換瓣手術(shù)中心搏驟停的處理

換瓣手術(shù)中心搏驟停的處理副標(biāo)題前言經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TranscatheterAorticValveImplantation）是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部，替代原有主動(dòng)脈瓣，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換，也稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）。TAVR手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、無需體外循環(huán)等優(yōu)勢(shì)，適用于不耐受開胸手術(shù)、高齡、左心功能差或合并其他重要臟器嚴(yán)重疾患的主動(dòng)脈瓣病變患者。病例摘要患者，男，78歲，體重70kg主訴：胸悶、憋氣2年，加重5月既往史：高血壓、糖尿病數(shù)年；5年前于外院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3支），術(shù)后恢復(fù)良好。入院查體：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）74次/分，呼吸頻率（RR）24次/分，血壓（BP）125/74mmHg，聽診雙肺呼吸音低，心率（HR）74次/分，律齊，心音正常，主動(dòng)脈瓣第1聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，P2亢進(jìn)，伴分裂，股動(dòng)脈槍擊音（-）病例摘要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均大致正常。心臟超聲：主動(dòng)脈瓣葉增厚、鈣化，開放受限，關(guān)閉欠佳，收縮期最大血流速度5.8m/s，最大跨瓣壓差134mmHg，平均跨瓣壓差78mmHg，舒張期見輕中度反流，二尖瓣輕中度反流，左心室舒張末期內(nèi)徑5.6cm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）44mmHg心臟CT冠脈血管造影三維成像（CTA）：冠脈搭橋術(shù)后，三支橋血管通暢，原雙側(cè)冠脈及分支見多發(fā)混合性斑塊，管腔重度狹窄病例摘要術(shù)前診斷：重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS），輕中度主動(dòng)脈瓣反流，輕中度二尖瓣反流；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；高血壓病Ⅲ級(jí)（極高危）；2型糖尿病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估該患者歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素（LogisticEuroSCORE）系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)為15.54%，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SocietyofThoracicSurgeons，STS）系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)為4.72%，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）心臟瓣膜疾病處理指南評(píng)估心臟瓣膜疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為中危（表1）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估AHA/ACC指南心臟瓣膜疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2017年AHA/ACC及歐洲心臟病學(xué)會(huì)／歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（ESC/EACTS）指南推薦：對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（STS系統(tǒng)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)≥4%，或LogisticEuroSCORE≥10%，或具有虛弱、瓷化主動(dòng)脈、胸廓畸形等其他危險(xiǎn)因素）的癥狀性重度AS患者，心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)基于患者特質(zhì)權(quán)衡開胸主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)和TAVR手術(shù)的利弊，年齡較大且股動(dòng)脈入路可行的患者更適于TAVR手術(shù)。綜上，該患者擬行經(jīng)股動(dòng)脈入路TAVR手術(shù)。麻醉及手術(shù)經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，備紅細(xì)胞懸液及血漿，手術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行，入室后進(jìn)行麻醉監(jiān)測(cè)：心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），放置體外除顫電極，注意保溫。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及血?dú)夥治觥Ｂ樽砑笆中g(shù)經(jīng)過全麻誘導(dǎo)：舒芬太尼20μg+咪達(dá)唑侖2mg+依托咪酯16mg+順式阿曲庫(kù)銨20mg，加壓給氧去氮，誘導(dǎo)平穩(wěn)后行氣管插管術(shù)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺：①置入5F血管鞘用于放置臨時(shí)起搏器；②置入7F三腔中心靜脈導(dǎo)管用于中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及泵注血管活性藥物。經(jīng)食道放入超聲探頭用于術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)，并于鼻咽部放置測(cè)溫探頭用于體溫監(jiān)測(cè)。