神經(jīng)源性膀胱臨床路徑全套

神經(jīng)源性膀胱臨床路徑全套一、神經(jīng)源性膀胱臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為神經(jīng)源性膀胱（ICD-10：N31.901）。行回腸漿肌層膀胱擴(kuò)容術(shù)。（二）診斷依據(jù)。《實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)》（黃澄如，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。1.臨床表現(xiàn)：小兒尿潴留及尿失禁癥狀、便秘及大便失禁癥狀以及伴隨下肢功能畸形。2.體格檢查：主要有泌尿系統(tǒng)及下肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征。3.輔助檢查：常規(guī)術(shù)前檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查，腰骶椎磁共振，泌尿系彩超及CT。（三）選擇治療方案的選擇依據(jù)?！秾?shí)用小兒泌尿外科學(xué)》（黃澄如，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。行回腸漿肌層膀胱擴(kuò)容術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合神經(jīng)源性膀胱疾病編碼（ICD-10：N31.901）。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.因合并疾病需住院處理，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備7-10天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、感染性疾病篩查等；（2）胸部X線正位片、心電圖。2.尿動(dòng)力學(xué)檢查，腰骶椎磁共振，泌尿系彩超及CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.藥物治療方案（推薦使用《國(guó)家基本藥物》的藥物）。3.患兒多重耐藥或長(zhǎng)期泌尿系感染不在此列。（八）手術(shù)。手術(shù)日為入院后10天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.預(yù)防性抗菌素的給藥方法：可選擇二代頭孢類(lèi)（如頭孢呋辛）等靜脈輸入，切開(kāi)皮膚前30min開(kāi)始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數(shù)次，一般不超過(guò)2天。3.手術(shù)方式：行回腸漿肌層膀胱擴(kuò)容術(shù)。4.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。5.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)20天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，泌尿系彩超。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：局部無(wú)紅腫、無(wú)皮下積液。2.膀胱造瘺管及尿管拔除，患兒自主排尿可。3.沒(méi)有需要處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形，不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。

二、神經(jīng)源性膀胱臨床治療路徑適用對(duì)象：第一診斷為神經(jīng)源性膀胱（N31.901）；行回腸代膀胱擴(kuò)容術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日，標(biāo)準(zhǔn)住院日：30天日期住院第1天住院第2天主要診療工作o詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查o完成首次病程記錄和大病史采集o開(kāi)出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單o上級(jí)醫(yī)師查房o完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄o維持水、電解質(zhì)平衡o查體及查閱檢查單，確定患兒有無(wú)泌尿系感染o向患兒家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o血常規(guī)+CRP、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能o凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)o血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥醺腥拘约膊『Y查o心電圖、胸部X線片（正位），超聲心動(dòng)（必要時(shí)）o泌尿系彩超，腰骶椎MRI，泌尿系CT，尿動(dòng)力檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食主要護(hù)理工作o介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備o入院護(hù)理評(píng)估o護(hù)理計(jì)劃o靜脈采血o指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)帶患兒到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸部X線片等檢查o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天住院第4天住院第5天主要診療工作o完善泌尿系彩超檢查o完成日常病程記錄o向家長(zhǎng)交待病情o完善尿動(dòng)力檢查o完成日常病程記錄o向家長(zhǎng)交待病情o完善CT檢查，必要時(shí)增強(qiáng)o完成日常病程記錄o向家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o無(wú)特殊長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o無(wú)特殊長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o無(wú)特殊主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天住院第7天住院第8天主要診療工作o完善逆行膀胱造影檢查o完成日常病程記錄o向家長(zhǎng)交待病情o完善腰骶椎磁共振檢查o完成日常病程記錄o向家長(zhǎng)交待病情o綜合評(píng)估檢查結(jié)果o完成日常病程記錄o向家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o無(wú)特殊長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o無(wú)特殊長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o無(wú)特殊主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第9天住院第10天（手術(shù)日）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o完成日常病程記錄o確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備工作o確定診斷和手術(shù)時(shí)間o向患兒家長(zhǎng)交待手術(shù)前注意事項(xiàng)o手術(shù)o術(shù)者完成手術(shù)記錄o完成手術(shù)日病程記錄o上級(jí)醫(yī)師查房o向患兒家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o少量飲水o補