伴有滑脫的椎管狹窄療效較好，能明顯改善不適癥狀。但腰部支具也不宜長期應(yīng)用，應(yīng)用過久會出現(xiàn)支具依賴性腰肌萎縮。姿勢鍛煉的主要目的是增強(qiáng)腰背部肌肉的功能。二、手術(shù)治療方法1、手術(shù)指征（1）非手術(shù)治療難以控制且病人難以耐受的嚴(yán)重疼痛；經(jīng)2~3個月正規(guī)保守治療，持續(xù)性下肢癥狀及進(jìn)行性間隙性跛行未見有好轉(zhuǎn)（2）嚴(yán)重神經(jīng)根受壓及進(jìn)行性神經(jīng)功能丟失；（3）癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致的馬尾綜合征。2、手術(shù)方式（1）腰椎后路單純減壓手術(shù)：適用于腰椎穩(wěn)定性良好，預(yù)期減壓術(shù)后無腰椎不穩(wěn)的腰椎管狹窄癥。（2）腰椎減壓融合術(shù)（ALIF／PLF／PLIF／TLIF／MIS-TLIF／OLIF／ELIF）1：適用于存在腰椎不穩(wěn)或退變性畸形（滑脫或側(cè)彎），以及減壓術(shù)后預(yù)期會出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的腰椎管狹窄癥。（3）腰椎非融合技術(shù)（棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置、腰椎前路人工椎間盤置換）：適用于輕度或中度腰椎管狹窄且穩(wěn)定性良好（4）Topping—off手術(shù)：適用于術(shù)前融合相鄰節(jié)段已有中度以上退變，預(yù)期可能出現(xiàn)臨近節(jié)段退變的腰椎管狹窄癥，但此手術(shù)方式能否預(yù)防臨近節(jié)段退變尚存在爭議。（5）椎間盤鏡或椎間孔鏡技術(shù)（MED/