麻醉及手術(shù)經(jīng)過麻醉維持：持續(xù)泵注右美托咪定35μg/h、丙泊酚2～4mg/（kg·h）、順式阿曲庫(kù)銨8mg/h以及間斷靜推舒芬太尼、吸入七氟醚維持麻醉。血管活性藥物泵注去甲腎上腺素0.03～0.05μg/（kg·min）、多巴胺3～5μg/（kg·min），維持基礎(chǔ)血壓。麻醉及手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過：經(jīng)右頸靜脈5F鞘管置入臨時(shí)起搏器，起搏有效。穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，肝素化（0.8mg/kg），5分鐘后查活化凝血時(shí)間（ACT）為342秒；經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈鞘導(dǎo)入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇底，造影，見主動(dòng)脈瓣有重度狹窄、輕中度反流；經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)ALⅡ?qū)Ч芙?jīng)主動(dòng)脈瓣至左心室，交換豬尾導(dǎo)管，造影，見主動(dòng)脈瓣重度狹窄，測(cè)壓，跨瓣壓差90mmHg；麻醉及手術(shù)經(jīng)過選用合適工作體位，沿超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入22mmNUMED球囊，球囊擴(kuò)張時(shí)設(shè)定起搏心率為180次/分，予以球囊擴(kuò)張，快速起搏持續(xù)約10s，期間血壓最低降至39/22mmHg，球囊擴(kuò)張后停止起搏，BP及HR未恢復(fù)。立即給予多巴胺、去甲腎上腺素、小劑量腎上腺素提升血壓，效果欠佳，患者循環(huán)崩潰，出現(xiàn)室顫。麻醉及手術(shù)經(jīng)過緊急處理：手術(shù)醫(yī)生立即進(jìn)行心臟按壓，麻醉科醫(yī)生體外除顫電極雙相200J電除顫；巡回護(hù)士給患者戴冰帽；除顫后繼續(xù)按壓，分析心律：心臟停搏。該患者的麻醉管理注意要點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)：總原則是緩慢誘導(dǎo)，極力維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。重度AS者出現(xiàn)低血壓時(shí)容易導(dǎo)致心肌缺血，可小劑量持續(xù)泵注去甲腎上腺素，盡可能維持血壓與心率在基礎(chǔ)水平。心功能差者可泵注多巴胺或腎上腺素等正性肌力藥物。該患者的麻醉管理注意要點(diǎn)循環(huán)管理：AS患者因左心室后負(fù)荷長(zhǎng)期增高，使左心室壁肥厚，心室順應(yīng)性和舒張功能減退。麻醉中應(yīng)注意：①保證充足的前負(fù)荷。②避免心動(dòng)過速。一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒張期的心室充盈、保證足夠的冠狀動(dòng)脈灌注；③維持竇性節(jié)律。對(duì)肥厚而舒張功能減退的心室至關(guān)重要；④維持較高的后負(fù)荷和冠狀動(dòng)脈灌注壓。出現(xiàn)循環(huán)崩潰以及心搏驟停的原因患者高齡，一般情況較差，患者本身心功能不全，儲(chǔ)備心肌能量非常有限，在手術(shù)過程中突然受到相關(guān)刺激，如臨時(shí)起搏器的放置和測(cè)試、球囊擴(kuò)張以及瓣膜釋放時(shí)快速心室起搏，使心臟負(fù)荷驟增，心肌能量供需失衡，加重心衰。特別是球囊擴(kuò)張期間快速心室起搏導(dǎo)致血壓快速下降，冠脈血供急劇減少，同時(shí)球囊擴(kuò)張后主動(dòng)脈內(nèi)的血液大量反流到左心室，左心室的容量負(fù)荷驟然增加，形成惡性循環(huán)，直至出現(xiàn)循環(huán)崩潰、心搏驟停。出現(xiàn)循環(huán)崩潰以及心搏驟停的原因原因一：心功能差，心肌氧供需失衡患者一般情況較差，心功能不全，重度AS疾病本身容易發(fā)生室顫，當(dāng)BP下降時(shí)心肌氧供需失衡，從而導(dǎo)致循環(huán)崩潰以及心搏驟停。盡管患者循環(huán)崩潰以及心搏驟停前發(fā)生低血壓的時(shí)間僅有10秒，但患者一般情況較差，低血壓時(shí)期無法保證冠脈灌注，出現(xiàn)心肌氧供需失衡。出現(xiàn)循環(huán)崩潰以及心搏驟停的原因原因二：換瓣時(shí)發(fā)生栓塞也可能是換瓣過程中心房栓子脫落導(dǎo)致了栓塞。出現(xiàn)循環(huán)崩潰以及心搏驟停的原因原因三：主動(dòng)脈血液反流及血管活性藥物使用不當(dāng)主要考慮兩大原因：①患者術(shù)前心功能較差，球囊擴(kuò)張以及瓣膜釋放時(shí)出現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)的血液大量反流；②與術(shù)中使用的右美托咪定、多巴胺有關(guān)。若該患者心功能正常，術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)崩潰還需要考慮容量不足問題，可在麻醉前適當(dāng)增加前負(fù)荷。出現(xiàn)循環(huán)崩潰以及心搏驟停的原因TAVR手術(shù)瓣膜置換前后發(fā)生室顫很常見，該操作過程中血壓下降是必然的，麻醉科醫(yī)生應(yīng)在換瓣前及時(shí)調(diào)控血壓，相較于給予多巴胺升壓，泵注小劑量的腎上腺素更合適。手術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停后的處理該患者是重度AS的老年男性，術(shù)前合并高血壓、糖尿病，5年前進(jìn)行過冠脈搭橋手術(shù)，右心室起搏心率（RVP）為180次/分，下球囊擴(kuò)張后氧耗增加、氧供降低。術(shù)中大量血液反流至左心室時(shí)易引起急性心衰。全力搶救以及繼續(xù)手術(shù)的利弊分析如表2所示。手術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停后的處理手術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停后的處理對(duì)于年輕的麻醉科醫(yī)生而言，我們首先想到的是立即行心肺復(fù)蘇（CPR），快速除顫復(fù)律（雙向波200J）。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)和患者家屬提前溝通這種情況，此時(shí)應(yīng)盡快放置瓣膜，為患者贏得一線生機(jī)。