手術(shù)室室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握心臟系統(tǒng)解剖。2.掌握先天性心臟病、室間隔缺損的概念及分類。3.掌握“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.掌握“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.心臟系統(tǒng)解剖。2.先天性心臟病、室間隔缺損的概念及分類。3.“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。4.“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。5.“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：1.我們需要掌握的心臟系統(tǒng)解剖知識有哪些?2.先天性心臟病的概念及分類。3.室間隔缺損的概念及分類。4.室間隔缺損的手術(shù)時機(jī)如何選擇?手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?5.體外循環(huán)的原理是什么?如何建立體外循環(huán)?6.心臟手術(shù)常用的器械、設(shè)備、物品有哪些?護(hù)士長：各位同事，下午好！今天，我們將就一例“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”手術(shù)配合進(jìn)行護(hù)理查房，目的是讓我們低年資護(hù)理同仁對該類手術(shù)的護(hù)理配合有一個系統(tǒng)、全面的了解，提高此類手術(shù)的配合質(zhì)量。請參加心臟手術(shù)的各位同仁、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士積極踴躍發(fā)言。下面先請洗手護(hù)士匯報(bào)病歷。洗手護(hù)士：匯報(bào)病歷資料?；颊邨钅常行?，1歲。診斷：先天性心臟病、室間隔缺損、肺動脈高壓。主因查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年，于20XX年7月23日入院。入院查體：T36℃，P106次1分，R22次1分，BP79/52mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，心音有力，A2<P2(主動脈瓣第二心音低于肺動脈瓣第二心音)，胸骨左緣第IV肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，伴震顫，P2增強(qiáng)(肺動脈瓣第二心音亢進(jìn))。輔助檢查：心臟彩超提示先天性心臟病、室間隔缺損、肺動脈高壓。施行手術(shù)：于20XX年7月30日在全麻體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”。護(hù)士長：謝謝。首先我們來共同復(fù)習(xí)一下心臟系統(tǒng)的解剖知識。護(hù)士A：心臟是一個中空的近似圓錐體的肌性纖維性器官，位于胸腔縱隔內(nèi)。心前方緊靠胸骨體和第2～第6肋，后方平第5～第8胸椎，兩側(cè)與胸膜腔和肺相鄰，上方連出入心臟的大血管，下方貼膈肌。護(hù)士B：心臟被房間隔和室間隔分為左右兩個部分；每部分的上部是心房，下部是心室，分別是左、右心房和左、右心室。心房間有房間隔，心室間有室間隔，互不相通。心房與心室之間有瓣膜，左心房與左心室之間為二尖瓣，右心房與右心室之間是三尖瓣，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。護(hù)士長：心臟是血液循環(huán)的動力裝置，將來自靜脈系統(tǒng)未氧合的血液泵入肺，將已氧合的血液泵入全身組織器官，供應(yīng)人體組織新陳代謝所需的氧和營養(yǎng)素。誰來說一下與心臟相連的大血管有哪些?什么是肺循環(huán)和體循環(huán)?心臟自身的血液循環(huán)是怎樣進(jìn)行的?護(hù)士C：與心臟相連的大血管有主動脈、肺動脈、左肺靜脈、右肺靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈。心臟通過主動脈和肺動脈不斷地將血液泵至全身及肺部，然后通過上、下腔靜脈以及左、右肺靜脈返回心臟的右心房或左心房內(nèi)。護(hù)士D：肺循環(huán)是指暗紅的靜脈血液經(jīng)右心室流入肺動脈，再流經(jīng)肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)，與肺泡中的氧氣進(jìn)行氣體交換，使暗紅的靜脈血變成了鮮紅的動脈血，最后由左、右肺靜脈流回左心房的循環(huán)。