急診快速心律失常處理課件

急診快速心律失常處理一、心律失常的一般分析方法1、了解臨床資料①一般情況。②病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）③心律失常發(fā)作和對治療的反應。④服藥史

特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。⑤電解質紊亂。⑥有無安放人工心臟起搏器。⑦閱讀以往的心電圖。一、心律失常的一般分析方法2、體格檢查重點要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。一、心律失常的一般分析方法3、分析心電圖①

通讀一遍心電圖②

確定心率③

分析Ｐ波P

波是否存在?是否為竇性P波？④

分析ＱＲＳ波

QRS波群形態(tài)如何？時間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？

P波與QRS波群之間的關系如何？⑤

分析ＳＴ－Ｔ段有無異常⑥分析心電軸⑦結論：大致正常心電圖，不正常心電圖竇房結房室結右束支簡化的心臟解剖及傳導系統(tǒng)左束支左后分支左前分支正常心電圖確定心率正常QRS波群形態(tài)二、竇性與室上性心動過速的鑒別竇性心律條件：①每個QRS波前都有相關P波;②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③P-R≥0.12s.aVFI II IIIaVR aVLV1

V3V5致命性室性心律失常定 義致命性心律失常即惡性室性心律失常，包括①頻率在230

bpm以上的單形性室性心動過速②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動心律失常的致命性病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭致命性心律失常的分類及識別心動過速QRS波群寬窄心律規(guī)整有無QT延長或預激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯心動過速分類窄QRS波形心動過速（QRS＜0.12秒）常見于竇性心動過速、房撲、房顫、房室結折返性心動過速、附加旁道介導的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS＞0.12秒）常見室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導、預激綜合征（旁路前傳的心動過速）快速鑒別致命性心律失常要訣快慢寬窄PR齊學習重點什么樣的心律失常會致命致命性心律失常的分類及識別常見致命性心律失常的ECG表現(xiàn)致命性心律失常的處理原則常用緊急處理方法惡性心律失常的分類按心律失常速率分為：-快速性心律失常-緩慢性心律失常-傳導緩慢性心律失常（一）快速性心律失常1．過早搏動：房性、房室交界性、室性2．心動過速:（1）竇性心動過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動過速、（3）室性：室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉型；加速性心室自主心律3．撲動和顫動：心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動4．可引起快速性心律失常的預激綜合征（二）緩慢性心律失常1．竇性

竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律（三）傳導緩慢性心律失常（1）房室傳導阻滯一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室內傳導阻滯（一）快速性心律失常1．過早搏動：房性、房室交界性、室性2．心動過速:（1）竇性心動過速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動過速、（3）室性：室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉型；加速性心室自主心律3．撲動和顫動：心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動4．可引起快速性心律失常的預激綜合征竇速的特點：1、符合竇性心律條件；2、心率100-150次/分3、心率逐漸增快，逐漸減慢引起竇速的常見原因

正常人：運動、緊張、情緒激動等；

全身性疾病：發(fā)熱、貧血、甲亢等；

藥物影響：阿托品、腎上腺素等；

各種器質性心臟?。盒募⊙住⑿牧λソ叩?。竇速的治療1、祛除誘因2、首選

受體阻滯劑3、不能使用

受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓室上性心動過速室上速的主要發(fā)病機理為折返，少數(shù)為自律性異常增高及觸發(fā)活動。這些患者一般不伴有器質性心臟病。臨床特點：突然發(fā)作，突然停止。陣發(fā)性室上性心動過速（1）連續(xù)3個或3個以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160~250次/min；（3）心律絕對整齊。室上速急性發(fā)作的處理一、興奮迷走神經屏氣法：成人首選。Vasalva動作，Muller動作頸動脈竇按摩：先右側，每次5-10秒，切忌雙側同時按摩。壓迫眼球法：每次按壓不超過10秒，青光眼和高度近視者禁用。盡量少用。刺激咽后壁法二、藥物治療腺苷或三磷酸腺苷（ATP）維拉帕米（異搏定）普羅帕酮（心律平）