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o乳酸林格液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）o一級(jí)護(hù)理o禁食o胃腸減壓o心電、經(jīng)皮氧監(jiān)護(hù)o頭罩吸氧（4h）o急查血常規(guī)、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)（必要時(shí)）o補(bǔ)充液體和電解質(zhì)o抗菌藥物：頭孢二代（術(shù)前30min用）o尿管，膀胱造瘺管及周?chē)鞴茏o(hù)理主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第11天（術(shù)后第1天）住院第12天（術(shù)后第2天）住院第13天（術(shù)后第3天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o完成日常病程記錄o確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)o向家長(zhǎng)交待病情o上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o完成日常病程記錄o確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o向家長(zhǎng)交待病情o上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)是否可轉(zhuǎn)入普通病房o完成日常病程記錄o確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o向家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o禁食、胃腸減壓o心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)o抗菌藥物：頭孢二代等臨時(shí)醫(yī)囑：o補(bǔ)充液體和電解質(zhì)o腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o禁食、胃腸減壓o心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)o補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o乳酸林格液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o禁食、胃腸減壓o補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o乳酸林格液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）o傷口換敷料主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第14天（術(shù)后第4天）住院第15天（術(shù)后第5天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o完成日常病程記錄o確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可停用胃腸減壓o向家長(zhǎng)交待病情o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予半量飲食o向家長(zhǎng)交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o禁食、禁水o補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o乳酸林格液補(bǔ)充胃腸減壓?jiǎn)适б毫浚ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o流質(zhì)飲食o酌情補(bǔ)液主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第16天（術(shù)后第6天）住院第17天（術(shù)后第7天）第18天（術(shù)后第8天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予全量飲食o復(fù)查血、尿、便常規(guī)，了解術(shù)后感染情況o向家長(zhǎng)交待病情o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，確認(rèn)飲食完成情況o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，確認(rèn)飲食完成情況o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第19天（術(shù)后第9天）住院第20天（術(shù)后第10天）第21天（術(shù)后第11天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予全量飲食o復(fù)查血、尿、便常規(guī)，了解術(shù)后感染情況o向家長(zhǎng)交待病情o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，確認(rèn)飲食完成情況o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況o間斷拆線o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，確認(rèn)飲食完成情況o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第22天（術(shù)后第12天）住院第23天（術(shù)后第13天）第24天（術(shù)后第14天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o復(fù)查血、尿、便常規(guī)，了解術(shù)后感染情況o向家長(zhǎng)交待病情o間斷拆線（剩余）o拔除尿管o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第25天（術(shù)后第15天）住院第26天（術(shù)后第16天）第27天（術(shù)后第17天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o復(fù)查血、尿、便常規(guī)，了解術(shù)后感染情況o向家長(zhǎng)交待病情o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o夾閉膀胱造瘺管o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食主要護(hù)理工作o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視o隨時(shí)觀察患兒情況o手術(shù)后生活護(hù)理o夜間巡視病情變異記錄o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.o無(wú)o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第28天（術(shù)后第18天）住院第29天（術(shù)后第19天）第30天（術(shù)后第20天，出院日）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o排尿無(wú)異?？砂纬螂自殳浌躱上級(jí)醫(yī)師查房o完成日常病程記錄o了解所有化驗(yàn)報(bào)告o確認(rèn)傷口恢復(fù)情況，排尿情況o決定患兒是否可以出院如果可以出院：o完成“出院小結(jié)”、病史首頁(yè)o通知家長(zhǎng)明天出院o向家長(zhǎng)交待出院的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果該患兒可以出院：o向家長(zhǎng)交待出院的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期o辦理出院手續(xù)如果該患兒需