肺循環(huán)又叫作小循環(huán)。體循環(huán)是指鮮紅色的動脈血液從左心房經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室，由左心室注入主動脈后，再流經(jīng)全身的動脈、毛細(xì)血管和靜脈，最后匯集到上、下腔靜脈流回右心房。經(jīng)過體循環(huán)，鮮紅的動脈血變成了暗紅的靜脈血。體循環(huán)又叫作大循環(huán)。心臟自身的血液循環(huán)(冠脈循環(huán)):冠狀動脈將動脈血運(yùn)送至心臟各部，冠狀靜脈將靜脈血反流回右心房。護(hù)士長：好，下面我們來復(fù)習(xí)一下先天性心臟病的概念和分類。護(hù)士A：先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒心臟及大血管在母體內(nèi)發(fā)育異常所造成的先天畸形，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形。先心病是先天性畸形中最常見的一類，約占各種先天畸形的28%。先天性心臟病根據(jù)左、右兩側(cè)及大血管之間有無分流可將其分為3類：1.左向右分流型：正常情況下由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，血液從左向右分流而不出現(xiàn)發(fā)紺。當(dāng)大哭、屏氣或任何病理情況下導(dǎo)致肺動脈或右心室壓力增高超過左心壓力時，可使血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時性發(fā)紺，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。2.右向左分流型：又稱為發(fā)紺型心臟病，多為較復(fù)雜的心臟畸形。通常這些疾病包括大動脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位連接、房室管畸形、法洛四聯(lián)征、心室雙出口、單心室、三尖瓣閉鎖、Ebstein畸形和大血管畸形等。3.無分流型：由于血液的流出受阻，無異常通路或分流，不產(chǎn)生發(fā)紺，如先天性主動脈瓣及瓣下狹窄、肺動脈瓣狹窄等。護(hù)士長：講得很好。室間隔缺損就是先天性心臟病中最常見的一種，占先天性心臟病的20%～30%。誰來講一下它的概念及分類?護(hù)士B：室間隔缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右的血液分流。根據(jù)缺損解剖位置不同，可將室間隔缺損分為膜部缺損、漏斗部缺損和肌部缺損3類。護(hù)士長：大家都知道，先心病最有效的治療手段就是手術(shù)治療。那么，室間隔缺損手術(shù)的最佳時機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證有哪些?護(hù)士C：室間隔缺損的手術(shù)適應(yīng)證根據(jù)缺損的大小、肺動脈壓升高的嚴(yán)重程度和對生活的影響程度而有所不同：缺損小、X線與心電圖正常者不需手術(shù)；若有或無肺動脈高壓，以左向右分流為主，手術(shù)以4～10歲效果最佳；如果在嬰幼兒時期即出現(xiàn)肺動脈高壓或反復(fù)充血性心衰，通常都是由于較大的室間隔缺損伴有大量的左向右血液分流或異常的肺動脈壓升高造成的，這是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，這時無論年齡大小，應(yīng)盡早手術(shù)治療，否則將有生命危險或早期形成艾森曼格綜合征。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重肺動脈高壓(艾森曼格綜合征)，臨床有發(fā)紺的患兒為手術(shù)禁忌證。護(hù)士長：室間隔缺損主要手術(shù)方法是在低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。自1953年美國外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī)，體外循環(huán)技術(shù)(CPB)使外科醫(yī)生矯治心內(nèi)畸形成為可能，可以說體外循環(huán)是心臟外科發(fā)展的里程碑。誰來說一下體外循環(huán)的工作原理及其作用。護(hù)士D：體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)暫時代替人的心臟和肺臟工作進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。