受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾毛花甙C（西地蘭）地爾硫卓胺碘酮升壓藥三、拳擊療法四、食管調搏五、直流電復律適應癥：1、其他治療方法無效；2、室上速伴嚴重血流動力學障礙預激綜合征并發(fā)室上速1、電復律（心室率>200次/分，最短R-R

220ms時首選）2、藥物治療普羅帕酮胺碘達隆注意：維拉帕米、洋地黃制劑、利多卡因可增加預激綜合征的心室反應性，洋地黃類制劑可加快旁路傳導，故這些藥物不宜使用。預激綜合征指的是室上性激動在下傳經過正常房室傳導途徑時，同時經過附加旁路（特點：傳導速度快）預先激動部分或全部心室肌。附加旁路：①Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導纖維；②James束：在后結間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導纖維；③Mahaim纖維：在房室結下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導纖維。1、典型預激綜合征（W-P-W綜合征）通過Kent束下傳。（1）P-R間期<0.12s；QRS波群起始部有一粗鈍的或模糊的預激波（σ

波）；QRS 時間

≥

0.12s ，

P-J 間期正

常（<0.26s）；繼發(fā)性ST-T改變；2、變異型預激綜合征（L-G-L綜合征）通過James束傳導。（1）P-R間期<0.12s;（2）QRS時間正常。3、Mahaim（馬海姆）型預激綜合征通過Mahaim纖維傳導（1）P-R間期正常；QRS波起始部有σ

波。QRS時間≥0.12s；預激綜合征的ECG特點PR間期Delta波QRS間WPW短有長LGL短無正常Mahaim正常有長預激綜合征的治療無室上速和房顫發(fā)作不需治療有室上速和房顫發(fā)作時可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療寬QRS心動過速的鑒別診斷寬QRS心動過速是指：QRS波時限﹥0.12s，心率≥100次／min的心動過速。除室性心動過速（VT）外，室上性心動過速(SVT)伴以下情況也可出現(xiàn)寬QRS心動過速（WCT）：①束支傳導阻滯；②室內差異傳導；③旁道前傳。WCT中VT占2/3－4/5，有陳舊性心肌梗塞史者，發(fā)生WCT（首次發(fā)生在MI后）時，診斷VT的陽性預測值為98%；有器質心臟病者，發(fā)生WCT時診斷VT陽性預測值為95%。寬QRS心動過速四步鑒別法①依QRS波形態(tài)（不像RBBB，也不像LBBB）――高度懷疑VT②所有胸前導聯(lián)均不呈RS型支持VT（特異性100%）③有室性融合波或房室分離診斷VT④胸前導聯(lián)QRS波同向性：如胸前導聯(lián)上QRS波均呈R形或QS形，多為室速，因為室上性激動下傳心室正常除極或出現(xiàn)差異傳導（束支阻滯）時一般不會出現(xiàn)胸前導聯(lián)QRS波一致向上或向下另外有RBBB圖形時，當出現(xiàn)Rsr，（即R>r）多見于VT；因為SVT

呈RBBB型時，

V1導聯(lián)呈rsR

；

有LBBB圖形時，當V6導聯(lián)出現(xiàn)q或較大負向波（QR,QS或RS）支持室速。室性心動過速有器質性心臟病基礎的室速無器質性心臟病基礎的室速某些特殊類型的室速有器質性心臟病基礎的室速——持續(xù)性室速：持續(xù)超過30秒，持續(xù)室速不論是什么情況都應進行急診處理。——非持續(xù)性室速：短于30秒的室速。如發(fā)作頻繁，多形，影響血流動力學者也需要治療，但治療的目標可能因室速的原因和誘因不同而異。——無脈性室速