建立體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)，可以繼續(xù)放瓣。決定權(quán)在手術(shù)醫(yī)生手中，個(gè)人建議迅速建立體外循環(huán)，開胸下進(jìn)行瓣膜置換。術(shù)中處理及術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)中處理：由手術(shù)助手繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓，盡力避免胸外按壓中斷，與此同時(shí)，主刀醫(yī)生繼續(xù)手術(shù)，利用按壓間歇時(shí)間逐步釋放支架瓣膜，反復(fù)多次造影確保位置精確；釋放完畢后再次造影見主動(dòng)脈瓣血流通暢，瓣膜工作良好；瓣膜釋放成功后，患者恢復(fù)竇性心律。術(shù)中處理及術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)中循環(huán)崩潰時(shí)間約2分鐘，靜推多巴胺共5mg、去甲腎上腺素共16μg、腎上腺素共40μg。循環(huán)恢復(fù)后BP160/80mmHg，HR110次/分，加大七氟醚吸入濃度、緩慢給予艾司洛爾5mg，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定（BP120/55mmHg左右，HR75次/分），泵注多巴胺5μg/（kg·min）維持血壓在基礎(chǔ)水平，術(shù)畢帶氣管插管送入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)中處理及術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)后2小時(shí)患者蘇醒，肌力及自主呼吸逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后第2天予拔除氣管插管。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后2周患者出院。知識(shí)點(diǎn)回顧TAVR手術(shù)的麻醉方式TAVR手術(shù)有多種手術(shù)路徑選擇：經(jīng)股動(dòng)脈、心尖、主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下或腋動(dòng)脈路徑等。目前所完成的TAVR手術(shù)多采用經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)心尖路徑。麻醉方式以全身麻醉為主，占55%；監(jiān)測(cè)麻醉管理（MAC）占44%；單純采用局部麻醉僅1%。知識(shí)點(diǎn)回顧TAVR手術(shù)過程■血管入路的建立經(jīng)頸靜脈鞘管靜脈放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室近心尖部。穿刺非瓣膜入路側(cè)股動(dòng)脈，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，供測(cè)壓與造影。在瓣膜入路側(cè)股動(dòng)脈穿刺建立瓣膜置入通路?！鲋萌肟绨陮?dǎo)絲指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲跨過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，交換為豬尾導(dǎo)管進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測(cè)定,再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲塑形成圓圈狀，支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。知識(shí)點(diǎn)回顧■裝載瓣膜瓣膜充分預(yù)沖洗后，由專門技術(shù)人員裝配。輸送鞘置入前應(yīng)全身肝素化，使活化凝血時(shí)間（ActivatedClottingTime，ACT）＞250秒?！鯝S患者需行球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張應(yīng)在快速心室起搏（RapidVentricularPacing，RVP）下進(jìn)行，使動(dòng)脈收縮壓＜60mmHg為宜。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值時(shí)，快速充分地?cái)U(kuò)張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。知識(shí)點(diǎn)回顧■置入及釋放瓣膜

RVP使MAP降至50mmHg左右時(shí)釋放瓣膜，釋放時(shí)嚴(yán)密觀察HR和BP變化。瓣膜釋放過程中會(huì)有一過性低血壓，需密切觀察，謹(jǐn)慎使用藥物，防止瓣膜釋放完畢狹窄解除后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓?！鲈u(píng)估釋放結(jié)果以主動(dòng)脈根部造影及TEE評(píng)判瓣膜位置、功能，判斷冠狀動(dòng)脈開口有無阻塞、人工瓣膜有無瓣周漏、升主動(dòng)脈有無夾層、二尖瓣情況、有無心包積液，以及左右心室舒縮功能狀況。移除瓣膜輸送系統(tǒng)，縫合血管入路。知識(shí)點(diǎn)回顧室顫及心搏驟停用藥室顫：腎上腺素1mg，每3～5分鐘重復(fù)一次；胺碘酮首劑為300mg，每10～15分鐘重復(fù)150mg，可重復(fù)6～8次或利多卡因1.0～1.5mg/kg，每5～10分鐘靜注0.5～0.75mg/kg，直到最大量為3mg/kg；心室停搏：腎上腺素1mg，每3～5分鐘重復(fù)一次。知識(shí)點(diǎn)回顧機(jī)械循環(huán)輔助裝置對(duì)于常規(guī)CPR超過10分鐘n仍無法有效復(fù)蘇的患者，迅速建立ECMO/CPB輔助可以保證重要臟器的灌注及氧供，維持患者的生命，可以為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。知識(shí)點(diǎn)回顧在應(yīng)用ECMO/CPB進(jìn)行CPR時(shí)，醫(yī)護(hù)人員分為三組分工協(xié)作，一組持續(xù)進(jìn)行心外按壓及藥物復(fù)蘇，一組行股動(dòng)靜脈置管，另一組連接、預(yù)充ECMO/CPB環(huán)路，確保在決定