體外循環(huán)時將右心室暗紅色靜脈血經(jīng)管道(上、下腔靜脈管)從右心房引出或抽吸到體外人工肺(氧合器)進(jìn)行氧合并排出二氧化碳，使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}血，完成肺循環(huán)，經(jīng)氧合后的血液又經(jīng)人工心(血泵)保持一定壓力經(jīng)主動脈插管，泵入體內(nèi)動脈系統(tǒng)內(nèi)，完成體循環(huán)的過程。通過體外循環(huán)將體內(nèi)靜脈血引至體外進(jìn)行氧氣結(jié)合，然后再輸回體內(nèi)，如此往復(fù)血液可以不經(jīng)過心臟和肺而進(jìn)行周身循環(huán)。心臟內(nèi)因無血液流動，為外科醫(yī)師提供了切開心臟進(jìn)行直視手術(shù)的條件，這種方法可使心內(nèi)操作時間大為延長。護(hù)士長：很好，謝謝。以上我們一起學(xué)習(xí)了心臟解剖、先天性心臟病、室間隔缺損的基本知識，接下來，請巡回護(hù)士介紹患者的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施。巡回護(hù)士：術(shù)前一日下午到病房進(jìn)行術(shù)前訪視。我們先向責(zé)任護(hù)士了解患兒一般情況，向主刀醫(yī)生了解具體手術(shù)方案及有無特殊要求，然后到病室與患兒及其家長會面，觀察了解患兒的身心狀態(tài)，并特別關(guān)注患兒有無發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀；同時針對家長所關(guān)心的術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)時間等問題，給予認(rèn)真詳細(xì)的解答，并向其進(jìn)行健康知識宣教，使其解除心中的疑惑，平復(fù)緊張情緒，積極配合治療。通過認(rèn)真評估，我們對患兒提出以下護(hù)理問題：1.恐懼陌生的環(huán)境，陌生的面孔，會使年幼的患兒感到強(qiáng)烈的恐懼感和不適感。因此，術(shù)前須注意應(yīng)盡量縮短患兒與父母分離的時間，為其開辟相對舒適的待術(shù)區(qū)，以滿足患兒母子間的感情需要。為避免患兒恐懼哭鬧而增加心臟負(fù)擔(dān)發(fā)生危險，宜為患兒適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，待其入睡后再接入手術(shù)間。2.潛在性體液不足或過多術(shù)前長時間禁食水，使患兒攝入水分及營養(yǎng)不足，是導(dǎo)致體液不足的主要原因；但由于患兒體重小，心臟功能較差，體內(nèi)有效循環(huán)血量相對較少等因素，如果輸液速度過快，短時間內(nèi)輸液量過多，則會導(dǎo)致體液過多，加重患兒心臟負(fù)荷。因此，術(shù)前應(yīng)注意根據(jù)患兒心率、血壓情況適當(dāng)控制輸液速度和輸液量，一般保持20~30滴1分；此外，還需提前做好準(zhǔn)備，當(dāng)心臟復(fù)跳、體外循環(huán)終止后，應(yīng)視患兒具體情況及時輸血、補(bǔ)液，以補(bǔ)充和維持有效循環(huán)血量。3.有發(fā)生低體溫的危險因體外循環(huán)手術(shù)需要，心臟手術(shù)室室溫較一般手術(shù)室溫度偏低。在體外循環(huán)階段，為保護(hù)心臟功能，降低心肌耗氧量，需將體溫降至35℃左右，室溫也隨之調(diào)低至21℃左右；在復(fù)溫階段，室溫將被調(diào)高至25℃左右，以利患兒恢復(fù)。因此，手術(shù)開始前，應(yīng)特別注意為患兒保暖，進(jìn)行各項(xiàng)操作時，需注意為患兒進(jìn)行遮蓋，防治患兒著涼；術(shù)中應(yīng)注意做好患兒體溫持續(xù)監(jiān)測，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)展的不同階段，隨時做好室溫調(diào)整及患兒的體溫控制工作，以保證手術(shù)安全順利。4.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生壓瘡及電灼傷的可能應(yīng)使患兒平臥，枕部墊軟枕，四肢自然舒展；須注意床單應(yīng)柔軟平整，但不宜過厚，以防影響變溫毯的冷熱交換，影響術(shù)中患兒體溫控制效果；須仔細(xì)檢查、梳理患兒身體上的各種管路及心電監(jiān)護(hù)線路，必要時加墊襯墊，以防止壓迫患兒身體導(dǎo)致局部壓傷；注意選擇適宜的小兒用電刀負(fù)極板牢固粘貼于大腿上，同時檢查并確?；純荷眢w與周圍金屬物體無接觸，以防發(fā)生非極板處電灼傷。5.