某些室速發(fā)作頻率極快，合并有嚴重的器質性心臟病或心功能不全，發(fā)作時心排血量嚴重下降，患者出現(xiàn)神志喪失，有急性心原性腦缺血。其意義與處理完全與室顫相同。無器質性心臟病基礎的室速亦稱特發(fā)性室速對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、

受體阻滯劑、腺苷或利多卡因對左室特發(fā)性室速首選維拉帕米特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高特殊類型的室速——尖端扭轉性室速是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-10個QRS波群發(fā)生一次尖端扭轉，頻率200～250次/分鐘。QT間期通常超過0.5秒，U波顯著.患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn),甚至心臟驟停。尖端扭轉型室性心動過速

一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波方向

發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止

極易復發(fā)，或轉為室顫尖端扭轉型室性心動過速常見病因：

先天性長Q-T綜合癥

高度房室傳導阻滯

低鉀、低鎂

藥物所致，如奎尼丁等尖端扭轉型室性心動過速尖端扭轉型室速的處理尋找并處理QT延長的原因停用一切延長QT間期的藥物采用藥物終止室速，首選硫酸鎂，首劑2-5

g靜注（3-5min

），然后以2-20mg/min速度靜滴。無效時可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注異丙腎上腺素適用于獲得性QT延長綜合征、心動過緩所致扭轉型室速，但要警惕室速惡化為室顫上述治療效果不佳者行心臟起搏或安裝ICDBrugada綜合征Brugada綜合征多見于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。主要分布于亞洲，臨床常因室顫或多形性室速引起反復暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，發(fā)作時心電監(jiān)測幾乎均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫。心電圖具有特征性的

“三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導聯(lián)（V1－V3）

ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。治療：植入型心臟復律除顫器(ICD)：

ICD是目前惟一已證實對Brugada綜合征治療有效的方法。室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）單形性和多形性室性心動過速單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）陣發(fā)性室性心動過速診斷要點室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者室性早搏室性早搏診斷要點1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏之前無與其相關的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。室性早搏二聯(lián)律連發(fā)三個室性早搏室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律間位性室性早搏室性早搏的RonT多源性室性早搏室性早搏不可怕抗心律失常藥物——用？不用？應：認真權衡利弊，即評估病人使用藥物的獲益與風險比率。下列情況的室早應給予急診治療急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對出現(xiàn)的室早。再灌注性心律失常嚴重心衰合并室早（LVEF〈40%）心肺復蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早各種QT間期延長產生的室早其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。藥物選擇無器質性心臟病，但室早引起明顯心悸癥狀者，可用鎮(zhèn)靜劑，如無效可用

受體阻滯劑或短期用Ic類。其治療終點是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少。不宜反復作動態(tài)心電圖。缺血性室早（冠心病、高血壓、肥厚型心肌病、主動脈狹窄），血壓偏高伴發(fā)的室早首選

受體阻滯劑，無效時可加用胺碘酮藥物。AMI早期的室早，首選胺碘酮、利多卡因，不應使用I類抗心律失常藥物。伴有左心衰的室早，心功能II-III級首選

-阻滯劑；心功能IV級首選胺碘酮。心室撲動心室撲動診斷要點各導聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率200～250次/分心室顫動心室顫動心室停頓室性逸搏心電-機械分離心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動心室停搏電機械分離其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關鍵。心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應注意是否為室顫如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應開大監(jiān)護器的增益，調整監(jiān)護導聯(lián)，以證實是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。心室電風暴24小時內自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。舉例心動過速的電轉復治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復律非同步高能量電復律同步低能量電復律電擊點落在QRS波群出現(xiàn)時，可預防電流落在“易損期”（相對不應期）可用于以下心律失常（血流動力學不穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動過速： 50－100J心房撲動： 50－100J心房顫動： 100－200J單形性室性心動過速： 100J非同步高能量電復律可用于以下心律失常多形性室性心動過速心室顫動無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）治療心動過速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5min），10－20分鐘后無效可重復1－2次主要用于房顫、房撲、預激綜合征有嚴重心力衰竭者禁用治療心動過速的常用藥物（I類）利多卡因二線藥物，當胺碘酮無效時輔助用于室性心動過速或室顫用法：沖擊量：0.5-0.75mg/kg，5－10分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過3mg/kg。中毒反應：語言不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩治療心動過速的常用藥物（II類）

