村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

設(shè)置單位（人）××市第三人民醫(yī)院（蓋章）組建負(fù)責(zé)人××××（蓋章）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期2012年06月20日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)××街道××村衛(wèi)生室開(kāi)業(yè)日期2011年8月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（2）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（7）主管單位名稱(chēng)泰興市第三人民醫(yī)院服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址××街道××村電話傳真郵政編碼225400法定代表人××××主要負(fù)責(zé)人姓名××××出生年月196306性別eq\o\ac(□,√)男□女職務(wù)室長(zhǎng)最高學(xué)歷中專(zhuān)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)占地面積250M2建筑面積160.0M2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積160.0M2資金總計(jì)30萬(wàn)元固定資金29萬(wàn)元流動(dòng)資金1萬(wàn)元服務(wù)方式√門(mén)診□急診□住院□家庭病床√巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊拧贝a診療科目備注代碼診療科目備注√01.基本公共衛(wèi)生服務(wù)√02.常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的一般治療人員情況鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)××鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名××××獲何證書(shū)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名××××獲何證書(shū)江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名××××獲何證書(shū)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名獲何證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名獲何證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名獲何證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名獲何證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名獲何證書(shū)鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名獲何證書(shū)

儀器設(shè)備情況普通設(shè)備電腦打印機(jī)電視機(jī)診斷床觀察床治療（處置）臺(tái)診桌椅聽(tīng)診器體溫計(jì)（口表、肛表）血壓計(jì)治療盤(pán)醫(yī)用儲(chǔ)槽有蓋方盤(pán)輸液架耳鼻鏡身高體重器出診箱污物桶紫外線燈（移動(dòng)）手電筒應(yīng)急照明燈攜式高壓消毒鍋健康教育宣傳欄111111331022125112211111注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次3500150250收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款9.7業(yè)務(wù)收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他9.340.260.1支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼4.24.20.20.50.6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）24.87計(jì)算機(jī)應(yīng)用eq\o\ac(□,√)門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理eq\o\ac(□,√)藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理eq\o\ac(□,√)財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申請(qǐng)核定表(3)可行性研究報(bào)告(4)選址報(bào)告(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明(6)建筑設(shè)計(jì)平面圖(7)法人及村衛(wèi)生室人員資質(zhì)(8)資信證明(9)請(qǐng)示報(bào)告(10)其他規(guī)定提交的材料上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)

年月日（公章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查

人員

意見(jiàn)符合村衛(wèi)生室設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)簽字：年月日主管領(lǐng)

導(dǎo)意見(jiàn)同意執(zhí)業(yè)登記簽字：年月日局長(zhǎng)

核批同意執(zhí)業(yè)登記簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：村衛(wèi)生室名稱(chēng)：濟(jì)川街道張陳村衛(wèi)生室地址：××街道××村郵編：eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,0)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）××××所有制形式：集體注冊(cè)資金（資本）：30萬(wàn)元職工人數(shù)：3服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門(mén)診、巡診占地面積：250M2建筑面積：160.0M2診療科目基本公共衛(wèi)生服務(wù)，常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的一般診療床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類(lèi)：

核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