有感染的危險手術(shù)安排在潔凈手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量及流動，以保證室內(nèi)環(huán)境整潔、空氣潔凈；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，認(rèn)真檢查、確保所有使用的器械、物品滅菌合格；監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，發(fā)現(xiàn)污染須立刻處理糾正；同時，還應(yīng)根據(jù)要求合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素。護(hù)士長：很好。由于患兒體重低、病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險較大，因此，我們必須對患兒進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的評估，對術(shù)中的危險因素進(jìn)行認(rèn)真的分析，做好充分的處理預(yù)案，才能保障手術(shù)的順利進(jìn)行。接下來請洗手護(hù)士和巡回護(hù)士為我們詳細(xì)介紹一下手術(shù)的配合和護(hù)理過程。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.常用器械敷料包：心臟器械包，胸骨鋸，心臟布類包，靜脈穿刺包，導(dǎo)尿包。2.一次性用物：各型號手套，顯影紗布，手術(shù)貼膜，吸引裝置，骨蠟，滌綸墊片，注射器，阻斷帶(線繩)，高頻電刀刀筆，10號、11號刀片，普通縫針，沖洗器，胸腔引流管，8號、14號橡膠導(dǎo)尿管，無菌冰盒等。3.常用縫線：2-0、0、1號絲線，3-0、4-0、5-0聚丙烯縫線，2-0、3-0，無創(chuàng)滌綸縫線，2-0、3-0吸收縫線，0.5mm胸骨鋼絲縫針。4.特殊儀器設(shè)備：高頻電刀、電動胸骨鋸，活化凝血酶(ACT)檢測儀，ACT試管，除顫器、除顫板。5.特殊藥物：常規(guī)藥品，如肝素、魚精蛋白、氯化鉀、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、地塞米松、呋塞米等；各種搶救藥品，如增強(qiáng)心肌收縮力的藥物、血管擴(kuò)張藥等。二、常規(guī)開胸配合1.洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，穿無菌手術(shù)衣、無接觸式戴手套。2.清點(diǎn)手術(shù)用物：洗手護(hù)士按次序清點(diǎn)器械。清點(diǎn)時，唱點(diǎn)一項(xiàng)記錄一項(xiàng)，巡回護(hù)士逐項(xiàng)記錄并確認(rèn)。清點(diǎn)范圍包括器械、敷料、縫針、刀片、注射針頭、電刀清潔片及其他打到無菌器械臺上的所有物品，注意查看紅尿管套管、注射針頭冒、特殊器械上的螺帽等附屬結(jié)構(gòu)是否齊全。3.配合常規(guī)消毒鋪單。皮膚消毒范圍：上至頜下，下至雙側(cè)腹股溝平骼前上棘，兩側(cè)至腋中線。軀干兩側(cè)各墊一中單，頸兩側(cè)各塞一治療巾卷，切口上下各鋪一中單，以切口為中心鋪圓孔大單，貼手術(shù)薄膜，鋪器械托盤單。4.切皮前進(jìn)行三方安全核查。再次核對患者信息，確認(rèn)手術(shù)部位。5.鋸開胸骨。胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5cm。用電刀切開皮下及胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后；解剖劍突及分離胸骨后間隙；切除劍突后，用胸骨鋸將胸骨縱行鋸開，胸骨斷面骨膜用電凝、骨蠟止血。必要時用10×20圓針0號絲線8字縫合止血。6.切開心包。遞胸骨牽開器撐開胸骨，顯露心臟；正中切開心包，上達(dá)升主動脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露；之后將心包切緣用3-0滌綸編織線縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，并結(jié)扎固定。7.心外探查。探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形，以便套阻斷帶及插管操作。三、建立體外循環(huán)配合1.升主動脈、腔靜脈套帶：遞腎蒂鉗和橫竇鉗、線繩和阻斷帶。2.縫荷包線。主動脈荷包縫合固定，升主動脈的遠(yuǎn)端，用聚丙烯縫線荷包縫合、線套入橡膠管，以備插管時止血和固定。3.動靜脈插管及阻斷：①主動脈插管：主動脈插管先剪開荷包中央部分的動脈外膜，用1~2把止血鉗鉗住近心端的主動脈外膜，切開主動脈前壁，同時將插管插入動脈腔，用0號絲線或線繩將動脈插管與橡膠管緊緊固定在一起，以防止移位。