受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復一次，維持量0.05-0.3 mg/kg/min用于室性心動過速風暴患者（定義：24小時內超過2次室速發(fā)作；發(fā)作時間超過數(shù)小時；多見于器質性心臟?。?，單獨或聯(lián)合應用胺碘酮靜脈注射用于伴竇性心動過緩的尖端扭轉型室速，與起搏器聯(lián)合治療治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮可用于窄或寬QRS波形心動過速（室上性或室性心動過速）可用于房顫伴預激綜合征可用于血流動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動過速副作用：低血壓、心動過緩、肝損害治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮用法150-300mg入20－30ml生理鹽水或葡萄糖液中10分鐘推完，必要時，3-5分鐘后可重復150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時靜點，再減至0.5mg/min靜點，最大劑量＜2.2克/日治療心動過速的常用藥物（IV類）非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）主要通過阻滯房室結傳導，減慢心室率，為二線藥物用于窄QRS波的心動過速（折返性室上性心動過速）在嚴重左心室功能不全時，此類藥慎用預激綜合征合并房顫或房撲時鈣拮抗劑禁用治療心動過速的常用藥物（IV類）維拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分鐘內推完，如未見效或未出現(xiàn)副作用，每15-30分鐘可重復使用5-10mg直至總量達20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至總量30mg治療心動過速的常用藥物（IV類）地爾硫卓15-20mg(0.25mg/kg)靜脈推注,2分鐘內推完如有必要，15分鐘內可再靜推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率靜點維持治療心動過速的其它常用藥物西地蘭：0.4mg稀釋后緩慢靜推，2小時無效可再給0.2-0.4mg主要用于房顫或房撲、室上速伴有心功能不全者首選不能排除預激綜合征者禁用治療心動過速的常用藥物腺苷：可用于窄QRS而齊的心動過速（折返性室上性心動過速）用法：靜脈快推6mg，1－2分鐘未轉復，可重復二次12mg，iv，間隔1－2分鐘。中心靜脈給藥，劑量減半可安全有效地用于孕婦副作用：有引發(fā)胸痛、支氣管痙攣、加速旁路傳導的危險。面色潮紅治療心動過速的常用藥物鎂劑推薦用于尖端扭轉型室速給藥方法：負荷量：硫酸鎂1－2克入50－100ml液中，5－60分鐘點滴或推注副作用：快速給藥可能導致低血壓和心臟停搏心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理非持續(xù)性室速與心性猝死之間的關系鏈條并未被證實

目前沒有證據(jù)顯示抑制非持續(xù)性室速具有改善預后的有益作用對于無癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理

對于有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療陣發(fā)性室上性心動過速的處理機械刺激迷走神經方法用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）頸動脈按摩：病人取仰臥位，術者有手指在胸鎖乳突肌前相當于甲狀軟骨上緣水平摸到頸動脈搏動明顯處向頸椎方向加壓或/和按摩，每次時間不超過15秒。一般先按壓右側，無效時再按壓左側；但不可同時按壓雙側，以防引起腦缺血或腦血管意外陣發(fā)性室上性心動過速的處理壓迫眼球法：囑病人仰臥位，閉眼且眼向下看，用手指壓迫一側眼球上部（不要壓迫角膜），逐漸加壓至病人不能耐受或心律轉復，每次持續(xù)時間為10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌潛水反射：讓患者深吸氣后把臉部突然浸沒于冷水中持續(xù)30秒陣發(fā)性室上性心動過速的處理食道調搏：將食道起搏電極從鼻腔插入35-45cm至心房水平，調整電極深度直到記錄到最大的P波并固定電極，以高出患者心動過速頻率10-20次/分的頻率起搏，10秒鐘后突然關閉起搏開關，期待自主竇性心律恢復房顫與房撲急診處理的原則穩(wěn)定血流動力學控制心室率降低血栓栓塞的危險性轉復及維持竇性心律房顫和房撲的處理控制心室率的藥物地爾硫卓

受體阻滯劑洋地黃鎂劑轉復心律藥物胺碘酮、心律平房顫伴預激時禁用的藥物（因為增加旁路前傳）腺苷、鈣拮抗劑、地高辛、

受體阻滯劑房顫與房撲緊急電復律適應證快速房顫或房撲引起血流動力學障礙陣發(fā)性房顫發(fā)生的頭48小時以內房顫48小時后食道超聲心動圖未見左房血栓形成房顫與房撲電復律禁忌證洋地黃中毒及低鉀血癥房顫伴高度或III度AVB或有病竇綜合征疑有心房內血栓者或外周血管栓塞尖端扭轉型室速（TdP）臨床特點后果嚴重常伴有QT間期延長常伴有低鉀、低鎂某些藥物如索他洛爾、胺碘酮可導致此型心律失常尖端扭轉型室速治療注意事項詢問既往病史和治療史盡量得到以往的心電圖檢查血電解質，若血鎂低于0.5mmol/L，可給予10%或25%硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴如有心電監(jiān)測，可回顧了解心動過速的誘發(fā)情況如情況不明，且血流動力學有障礙，可予電轉復。而不可盲目給藥轉復后基礎心率偏快可給

-阻滯劑，心率偏慢可給腎上腺素或異丙腎上腺素1-4μg/min靜脈滴注，使心室率維持在90-110次/min之間（縮短QT間期及提高基礎心率）預激綜合征的急救處理主要抑制旁道傳導的藥物心律平可同時抑制房室結和旁道傳導的藥物胺碘酮預激綜合征的急救處理直流電轉復指征藥物無效缺乏有效藥物不知該用哪類藥物有血流動力學障礙時同步直流電初始電量（單相）：100-150焦耳腺苷、

阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、

阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲

阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預激綜合征胺碘酮、心律平室上速伴差傳 房顫、房撲伴預激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動過速分類及藥物處理室上速伴差傳預激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質不清）室上速LGL型預激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴LGL型預激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預激室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊不齊心動過速分類及電轉復（單向）心動過緩房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯

二度I型房室傳導阻滯(Morbiz

I型，文氏現(xiàn)象)

二度II型房室傳導阻滯(Morbiz

II型)三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)一度房室傳導阻滯二度I型房室傳導阻滯(5:4下傳)二度I型房室傳導阻滯(3:2下傳)莫氏II

傳導型阻滯及其以上傳導阻滯危險性大，需行心臟永久起搏器植入治療。二度II型房室傳導阻滯(Morbiz

II型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質性或阻滯部位在希氏束的遠端或束支，預后較差莫氏II

型阻滯高度房室傳導阻滯房室傳導比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生高度房室阻滯三度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）三度房室傳導阻滯III度阻滯嚴重的竇緩(心率<40bpm很少見）竇性停搏：竇房結暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關系心動過緩治療阿托品首次劑量：0.5mg

iv；可在3－5分鐘內重復給藥0.5-1.0mg，直至總量達0.04mg/kg或總劑量為3mg可以氣管內給藥急性心肌梗死者慎用對發(fā)生在結下部位的阻滯無效心動過緩治療體外經皮起搏有癥狀的心動過緩患者經皮心臟起搏是I類適應癥對于有血流動力學不穩(wěn)定的高度房室傳導阻滯（莫氏二度II型或三度）的患者也應即該行心臟起搏心動過緩治療其他可選擇的藥物腎上腺素：起始劑量2－10