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上。將主動脈插管與人工心肺機(jī)連接，用0號絲線結(jié)扎管道的連接處，防止術(shù)中插管脫出。②上腔靜脈插管：遞4-0聚丙烯縫線于右心耳基部作荷包縫合，橡膠紅尿管套線，橡皮套蚊氏鉗鉗夾線尾，遞心耳鉗于縫線下方鉗夾右心耳，組織剪剪開，2把彎蚊氏鉗鉗夾邊緣牽引，置入上腔靜脈插管，收緊荷包線，1號絲線結(jié)扎固定插管，遠(yuǎn)端連于人工心肺機(jī)。③下腔靜脈插管：遞聚丙烯縫線于右心房下前壁作荷包縫合，橡膠紅尿管套線，橡皮蚊氏鉗鉗夾線尾，遞尖刀于荷包線中央切開，置入下腔靜脈插管，遞0號絲線結(jié)扎固定插管，遠(yuǎn)端連于人工心肺機(jī)。④灌注插管：在升主動脈根部前側(cè)外膜作荷包縫合，將其套入橡膠管。將灌注針頭排盡氣體后插入荷包線中心位入升主動脈內(nèi)，抽緊套線，將插管和橡膠套管用1號絲線固定在一起。⑤左心引流插管：左房引流管的目的是排空由左右肺靜脈回流到左心房的積血，減低心臟張力，并創(chuàng)造一個良好的無血手術(shù)視野。于右上肺靜脈根部與左房的連接部作褥式縫合，套以橡膠管，在褥式縫線圈內(nèi)將左房引流管插入左心房，收緊橡膠管，并用絲線結(jié)扎，把左房引流管與橡膠管固定在一起，并將引流管與人工心肺機(jī)連接。⑥開始體外循環(huán)：檢查所有管道及其連接，各通道沒有任何障礙，即開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進(jìn)入完全體外循環(huán)。⑦阻斷升主動脈：用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。同時由灌注管灌入4℃冷心停搏液，同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。4.心肌的保護(hù)：心臟代謝隨體溫降低而減少，低溫時心肌氧耗減少，最根本的方法是采用體外循環(huán)全身血液降溫，并將4℃冷停搏液通過灌注針頭灌入主動脈，一般2~3分鐘灌注完畢，心臟在1~2分鐘內(nèi)停跳，同時在心包腔內(nèi)放入冰屑使心臟電活動完全消失，將缺血期的氧需降到極低水平，并提供給心肌所需能量因子，從而達(dá)到心肌保護(hù)的目的。手術(shù)時間較長者，采用間斷多次灌注，每隔20~30分鐘，重復(fù)灌注1次，劑量為首次劑量的一半。四、室間隔缺損修補(bǔ)1.顯露室缺：目前多采用經(jīng)右心房切開途徑，這對膜部缺損顯露更佳。用11號刀片切開右房前壁，用3-0滌綸編結(jié)線做牽引線，用血管拉鉤牽開，顯露缺損。2.閉合室缺：缺損小，可以直接縫合。用血管縫線連續(xù)縫合；缺損較大，用滌綸補(bǔ)片或生物補(bǔ)片連續(xù)縫合。3.缺損閉合后，用血管縫線縫合右房切口。五、撤離體外循環(huán)。1.在心內(nèi)操作完成前開始體外循環(huán)復(fù)溫，到鼻咽溫回升到37℃，松開主動脈阻斷鉗，拔除灌注管，收緊荷包線打結(jié)。2.解除上、下腔靜脈阻斷帶，收緊荷包線，用聚丙烯縫線閉合心房切口。3.并行循環(huán)待心臟自行復(fù)跳。4.停體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，拔除上、下腔靜脈插管，收緊荷包線打結(jié)。5.麻醉醫(yī)師靜脈注射魚精蛋白中和肝素后拔除主動脈插管，收緊荷包線打結(jié)。6.止血、放置引流。檢查無活動性出血后，放置心包內(nèi)引流和胸腔閉式引流管，將引流管連接引流裝置并妥善固定。7.清點(diǎn)物品，關(guān)閉胸腔。按操作規(guī)范認(rèn)真清點(diǎn)所有器械、物品準(zhǔn)確無誤后，用鋼絲持針鉗夾持5-0帶針胸骨鋼絲縫合，如出血，可用12×20圓針0號線加穿氈片止血縫合。鋼絲鉗擰緊鋼絲對合胸骨，鋼絲剪剪去多余鋼絲。8.縫合切口。胸骨前肌肉層和皮下組織用2-0可吸收線間斷縫合，用3-0角針可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合。9.手術(shù)完畢，清潔患者體表血跡，貼好傷口敷料。與巡回護(hù)士再次核對一遍所有物品，確保無誤。整理所有手術(shù)器械和敷料，分別按要求處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士手術(shù)配合。1.手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備。手術(shù)室凈化系統(tǒng)運(yùn)行維持正壓，調(diào)整手術(shù)間溫度，提供溫度濕度適宜的環(huán)境；檢查高頻電刀、胸骨鋸、活化凝血酶(ACT)檢測儀等儀器設(shè)備，將其置于待機(jī)狀態(tài)；檢查各種藥品是否齊全。