g/min，從低劑量滴定至有效劑量多巴胺：2－10

g/kg/min，從低劑量滴定至有效劑量異丙腎上腺素因有誘發(fā)房性心動過速或心房顫動的可能。現(xiàn)已漸取消用于治療心動過緩常見致命性心律失常ECG室上性心動過速房顫、房撲預激綜合征室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導阻滯（II度II型以上）室上性心動過速陣發(fā)性房顫心房撲動預激綜合征WPWLGL型預激綜合征房顫伴預激室性心動過速室性融合波RonTRonT尖端扭轉型室速室速、室顫竇性停搏，交界性心律II度II型房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯急診診療過程... ....怎麼辦？致命性心律失常緊急處理首先要確認的情況有無癥狀：急性意識改變、進行性嚴重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無血流動力學改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因先救命后治病！治療心律失常時要評估的項目各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預激（伴房顫）、長QT綜合征、心功能、心臟血栓肺、腎功能原用藥物洋地黃類、

阻滯劑、胺碘酮血電解質對已引起血流動力學障礙的致命性心律失常的緊急處理心動過速：電復律和/或胸外按壓＋藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物對未引起血流動力學障礙的致命性心律失常的處理藥物抗心律失常藥物非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類、腺苷非藥物機械刺激迷走神經拳擊胸外按壓電復律起搏超速抑制急診心律失常處理程序進一步評價和治療房顫進一步評價和治療窄QRS心動過速進一步評價和治療室上速心功能好電轉復普魯卡因胺、胺碘酮心功能不好電轉復胺碘酮診斷不清進一步評價和治療室速鑒別診斷寬QRS心動過速單形或多形室速穩(wěn)定準備電轉復不穩(wěn)定血流動力學評價惡性心律失常危險分層早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強調了室性早搏頻發(fā)及復雜程度，其結果是脫離病人實際情況，造成臨床醫(yī)療實踐的混亂。惡性心律失常危險分層結合病人的全面臨床背景綜合分析①年齡及有無器質性心臟病②有無AMI、ACS、嚴重心衰及其他危險情況;③室早是否引起血流動力學障礙的癥狀（休克、暈厥、心絞痛）;④有無心臟擴大；⑤心電圖是否變化太快目前對于惡性室性心律失常的治療對策包括：1

一級預防，主要尋找和確定預測惡性心律失常的臨床指標(24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分數(shù)等)。抗心律失常藥物在一級預防中的地位不明確。2

二級預防，主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時的室顫，或血流動力學不穩(wěn)定的室速的生存者。惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價：——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分?！灰^份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況——房顫/房撲——窄QRS心動過速——穩(wěn)定的寬QRS心動過速——室性心動過速（單形或多形）應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉復，抗凝惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動過速：——盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治療惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理。肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉復，或經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉復EF↓單形室速注意；可能需直接電轉復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉復β-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β

-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時起搏

（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β

-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β

-阻滯劑、苯妥英鈉室顫/無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮

利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，3~5分重復或加壓素40IU

iv，1次次級ABCD（進一步評價和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎CPR和除顫）靜脈胺碘酮的療效關于急診治療的目標兩個治療的目標：——終止發(fā)作——預防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數(shù)病例可用快速心室刺激關于急診治療的目標在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內環(huán)境的紊亂關于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰冒返馔⑵蒸斂ㄒ虬?、利多卡因和鎂劑血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物?！墨I報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點：——藥物的治療作用并不一定協(xié)同——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化關于終止發(fā)作關于反復電轉復是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉復對皮膚的損害，對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。急診藥物的選擇傳統(tǒng)以利多卡因為首選：——醫(yī)生十分熟悉——應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質疑：——認為在終止心動過速方面療效相對不好——而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫?！返馔K止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好——主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷急診藥物的選擇應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加急診藥物的選擇靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們在臨床實踐中已經突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。急診藥物的選擇關于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥，——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等?！cβ

-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應用，取得一定療效急診藥物的選擇口服與靜脈胺碘酮的關系胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻建議在靜脈胺碘酮用至4～5天時開始口服，采用較大的口服負荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產生一個空隙，造成室速復發(fā)。目前沒有公認的靜脈與口服交接的方法，沒有有關的臨床試驗資料我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應用看到療效苗頭時立即口服，可以采取常規(guī)口服負荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產生明顯的副作用。急診藥物的選擇靜脈應用胺碘酮的注意事項不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應，出現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多急診藥物的選擇靜脈應用胺碘酮的注意事項要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)急診藥物的選擇心律失常復發(fā)后的再負荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小根據(jù)我們的經驗，大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量有器質性心臟病的室性早博基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。

β-受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物有器質性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一有器質性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進行誘發(fā)試驗可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療有器質性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質性心臟病糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因應用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作埋藏式心臟復律除顫器ICD埋藏式心臟復律除顫器具備抗心動過緩起搏、高能電除顫、低能電轉律、抗心動過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能，目前主要應用于快速性室性心動過速伴血流動力學障礙而又無合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質性心臟病患者。ICD在一級預防中的應用冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數(shù)小于等于30%

(IIa，證據(jù)級別

B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查

(IIb.證據(jù)級別

C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸鏠T延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B)冠心病、既往MI

、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)ICD在一級預防中的應用存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高

(Brugada

syndrome)

(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質性心臟病

的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級別C)TrialsTherapyStudy

SizeAll-cause

mortalityPopulation(F-U

duration)CASCADEWeveret

alAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodarone

vsguided

conventionalAADImplantabledefibrillatorasfirst

choiceImplantable

defibrillatorvsclass

III(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6

years)n=60(24

months)n=1016(18.2

months)n=346(2

years)n=659(3

years)IncludingresuscitatedVF

andsyncopaldefibrillatorshocks

47%vs60%

P=0.007andterminalpumpfailure14%

vs35%

p=0.0215.8%vs

24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterrupted

duetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)

p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072Cardiac

arrestsurvivorsIncludingsuddencirculatoryarrestCardiac

arrestsurvivorsPtsresuscitated

fromcardiacarrest

orpoorlytolerated

VTCardiac

arrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorly

toleratedVT抗心律失常治療對猝死二級預防的研究結

論:

目前支持用ICDs進行二級預防，ICDs已成為心臟猝死病人復蘇后首選的預防措施ICD在二級預防中的應用非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停

(I.證據(jù)級別A)與器質性心臟病有關的自發(fā)持續(xù)性室速

(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮

(I.證據(jù)級別B)無器質性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療

(I.證據(jù)級別C)抗心律失常藥物在維持治療中的地位Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應癥不應使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性。其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關，隨劑量增加扭轉性室速的發(fā)生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，

當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗口服維持的劑量大劑量維持（＞0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達到預防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適應在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大要根據(jù)病人的情況，因人而異在臨床實踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。我們有相當數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗關于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產生扭轉性室速的可能口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗關于甲狀腺功能的改變胺碘酮分子結構內含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥惡性心律失常無法停藥者，可在服用調節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎上，繼續(xù)使用胺碘酮?？诜返馔趷盒允倚孕穆墒СＶ械膽媒涷炾P于停藥和換藥胺碘酮的消除半衰期特別長停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產生心律失常已經治愈，不必用藥的錯覺。停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用。注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾）.急診急救思維123選用最快捷最有效的診療手段先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療電復律與電除顫非同步型除顫在除顫時與患者自身的R

波不同步,可用于心室顫動或撲動

。同步型除顫：當電復律為避開T波頂峰附近的心室易損期，復律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復律。主要用于除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動過速?！?/p>