2.接患兒入室，術(shù)前依據(jù)患兒需要調(diào)高溫度至26℃，術(shù)中根據(jù)醫(yī)生需要調(diào)低溫度到22℃；患兒使用溫毯保暖。3.建立2套靜脈液路。一套為外周靜脈液路，選用22G靜脈留置針在右上肢建立，用于輸入各種麻醉藥物；另一套為中心靜脈液路，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔留置導(dǎo)管，用于監(jiān)測中心靜脈壓和補(bǔ)液。術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給予抗生素，若手術(shù)超過3h，按要求再次應(yīng)用抗生素。4.麻醉前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核查確認(rèn)患兒的各項(xiàng)手術(shù)信息。5.協(xié)助麻醉。靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)最常用的麻醉方法。我們要配合麻醉醫(yī)師實(shí)施全身麻醉、橈動脈穿刺及中心靜脈置管。6.留置導(dǎo)尿。麻醉插管同時可行留置導(dǎo)尿。選擇10號氣囊導(dǎo)尿管，注意嚴(yán)格無菌操作，插入尿管動作要輕柔，以免損傷尿道黏膜。導(dǎo)尿管妥善固定，避免打折，用輸液管連接集尿瓶，能看到尿液滴速，方便觀察尿量，為術(shù)中循環(huán)容量的調(diào)控提供依據(jù)。7.安置手術(shù)體位。常規(guī)取仰臥位，背部墊小方墊，雙臂收于體側(cè)。仔細(xì)檢查患兒身體上的各種管路，妥善固定，必要時加墊襯墊，避免非骨隆突處壓瘡，枕部墊軟枕，四肢自然舒展。妥善固定導(dǎo)尿管及鼻、肛溫探頭，根據(jù)切口部位調(diào)整無影燈。8.協(xié)助消毒鋪單，連接儀器設(shè)備。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，連接電刀、胸骨鋸等各種儀器設(shè)備。電刀負(fù)極板應(yīng)貼于大腿前側(cè)，須使用小兒專用負(fù)極板，粘貼緊密、可靠，避免脫落，回路裝置檢測無誤方可使用，并注意調(diào)節(jié)合適功率。9.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起共同核對確認(rèn)患者信息。10.體外循環(huán)肝素化的配合。體外循環(huán)中應(yīng)用大劑量肝素抗凝，稱為肝素化。一般按照患者體重3mg/kg計(jì)算給藥劑量，根據(jù)激活凝血酶原時間(ACT)測定值調(diào)整肝素用量。ACT>350秒方可行主動脈插管，ACT>480秒方可體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。為了避免肝素劑量過大或者抗凝不足，轉(zhuǎn)流中應(yīng)密切監(jiān)測ACT，使之保持在480～600秒。11.心肌保護(hù)的配合。提前準(zhǔn)備好心肌保護(hù)液和無菌冰盒，根據(jù)手術(shù)需要及時提供，保證術(shù)中用冰和心肌保護(hù)液的溫度和質(zhì)量。首次灌注含高鉀離子的4℃心臟停搏液，手術(shù)中再灌注時要減低鉀的含量。12.中和肝素。待心搏穩(wěn)定后停止體外循環(huán)，拔除插管，按1:1的藥量靜脈輸注魚精蛋白中和肝素，根據(jù)ACT監(jiān)測數(shù)值決定是否需要追加，使ACT<130秒。13.配合麻醉醫(yī)生糾正低心排(低心排出量綜合征LCOS)，應(yīng)用血管活性藥物，根據(jù)患兒體重配制藥液濃度，使用微量注射泵給藥。14.動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治?，及時補(bǔ)鉀及補(bǔ)充血容量。補(bǔ)鉀量根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測，注意高濃度的鉀要從中心靜脈置管內(nèi)輸入。補(bǔ)充血容量須輸注新鮮血及血漿，要提前與血庫聯(lián)系備血。輸入的速度及量應(yīng)依據(jù)血流動力學(xué)變化、排尿速度、平均動脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整。15.術(shù)中注意觀察尿量。尿量記錄分轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)機(jī)中、轉(zhuǎn)機(jī)后。密切觀察手術(shù)進(jìn)程及術(shù)中手術(shù)患者的變化，及時通知