基本原理呈節(jié)律性流過心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，如打亂這一形式和統(tǒng)一性，就會發(fā)生室上性或室性心律失常。其機理可能是自律性升高、折返環(huán)路或后除極。通過直接或經胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或室性心律失常。要維持室顫必須有相當數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，便減少了可興奮心肌的數(shù)目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結有機會作為主導節(jié)律點重新控制心臟?！?/p>

基本原理在極短暫的時間內給心臟通以強電流，可使所有心臟自律細胞在瞬間同時除極化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結可以恢復主導地位控制心搏，于是心律轉復位為竇性。二

易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30毫秒，在這一點上誘發(fā)室顫所需電量最低。在缺血的心臟，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。

為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。類型1、

按是否與R

波同步來分:非同步型和同步型除顫兩種2

、按電極放置的位置來分:體內除顫器和體外除顫器3、

根據(jù)除顫儀所釋放的電脈沖通過心臟的方向（單向、雙向）：單相波除顫和雙相波除顫三

電復律或除顫的能量所有電復律/除顫器的電能輸出都用能量單位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持續(xù)時間（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X

時間（秒）。四 電復律或除顫的能量選擇（一）間接經胸壁除顫1、兒童（體重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：2005年開始就用360J。Or150-200.(二)直接開胸除顫成人的初始能量調整在5J，可增加到20J。（三）、電復律（逐步調整）釋放10~100J（見十一、七）五

適應癥同步電復律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經刺激或抗心律失常治療不起反應者；3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應或伴有血液動力學紊亂者。電除顫適用于1、快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波

增寬不能與T

波區(qū)別者；2、心室撲動；3、心室顫動。除顫是對VF最有效的治療方法大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于10%。除顫是對VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對心臟的機械活動有效，及時有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉為正常心律。藥物除顫效果不確切。成功除顫的機會轉瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機會迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內除顫，存活率可達90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。VF在數(shù)分鐘內就可能轉為心搏停止，心電呈一直線，則復蘇成功希望很小。對單純心臟停跳的病人（開大監(jiān)護器的增益，調整監(jiān)護導聯(lián)，各導聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）不進行電轉復。六

同步電復律的禁忌癥（一）、絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導致病人死亡。（二）、相對禁忌癥電復律的相對禁忌癥包括：（1）電復律成功機會少或復發(fā)機會多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險者；或（3）具有誘發(fā)或導致心動過緩或心臟停搏危險者。1 成功機會少或復發(fā)機會高的情況1-1

病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關閉不全者；1-2

超聲心動圖測量左房擴大（50mm）；1-3

房顫伴左室擴大和充血性心力衰竭；1-4

由于心臟手術或術后誘發(fā)的房顫；1-5

活動性心包疾??；1-6

失代償性肺疾病；1-7

甲狀腺功能亢進；1-8

對復律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9

以前曾有兩次復律失敗者。2 存在誘發(fā)潛在的更危險的快速性心律失常的情況2-1

明顯代謝紊亂或電解質紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復律后心律失常的危險性增加；2-2

洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質紊亂時：在這種情況下，電復律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調整能量的辦法小心同步電復律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗既誘使心律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止心律失常。3 存在誘發(fā)或引起心動過緩或心臟停搏的情況3-1

病態(tài)竇房結綜合征或合并房室結疾病，房室傳導異常，表現(xiàn)為對房撲或房顫的自發(fā)性低心室反應（〈60次/分）；3-2

房顫或房撲合并完全性房室傳導阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時安裝起搏器，不宜作電復律，因為電復律會引起更嚴重的心律過緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。七 電復律和電除顫的危險性電復律是一種標準的受控制的治療操作，危險性少，較明確的危險包括復律后過速性心律失常（室速或室顫）、復律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術前用藥和麻醉有關的并發(fā)癥。八

病人準備8-1

向病人解釋復律過程，取得簽字同意。8-2

測量病人最近的電解質水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。如果沒有地戈辛過